Impacto da Implementação de um Programa de Recuperação Aprimorada Colorretal nos Resultados Clínicos e nos Custos Institucionais

Introdução O Enhanced Recovery Program (ERP) é uma abordagem de cuidados perioperatórios baseada em evidências científicas, baseada no trabalho de equipe multidisciplinar e metodologia multimodal, com o objetivo de reduzir a resposta metabólica ao estresse cirúrgico e disfunção orgânica induzida pela cirurgia, acelerando assim a recuperação pós-operatória. Consequentemente, o tempo de permanência hospitalar (LOS) após a cirurgia seria significativamente reduzido, sem aumento nas taxas de morbidade e mortalidade 2-4, resultando em um potencial benefício econômico.

Embora o conceito de melhorar a recuperação após a cirurgia implementando caminhos específicos seja agora amplamente reconhecido, a difusão de ERPs ainda é limitada ao noroeste da Europa, EUA e Canadá, e um pouco menos comum no sul da Europa, onde prevalece na Espanha, Portugal e Itália .

A implementação de um ERP depende do estabelecimento de uma equipe multidisciplinar motivada, incluindo cirurgiões, anestesiologistas e enfermeiras que concordam com os pontos finais do gerenciamento e atuam em estreita coordenação durante as fases perioperatórias (ambulatório, unidade pré-operatória, centro cirúrgico, recuperação pós-operatória sala, enfermaria cirúrgica). Foi demonstrado que o cumprimento dos elementos do protocolo ERP se correlaciona com os resultados clínicos.

O objetivo deste estudo é triplo: 1) investigar o impacto da implementação do ERP colorretal em um hospital universitário italiano, na recuperação pós-operatória, avaliando a eficácia (recuperação funcional, LOS), a segurança (complicações pós-operatórias, 30 dias reinternação e mortalidade), a adesão ao protocolo, a carga de trabalho de enfermagem e o custo-efetividade; 2) avaliar os fatores preditivos de internação prolongada após ressecção colorretal; e 3) medir a satisfação dos pacientes no grupo ERP.

Métodos Uma série prospectiva de pacientes (N = 100) submetidos à ressecção colorretal eletiva e completando um ERP padronizado em 2013-2015 (grupo ERP) no Hospital Universitário S. Anna em Ferrara (Itália) será comparada a uma série retrospectiva de pacientes ( N=100) operados no mesmo hospital universitário em 2009-2011 (grupo Pré-ERP), e antes da introdução da metodologia ERP. O Ministério da Saúde italiano financiará este estudo, que começará em janeiro de 2013. Em 2012 formou-se a equipe multidisciplinar do ERP, preparou-se o protocolo do ERP e agendaram-se reuniões informativas. Todos os pacientes consecutivos entre 18 e 79 anos de idade e agendados para ressecção colorretal eletiva serão incluídos no estudo. Os critérios de exclusão para ambos os grupos são: idade >80 anos, classificação IV da American Society of Anesthesia (ASA), estágio IV de metástase de nódulo tumoral (TNM), doença inflamatória intestinal.

Os critérios adotados para a alta dos pacientes do grupo ERP são os mesmos aplicados aos pacientes do grupo Pré-ERP, especificamente: 1) dieta oral sem restrições, 2) recuperação total da função intestinal (i.e. passagem de flatos e fezes), 3) controle dinâmico da dor (Escala Numérica ≤3) por analgesia oral, 4) deambulação independente e 5) ausência de sinais de infecção.

A fim de avaliar o impacto na recuperação pós-operatória da implementação do ERP colorretal, o tempo de internação hospitalar, um proxy de recuperação funcional, é adotado como desfecho primário. Os desfechos secundários são complicações pós-operatórias, readmissão em 30 dias e mortalidade, adesão ao protocolo, carga de trabalho de enfermagem, custo-efetividade e fatores preditivos de internação prolongada.

Todos os dados para o estudo serão coletados prospectivamente para o grupo ERP e retrospectivamente para o grupo Pré-ERP.

Grupo ERP Todos os pacientes serão amplamente informados sobre o ERP, incluindo os critérios de alta e internação hospitalar planejada de 4 dias, por meio de aconselhamento pré-operatório completo e um livreto ilustrado desenvolvido e validado especificamente pela equipe multidisciplinar será explicado e entregue aos pacientes. Embora a laparoscopia seja preferida, a abordagem cirúrgica será discutida com o paciente. Uma laparoscopia convertida é definida como extensão não planejada da incisão cirúrgica.

Todos os pacientes do grupo ERP serão encorajados durante a internação a seguir o protocolo perioperatório, e serão informados sobre os objetivos a serem alcançados em cada dia de internação, incluindo a alta para casa.

Todos os elementos ERP incluídos no protocolo colorretal serão registrados prospectivamente e verificados se alcançados com sucesso (ou seja, cumprimento do protocolo) por um programa de cuidados detalhado (mapa de cuidados diários) para cada dia de pós-operatório (DPO).

Grupo pré-ERP Todos os pacientes foram tratados seguindo os princípios tradicionais de cuidados perioperatórios baseados em: 1-2) jejum pré-operatório desde a meia-noite com bebidas sem carboidratos; 3) anestesia baseada em opioides com ou sem peridural torácica; 4) controle da dor pós-operatória com opioides endovenosos e/ou peridural torácica e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); 5-6) remoção da sonda nasogástrica (SNG) e alimentação oral na restauração da atividade intestinal; 7) retirada do dreno abdominal na evacuação; 8) mobilização à vontade do paciente; e 9) retirada do cateter vesical na mobilização total.

Não foram planejadas orientações pré-operatórias focadas no treinamento do paciente, atribuição de metas diárias ou dia de alta pré-definido.

Os prontuários serão revisados ​​para avaliar a adesão a qualquer um dos elementos contidos no protocolo ERP e determinar o quanto a prática clínica foi modificada por sua implementação.

O cumprimento dos critérios de alta pré-definidos será verificado em ambos os grupos de estudo, e a consulta ambulatorial foi marcada em 15 e 30 dias após a operação.

A carga de trabalho de enfermagem será avaliada por meio do Projeto Recherche Nursing (PRN), um sistema de pontuação padronizado e validado baseado em oito grupos de atividades (respiração, alimentação e hidratação, eliminação, higiene, mobilização, comunicação, tratamentos, procedimentos diagnósticos) que foi desenvolvido no Canadá para medir o nível de cuidados de enfermagem exigidos pelos pacientes. O valor do PRN será comparado entre os grupos nos primeiros dias de internação com base na média de tempo de internação dos pacientes do ERP, quanto maior o valor do ponto, maior a quantidade de cuidados diretos necessários.

Para determinar a relação custo-benefício do ERP versus o atendimento tradicional, coletaremos os custos de: 1) implementação do ERP; 2) fase pré-operatória (i.e. aconselhamento pré-operatório, cartilha); 3) custo direto de hospitalizações (i.e. centro cirúrgico, medicamentos, exames, visitas, LOS); 4) re-hospitalizações.

Para avaliar a satisfação dos pacientes, o Questionário de Consulta de Satisfação do Paciente (PSCQ-7) e o Questionário Central de Satisfação do Paciente (COPS) serão administrados a todos os pacientes do grupo ERP na alta hospitalar.

O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinki, com aprovação do conselho de ética médica do S. Anna University Hospital. Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes inscritos.

Análise estatística Os dados serão expressos como mediana (intervalo interquartil 25-75) e média±desvio padrão de acordo com a distribuição avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Dados categóricos serão apresentados como número. Os dados serão analisados ​​usando os testes qui-quadrado, t-student e Mann-Whitney, conforme apropriado. O método de Kaplan-Meier tem sido utilizado para análise da duração da operação cirúrgica e tempo de permanência hospitalar. O teste de Log-Rank foi empregado para comparar a duração da operação cirúrgica, o tempo de recuperação funcional e a permanência hospitalar entre os grupos. Avaliaremos a associação de diferentes características basais, variáveis ​​intraoperatórias e tipo de protocolo perioperatório com permanência hospitalar prolongada na análise de regressão univariada de Cox adotando o tempo até a alta hospitalar dos pacientes como desfecho de interesse. Para as análises de tempo até o evento, os pacientes serão censurados no momento da alta hospitalar. Em seguida, calcularemos análises multivariadas de regressão de Cox ajustadas para potenciais fatores de confusão para avaliar preditores independentes de internação hospitalar prolongada. É importante observar que as razões de risco (HRs) <1 corresponderão a uma associação do fator com internação hospitalar prolongada, enquanto HRs >1 correspondem a alta precoce. A significância será considerada para valores de p < 0,05. A análise estatística será realizada com o IBM Statistics for Windows (IBM Corp.).