"복합부위통증증후군 환자의 사지통증 감소를 위한 보툴리눔톡신 주사의 효능"

프로젝트 설명 연구책임자: Hajime Tokuno, MD

과제명: "복합부위통증증후군 환자의 사지 통증 감소에 대한 보툴리눔 독소 주사의 효능"

목적: 복합 부위 통증 증후군은 효과적인 치료 옵션이 거의 없는 재향군인을 포함하여 100만에서 500만 명의 미국인에게 영향을 미치는 상태입니다. 연구원들은 보툴리눔 독소를 사용하여 CRPS(복합 부위 통증 증후군) 환자의 전반적인 통증 수준을 줄일 수 있다는 가설을 세웠습니다. VAS 점수의 감소가 주요 결과 측정이 될 것입니다. 또한 그들은 삶의 질이 향상되고 장애가 감소할 것이라는 가설을 세웁니다. 따라서 삶의 질과 장애 모두 이 두 가지 매개변수가 주요 2차 결과 측정으로 사용될 것입니다. 추가적인 2차 결과 측정에는 열화상, 고니오메트리, 알고리즘, 전기 임피던스 근조영술 및 조사자가 설계한 수정된 VAS 척도가 포함됩니다.

배경:

CRPS는 신경병성 통증(또는 이질통), 허혈성 통증, 교감신경 매개 통증 및 근막 통증을 포함하여 여러 가지 다른 징후와 증상으로 구성된 제대로 정의되지 않은 의학적 실체입니다. 신경병성 통증을 치료하기 위한 항경련제와 같은 많은 치료 옵션이 있습니다. 교감신경절 중추통증은 교감신경절차단으로 치료되어 왔다.

동일한 증상과 치료법을 가진 CRPS-I 및 CRPS-II라는 두 가지 유사한 형태가 있습니다. CRPS-I는 이전에 RSD 또는 반사 교감 영양 장애 증후군으로 알려졌으며 확인된 신경 손상이 없는 개인을 포함합니다. CRPS-II는 이전에 작열통으로 알려져 왔으며 확인된 신경 손상 후에 증상이 나타난 개인을 포함합니다.

CRPS는 모든 연령에서 나타날 수 있습니다. 노인에서는 드물고 여성에게 더 흔합니다. 때때로 CRPS는 알려진 손상 없이 발생할 수 있습니다. CRPS를 확인하기 위한 특정 단일 진단 테스트는 없으며 진단은 영향을 받는 개인의 병력 및 정의와 일치하는 징후/증상을 기반으로 이루어집니다. 배제 진단이다. (보처스 2014).

CRPS의 구성 요소는 대체로 무시되어 왔으며 근막 통증 구성 요소였습니다. CT West Haven에 있는 VA CRPS 클리닉의 환자들은 근막 통증 요소가 있는 것으로 밝혀졌으며 보톡스 주사에 긍정적으로 반응했습니다. 한 가지 일화적인 사례에서 환자는 보툴리눔 독소 주사가 제한적이긴 하지만 그녀의 전반적인 통증에 도움이 된 유일한 약물이라고 주장했습니다. 보툴리눔 독소는 신경근 접합부에서 근육 수축을 시작하는 유일한 신경 전달 물질인 아세틸콜린의 방출을 차단하여 단단히 수축된 근육을 이완시키는 것으로 알려진 화합물입니다(Kalandakanond & Coffield 2001). 그들은 근육 이완, 두통 예방 및 방광 조절을 포함하여 FDA 승인을 받은 다양한 의학적 적용을 가진 잘 정립된 신경독 계열입니다(Chen 2012). CPRS 관련 통증 치료를 위한 보툴리눔 독소 A 주사를 평가하는 연구는 소수에 불과합니다. 결과는 혼합되어 있습니다. 근육 내 보툴리눔 독소를 사용한 두 가지 연구가 있는데, 하나는 2명의 환자로 구성된 Safarpour et al 2010의 연구이고 다른 하나는 11명의 환자로 구성된 Argoff 2002의 연구입니다. 환자들은 연구자의 결과와 유사하게 보톡스 근육주사로 전반적인 통증 개선을 보였다.

이 연구에서 연구자들은 네 가지 새로운 장치를 사용하고 있습니다. 상지 또는 하지 사지 관절의 운동 범위를 평가하기 위한 각도계측법, 영향을 받는 신체 부위의 열 생산을 평가하기 위한 적외선 열화상 촬영, 압력-통증 역치를 정량화하기 위한 알고리즘, 정량적 방식으로 위축을 평가하기 위한 전기 임피던스 근조영술.

고니오미터는 개별 사지 관절의 수동 운동 범위를 빠르고 안전하게 평가할 수 있는 물리치료사가 사용하는 간단한 기계 도구입니다. 측정 단위는 주어진 관절에 대해 휴식 위치에서 완전히 구부러지거나 확장된 위치로의 변화 각도로 기록됩니다. 상지 CPRS의 경우 조사관은 영향을 받는 사지와 정상 사지 모두에 대해 팔 굴곡, 팔 확장, 손목 확장, 손목 굴곡을 평가합니다. 법선은 내부 제어 역할을 합니다. 하지 CRPS의 경우 다리 굴곡, 다리 확장, 배측 굴곡, 발바닥 굴곡을 평가합니다. 영향을 받지 않은 사지와 비교하여 변화 정도를 사용하여 관절의 회전 운동 범위를 측정합니다.

조사자들은 Baseline Absolute Axis 360 Degree Goniometer로 알려진 디지털 측각계를 사용할 것입니다. 이 연구에서는 한 명의 물리 치료사가 검사자 간 변동성을 피하기 위해 모든 측정을 수행합니다. 그녀는 각 관절에서 3개의 개별 측정값의 평균을 얻을 것입니다.

디지털 적외선 서모그래피는 영향을 받는 신체 부위의 사전 정의된 관심 영역(ROI)에서 발생하는 열 발산을 비침습적으로 기록할 수 있습니다. CRPS 연구에 따르면 사지 온도는 종종 급격하게 상승하고 만성적으로 감소합니다. CRPS 진단에서 열화상 검사의 유용성에 대해 혼합된 결과가 있으며 이 연구의 연구자들은 이 문제에 대한 추가 통찰력을 제공하기를 희망합니다. 통증 환자의 적외선 영상 결과가 혼합되어 있기 때문에(Ra et al 2013), 그들은 이 매개변수를 2차 결과 측정으로 사용합니다. 그들이 활용할 특정 장치는 FLIR A65 시리즈 의료 등급 IR 서모그래피 장치입니다. 그들은 선택한 관심 영역(ROI)을 활용하고 반대쪽 팔다리의 영향을 받는 영역과 영향을 받지 않는 영역을 비교하는 정량적 열화상을 활용합니다. 그들은 Research IR Max 소프트웨어를 활용하여 통계 분석을 수행할 것입니다. 정의된 ROI는 다음과 같습니다.

요측수근굴근 및 표재수근굴근, 요측수근신근 및 척측수근신근, 이두박근, 삼두근, 전방 구획 다리 근육, 비복근 대퇴사두근 햄스트링 및 고관절 내전근.

그들은 CRPS 클리닉에서 자체 관찰을 기반으로 이러한 ROI를 개발했습니다. 그들은 사지 저체온증이 대부분 이질통을 경험하는 손이나 발의 측면에 있는 큰 근위 근육에 국한된다는 것을 관찰했습니다. 이질통이 감지된 영향을 받은 원위 사지 분절과의 상관관계는 적었습니다. CRPS 진단에서 IRT의 신뢰성을 조사한 그룹에서도 유사한 관찰이 이루어졌습니다(Choi et al 2013).

algometer는 영향을 받는 부위의 통증 역치를 측정하는 장치입니다. 조사관은 Force One 디지털 포스 게이지라고 하는 Wagner Instruments에서 설계한 디지털 알고리즘을 사용할 것입니다. 미리 지정된 여러 부위에서 통증 반응을 유발하는 데 필요한 최소한의 압력을 기록할 것입니다. 팀의 물리 치료사는 측정값을 얻고 세 가지 판독값의 평균을 기록합니다. 장치의 작동자는 영향을 받는 사지의 사전 정의된 부위에 꾸준한 힘을 가하고 통증 역치의 디지털 판독값을 초당 킬로파스칼 단위(kPa = Newtons/m2)로 기록합니다. 그들은 위의 ROI에 배치된 동일한 근육 그룹을 활용합니다. 모든 경우에 근육의 중앙 배를 목표로 하고 환자가 해당 부위에서 통증을 느낄 때까지 중앙 배에 압력을 가합니다. 압력 판독값은 나중에 다른 기본 및 보조 측정과의 비교 및 ​​상관 관계를 위해 기록됩니다. 대부분의 통증유발점이 이곳에 있기 때문에 그들은 중앙 배에 집중하고 있습니다(Margoles 1999).

그들은 또한 이 연구에서 전기 임피던스 근조영술(EIM)을 활용할 것입니다. EIM은 근세포 위축 및 손실, 근육 부종 및 지방 침윤을 포함하여 근육 조직의 질병 유발 변화를 평가합니다. 비침습적이고 안전한 신기술입니다. EIM은 고주파, 저강도 전류를 사용하여 사용하지 않는 위축 및 기타 근육 병리를 정량화합니다. 낮은 전류 강도는 근육 및 신경 탈분극 역치를 방지하므로 환자는 연구 중에 불쾌한 감각을 경험하지 않습니다. 이것은 만성적으로 엄청난 고통을 겪고 있는 CRPS 환자에게 특히 중요합니다. Rutkove 등은 EIM 장치로 정상 근육 부피의 회복뿐만 아니라 사지 고정 후 다리 위축을 측정할 수 있음을 입증했습니다. Rutkove는 저항과 커패시턴스 θ = arctan(X/R)(여기서 X = 1/커패시턴스 및 R = 저항)의 측정치인 θ라는 매개변수를 사용했습니다.

연구자들은 동일한 기술을 사용하여 CRPS 환자의 근육 위축을 정량화하고자 합니다. 임상 경험에 따르면 아픈 팔다리는 종종 위축되고 차갑습니다. 연구자들은 열 생산과 근육 위축 사이의 관계를 이해하고 EIM이 이 현상을 보다 정확하게 표현할 수 있는지에 관심이 있습니다. (Tarulli 외 2009).

중요성:

잠재적 이점은 VAS 점수 감소로 입증된 바와 같이 고통스러운 사지의 전반적인 통증 감소입니다. 또한 삶의 질이 향상되고 장애가 감소할 수 있습니다. 이 프로젝트는 CRPS에 대한 새로운 치료 방식의 활용에 기여할 수 있으며 현재 어떤 방식보다 사지 통증을 줄일 수 있습니다.

연구 계획:

행동 양식:

이것은 각 연구 참가자에 대해 약 7개월 동안 수행되는 이중 맹검, 무작위 교차 연구입니다. 이것은 VA 코네티컷의 신경학 CRPS 클리닉과 반경 150마일 내의 지역 VA 병원에서 모집된 20명의 피험자를 포함하는 파일럿 연구입니다. 피험자는 영향을 받은 사지에만 1% 리도카인인 치료 A 또는 보툴리눔 독소 A + 1% 리도카인의 혼합물인 치료 B를 근육 주사로 받게 됩니다. 이것은 환자가 4번의 연구 방문 중 첫 번째 방문 동안 처음에 치료 A 또는 B를 받고 세 번째 연구 방문 동안 첫 번째 방문 동안 제공되지 않은 치료를 받는 교차 연구입니다. VA 신경과 연구원인 Sameer Ali 박사는 치료를 시행할 때 눈이 멀게 됩니다. 이 시험의 수석 연구원인 VA 신경과 전문의 Hajime Tokuno 박사가 치료를 준비할 것입니다. 임상약국은 치료를 무작위화할 것입니다. Tokuno 박사는 합병증의 경우 어떤 치료를 받았는지 알아야 하므로 눈이 멀지 않을 것입니다.

하지 또는 상지에 있는 환자당 치료 A 또는 B의 총 용량은 신경 주사 클리닉에서 경련 환자에게 주어진 일반적인 용량을 기준으로 합니다. 팔의 환자당 총 선량은 다음과 같습니다: 이두박근 30단위, 삼두근 40단위, 요측수근굴근 20단위, 요측수근신근 20단위. 다리의 환자당 총 용량은 다음과 같습니다: 외측광근 50단위, 대퇴직근 30단위, 내측 비복근 40단위, 전경골근 40단위. 투약 패턴은 주로 검사에 따라 달라집니다. 실제 부위 또는 휴식 시 또는 스트레칭 시 통증이 있는 부위에 근접하게 주사하기 때문입니다. 부작용 위험을 최소화하기 위해 한 번에 최대 200 단위의 보툴리눔 독소 A를 투여합니다.

치료 B를 위해 각 피험자에 대한 ONABOTULINUMTOXINA 200 UNITS/VIAL의 바이알 1개를 각각 100유닛의 별도 주사기 2개에 뽑아 1% 리도카인으로 재구성합니다. 치료 A의 경우 1% 리도카인이 채워진 두 개의 주사기가 있습니다. Tokuno 박사가 치료를 준비하고 임상 약국에서 무작위 배정 및 보관을 제공합니다. 재구성은 클리닉에서 수행됩니다. 환자는 CRPS 진료 시간 동안 VA 코네티컷에서 주사를 맞을 것입니다.

교차 전에 첫 번째 주사(리도카인 또는 보툴리눔 독소 + 리도카인)를 받는 환자의 경우 4개월의 휴약 기간이 있습니다. 총 4번의 VA 방문이 있을 것입니다. 첫 번째 방문 - 치료 A 또는 B 주사, 주사 후 1개월 추적. 3개월이 더 경과한 후(주사 후 4개월 = 휴약 기간) 치료 팔이 전환되고 pt가 다시 주사를 위해 들어오고 주사 후 1개월 후속 조치를 취합니다.

4번의 모든 연구 방문은 VAS 점수, 우리가 설계한 수정된 VAS 점수, 통증 장애 지수 및 삶의 질 점수를 얻는 것으로 시작됩니다. 우리는 수정된 VAS 척도를 활용하여 환자에게 하루 평균 통증 수준, 그날의 최저 및 최고 통증 점수, 통증의 다양한 특성, 특히 근막 및 과민성 통증의 정확한 기여도를 묻습니다.

그런 다음 서모그래피, 고니오메트리, 알고리즘, EIM을 활용하여 데이터를 수집하여 진행합니다. 열화상 데이터를 통해 우리는 영향을 받지 않은 사지와 비교하여 영향을 받은 사지의 열 생산을 살펴보고 재평가 시 치료 A 또는 B 후 변화가 있는지 확인할 수 있습니다. 알고리즘을 통해 불편함을 인식하는 데 필요한 압력과 치료 후 변화 여부를 결정할 수 있습니다. Goniometry는 영향을 받은 사지의 감소된 범위를 예상할 때 차이가 있는지 확인하기 위해 영향을 받은 근육과 영향을 받지 않은 근육의 운동 범위를 결정할 수 있게 해줍니다. 그런 다음 치료 후 운동 범위가 개선되는지 확인할 수 있습니다. 또한 EIM을 활용하여 치료가 영향을 받는 사지의 임피던스 변화를 변경할 수 있는지 평가할 것입니다.

1차 결과 측정은 VAS 척도에 의해 반영되는 통증 감소이고 2차 결과 측정은 삶의 질과 장애, 열화상 및 운동 범위입니다. 이 연구는 1회 보툴리눔 독소 A 주사의 효과를 테스트할 것입니다.

통계 분석-. 우리는 각각 측정법, 체온 측정법 및 신경학적 검사를 사용하여 기능적 상태를 재평가하기 위해 두 번의 주사 각각 한 달 후에 환자를 방문하게 할 것입니다. 1차 결과 측정은 VAS 척도에 의해 반영되는 통증 감소이고 2차 결과 측정은 삶의 질과 장애, 열화상 및 운동 범위입니다. 이 연구는 1회 보툴리눔 독소 A 주사의 효과를 테스트할 것입니다. Pierson product-moment 상관관계는 시간이 지남에 따라 VAS 점수를 통해 통증을 평가하는 데 사용됩니다. Spearman 순위 상관관계는 VAS 척도와 다음과 같은 2차 결과 측정(동작 범위, 체온 측정, 삶의 질, 장애)을 평가하는 데 사용됩니다.