결장직장 수술에서 제한적 또는 도플러 유도 수액 치료

배경 저혈량증은 원인이 실혈이든 다른 체액의 손실이든 관계없이 수술 후 합병증, 순환 허탈 및 사망을 유발할 수 있습니다. 따라서 의사는 수술을 받는 환자에게 수액을 정맥 주사하며 종종 측정된 손실보다 더 많은 양을 투여합니다. 그러나 최근 연구에 따르면 체액 과부하도 수술 후 합병증 발생에 영향을 미치는 것으로 나타났습니다(1-3). 따라서 수술 환자에게 최적의 수액 치료법을 찾는 것이 중요합니다.

덴마크에서는 매년 약 3,500명의 환자가 대장암으로 수술을 받고 있으며, 양성 질환에 대해서도 수술을 시행하고 있습니다. 그러나 대장직장 수술 후 합병증 발생률은 여전히 ​​높다(약 30%).

어떤 수액 치료가 최적인지에 대한 의견 차이는 세 가지 "수액 요법 학교" 사이에 존재합니다.

1. 외부 체액 손실(혈액 손실, 소변 및 증발)을 대체하는 것 외에도 "제3의 공간 손실"을 대체하는 수액과 저혈압에 대응하는 수액을 포함하는 "표준 수액 요법"(4-5). 표준 요법은 제대로 정의되지 않았으며 병원마다 다릅니다. 체중이 3-6kg(6-7) 증가합니다.
2. 환자의 박출량(SV)을 거의 최대 수준으로 유지하기 위해 콜로이드(일반적으로 히드록시에틸 전분(HES))의 볼루스 주입으로 용량을 제공하는 "목표 지향적 수액 요법"(1). 심장은 최대 성능에 가까워집니다. 이론적으로 저혈량증이 예방되고 조직으로의 산소 공급이 증가합니다. 사용 가능한 연구에서 HES는 "표준 요법" 및 "목표 지향적 수액 요법" 위에 제공되므로 사용 가능한 연구에서 측정되지 않은 체중 증가를 초래합니다.

3. "제한적 수액 요법"은 측정 가능한 수액 손실만 대체하고 환자의 정상(수술 전) 체중을 유지하기 위해 노력합니다. 가설은 과도한 체액이 조직 및 기능의 치유에 해로울 수 있는 간질 부종을 유발한다는 것입니다. (2,3,8).

   "표준 수액 요법"은 가능한 제3의 공간 손실에 수액을 제공하고 경막 외 진통으로 인한 혈관 확장을 부피로 치료하는 데 이점이 있는 경우 의미가 있습니다. 그러나 문헌에 대한 최근의 비판적 검토는 제3의 공간 손실의 존재에 대해 심각한 의구심을 제기하고 있으며(9) 경막외 진통으로 인한 혈관 확장의 용적 치료의 유익한 효과가 나타나지 않았습니다.

   "목표 지향적 수액 요법"은 수술 중 거의 최대 박출량(SV)이 조직 산소 공급을 개선하여 저혈량증의 유해한 영향을 예방한다는 가설을 테스트합니다. 불행하게도, 식도 도플러 모니터링과 함께 "목표 지향 유체 요법"을 테스트한 모든 연구는 잘 정의되지 않은 "표준 유체 요법"을 대조군으로 사용하기로 선택했으며 개입 그룹에서는 먼저 "표준 유체 요법"을 제공하기로 선택했습니다. 수액 요법"을 선택한 다음 최대 박출량(10-16)에 추가 HES를 제공합니다. 또한 입원 기간(LOS)은 이환율이나 사망률이 아닌 1차 종점이었고 퇴원 후 환자를 추적하지 않았습니다. 이러한 연구 결과는 다릅니다. 대부분의 연구는 개입 그룹에서 더 짧은 LOS를 보여 주었지만 연구 중 3개만 맹검되었습니다(11, 13, 16). 일부 연구에서는 개입 그룹(12, 13, 16)에서 합병증 발생률이 더 낮은 것으로 나타났습니다. 일부 연구에서는 합병증 발생률(10, 14, 15, 17)의 차이가 나타나지 않았으며 일부 연구에서는 개입이 해롭다는 의혹을 제기했습니다. 사망률이 증가했습니다(15, 18).

   "제한적 수액 치료"는 다음과 같은 논리를 기반으로 합니다. 제3의 공간 손실이 없으면 이를 대체하기 위해 식염수를 투여하는 것은 무의미하며, 경막외 혈관 확장이 부피로 교정되지 않으면 혈압을 높이기 위해 수액을 투여하는 것은 무의미합니다.

   가설은 유체 과부하가 조직 치유 및 심혈관 기능에 유해한 간질 부종을 초래할 수 있다는 것입니다.

   주요 수술 후 합병증 발생에 대한 "제한적 수액 치료"의 효과를 테스트한 연구는 소수에 불과하지만 결과는 일관되었습니다. .

   목적 식도 도플러 모니터링에 의해 조절되는 수술 전후 수액 요법이 체액 손실과 체중을 측정하여 조절되는 수술 전후 수액 요법에 비해 수술 후 합병증을 감소시키는지 알아보고자 한다.

   또한 "제한적 수액 요법"을 받는 환자가 수술 중 SV 감소와 함께 저혈량증이 발생하는지 여부를 조사합니다.

   디자인 임상 무작위 이중 맹검 다기관 연구, 각 센터에 대해 계층화, 복강경 수술 및 개복 수술. 이로 인해 경막 외 마취와 전신 마취(개복 수술에 사용됨)와 전신 마취 단독(복강경 수술에 사용됨)이 동시에 계층화됩니다.

   환자는 무작위화를 수행하는 의사에게 알려지지 않은 각 블록의 여러 환자로 블록 무작위화됩니다. 합리적인 시간 내에 시험을 완료하기 위해 여러 센터가 참여하고 있습니다.

   환자들은 양 팔에서 향상된 회복 프로그램을 따르고 있습니다.

   선택적 결장직장 절제술을 받는 150명의 환자가 포함됩니다. 수는 약 30%의 수술 후 합병증 비율을 나타내는 합병증 데이터베이스의 데이터를 사용하여 결정되었습니다. 2α는 5%로 설정되고 β는 15%로 설정되어 가능한 부정적인 결과의 신뢰도를 높입니다.

   각 군에서 n > 67.5명의 환자 수를 계산하여 각 군에 75명(총 150명)을 포함시키기로 결정하였다.

   결과 사망 및 수술 후 합병증의 복합 종점은 1차 종점입니다.

   사건은 임상 치료가 필요하고 주어진 진단 기준을 충족하는 경우 합병증으로 허용됩니다.

   다음과 같은 가설에 근거하여; 하위 그룹 분석이 계획됩니다.

   저혈량증과 고혈량증은 모두 심장 기능(낮은 산소 공급 및 울혈)에 해로울 수 있으며 다음과 같은 심혈관 합병증을 유발할 수 있습니다.

   • 새로 발생한 부정맥, AMI, 폐렴, 폐 울혈, 새로 발생한 흉막삼출, 폐부종 또는 ARDS.

   저혈량증과 고혈량증 모두 조직 치유(낮은 산소 공급 및 간질 부종)에 해로울 수 있으며 조직 치유 및 감염과 관련된 합병증을 유발할 수 있습니다.

   • 상처의 감염, 상처의 파열(표피 및 심부), 문합에서 누출 및 기공의 분리.

   또한 HR, BP, SV, 헤모글로빈 농도, 이뇨 등의 생리적 변화에 대한 데이터를 분석합니다.

   방법:

   시험 프로필은 포함 기간에 선택적 결장직장 절제술을 받는 모든 환자를 설명합니다. 즉. 선택적 결장직장 절제술을 받는 모든 환자는 포함 여부를 연속적으로 선별하고 제외 기준이 충족되지 않으면 참여하도록 요청해야 합니다.

   정보는 수술 전날에 제공됩니다. 정보는 서면 정보(부록 참조)를 기반으로 하며 이해하기 쉬운 언어와 개인에게 적합한 적절한 방식으로 제공됩니다.

   환자는 "제한적 수액 치료"(R 그룹) 또는 "최대 SV에 대한 수액 치료"(SV 그룹)로 무작위 배정됩니다.

   수술 전 수액 치료: 모든 환자는 마취 2시간 전까지 물을 마실 수 있습니다. 보충 정맥 수액이 필요한 경우 손실에 따라 제공됩니다. 예: 글루코스 등장액(5%)이 무감각한 땀을 대체합니다(당뇨병 인슐린의 경우, 필요한 경우 칼륨이 추가됨). 수액 섭취 등록은 수술 당일 자정부터 시작됩니다.

   수술 전후 모니터링: 덴마크 마취학회에서 권장하는 표준 마취 모니터링이 사용됩니다. 요골 동맥의 카테터는 BP를 모니터링하고 채혈에 사용됩니다. 혈압과 심박은 마취유도 전 최소 3회, 마취 중에는 5분마다 측정한다.

   마취 유도 직후 모든 환자는 식도에 도플러를 삽입하여 대동맥의 유속을 측정하여 박출량(SV)을 계산합니다. SV는 수술 시작 전과 수술 내내 15분마다 측정됩니다.

   "제한 그룹"에서 도플러 측정값은 블랙 박스에 기록됩니다(나중에 참조).

   마취: 일상적인 사전 투약이 제공됩니다.

   개복 수술에서는 경막 외 마취와 전신 마취가 함께 사용됩니다.

   경막외 카테터를 Th8-Th10 수준으로 삽입하고 검사한 후 충분한 차단이 될 때까지 Bupivacaine 0.5%를 지속적으로 주입합니다.

   신경근 차단을 위해 Thiopental / Propofol, Fentanyl 및 Rocuronium(Esmerone®)으로 전신 마취를 유도합니다.

   Sevoflurane/Fentanyl 또는 Propofol/Remifentanil(Ultiva®)로 마취를 유지합니다.

   복강경 수술의 경우 전신 마취만 사용됩니다. 복강경 수술에서 개복 수술로 전환하는 경우 수술 후 경막외 카테터를 삽입합니다.

   수술 전 수액 치료: 수술 전 수액 섭취량이 500ml 미만인 경우. 그것은 500ml로 보충됩니다. 두 그룹 모두 식염수로. 또한 식염수는 약과 함께 제공됩니다.

   손실된 혈액은 HES(Voluven ®)로 500ml의 여유량을 추가하여 부피별로 교체됩니다.

   SV 그룹에서는 SV 증가가 <10%가 될 때까지 Voluven® 200ml를 일시 주사합니다.

   맹검: 마취의만이 무작위 그룹과 수술 전후 수액 치료를 알고 있습니다. 그것은 환자와 프로젝트 외과 의사에게 알려지지 않았습니다.

   연구에 참여하는 모든 환자는 NaCl 0.9%, Voluven ® 및 기타 IV 수액을 받게 되며 모든 환자는 식도에서 도플러로 모니터링되므로 외과 의사의 효과적인 실명을 달성할 수 있습니다.

   마취과 의사의 편견을 피하기 위해 SV 측정은 제한 그룹의 블랙 박스에 기록됩니다.

   수술 후 수액 치료: 나머지 수술일 동안 기본 요구 사항을 충족하기 위해 수액을 제공합니다. K-Na-포도당, K-포도당 또는 포도당 5% 1000ml. 환자는 삼키기에 안전한 즉시 마시고 먹도록 권장됩니다.

   영양은 단백질 음료로 가능한 한 빨리(가급적 회복 시) 시작됩니다.

   수술실에서는 수액 차트와 체중 변화를 통해 치료 없이 2kg의 체중 증가를 허용하고 수액 치료를 모니터링합니다.

   체중이 2킬로그램 이상 증가하면 이뇨작용을 높이기 위해 푸로세마이드를 투여한다.

   환자의 체중은 수술 전 아침에 측정한 후, 퇴원 또는 수술 후 7일째까지 매일 아침 측정합니다. 동일한 척도 세트가 과정 전반에 걸쳐 사용됩니다.

   혈액 검사: 수술 당일 아침과 다음 5일 동안 또는 환자가 퇴원할 때까지 매일 아침 정맥혈을 채취합니다.

   수술: 환자는 개방 또는 복강경 기술로 수술됩니다. 항생제 예방법은 부서의 일상을 따릅니다. 직장 수술 전에 관장을 제외하고는 장을 청소하지 않습니다.

   수술 후 진통제: 개복 수술 절차에서 연속적이고 환자가 통제하는 경막외 진통제가 최대 4일 동안 제공됩니다.

   또한 금기 사항이 없는 경우 파라세타몰 1g을 x 3-4, 및/또는 이부프로펜 400mg x 3-4를 투여합니다. 보충 모르핀 p.n. 허용됩니다.

   메스꺼움은 환자의 메스꺼움 원인에 따라 온단세트론, 메토클로프라미드 또는 DHB로 치료합니다. 심실 저류가 의심되는 경우에는 흡인을 위해 심실 튜브를 사용합니다.

   데이터 수집 프로젝트 의사 또는 외과의는 매일 환자를 보고 환자의 상태를 평가하고 수액 치료를 처방하며 합병증의 존재 및 치료를 평가합니다.

   또한, 환자는 수술 후 약 30일 후에 외래 진료소를 방문하고 있다. 퇴원 후 모든 합병증이 기록됩니다.

   분석

   다음 분석이 계획되어 있습니다.

   • "Intention-to-treat analysis"는 1차 종점에 대해 포함된 모든 환자를 분석합니다.
   • "프로토콜별 분석"은 무작위 배정 후 제외되지 않은 환자를 분석합니다(>10 제외에서만 완료됨).
   • 위의 하위 그룹에 대한 분석.
   • 생리학적 데이터 분석