結腸直腸手術における制限的またはドップラー誘導輸液治療

背景 血液量減少は、原因が失血であるか他の体液の喪失であるかに関係なく、術後合併症、循環虚脱および死を引き起こす可能性があります。 したがって、医師は手術を受ける患者に輸液を静脈内投与しており、多くの場合、測定された損失よりも多くの量を投与しています。 しかし、最近の研究では、体液の過剰摂取も手術後の合併症の発症に関与していることが示されています (1-3)。 したがって、手術患者にとって最適な輸液治療を見つけることが重要です。

デンマークでは、毎年約 3500 人の患者が大腸がんの手術を受けており、さらに良性疾患の手術も行われています。 ただし、結腸直腸手術後の合併症率は高いままです (約 30%)。

どの輸液治療が最適かについて、3 つの「輸液治療学校」の間で意見の相違があります。

1. 「標準的な輸液療法」には、体外からの体液の損失 (失血、尿、蒸発) を補充することに加えて、「第 3 空間の損失」を補充するための液体と、低血圧に対抗するための液体が含まれます (4-5)。 標準治療は定義が不十分で、病院によって異なります。 体重が 3 ～ 6 キロ (6 ～ 7) 増加します。
2. 患者の 1 回拍出量 (SV) をほぼ最大レベルに保つために、コロイド (通常はヒドロキシエチル スターチ (HES)) のボーラス注射で量を与える「目標指向輸液療法」 (1)。 心は最大限のパフォーマンスに近づけます。 理論的には、循環血液量減少が防止され、組織への酸素供給が増加します。 利用可能な研究では、HES は「標準療法」および「目標指向の輸液療法」に加えて投与されるため、利用可能な研究では測定されていない体重増加をもたらします。

3. 「制限輸液療法」は、測定可能な水分損失のみを補充し、患者の通常の（術前）体重を維持するよう努めます。 仮説は、余分な体液が間質性浮腫を引き起こし、組織と機能の治癒に有害である可能性があるというものです. (2,3,8)。

   「標準的な輸液療法」は、可能性のある 3 番目のスペースの損失に輸液を与えることに利点があり、硬膜外鎮痛によって引き起こされる血管拡張を量で治療する場合に意味があります。 しかし、最近の文献の批判的レビューは、第 3 の空間損失の存在について深刻な疑問を提起し (9)、硬膜外鎮痛によって引き起こされる血管拡張のボリューム処理の有益な効果は示されていません。

   「目標指向の輸液療法」は、手術中のほぼ最大の 1 回拍出量 (SV) が組織の酸素供給を改善し、血液量減少の有害な影響を防ぐという仮説を検証します。 残念なことに、食道ドップラーモニタリングによる「目標指向の輸液療法」をテストしたすべての研究は、対照群として明確に定義されていない「標準輸液療法」を使用することを選択し、介入群では、最初に「標準」を提供することを選択しました。輸液療法」を行い、さらに HES を最大 1 回拍出量 (10-16) にします。 さらに、入院期間 (LOS) は罹患率や死亡率ではなく主要エンドポイントであり、患者は退院後に追跡されませんでした。 これらの研究の結果は異なります。 ほとんどの研究は、介入群の LOS が短いことを示していますが、盲検化された研究は 3 つだけです (11、13、16)。 一部の研究では、介入群の合併症率が低いことが示され (12、13、16)、一部の研究では合併症率の差が示されておらず (10、14、15、17)、介入が有害であるという疑いが提起されています。死亡率の増加を伴います（15、18）。

   「制限輸液」とは、第3の空間喪失がなければ生理食塩水で補っても意味がなく、硬膜外血管拡張が容積で補正されなければ輸液しても血圧を上げる意味がないという論理に基づいています。

   仮説は、液体の過負荷が組織の治癒と心血管機能に有害な間質性浮腫を引き起こす可能性があるというものです.

   大規模な外科的処置後の合併症の発症に対する「制限的輸液治療」の効果をテストした研究はわずかしかありませんが、結果は一貫しています。 .

   目的 食道ドップラー モニタリングによって制御される周術期の輸液療法が、体外水分損失と体重の測定によって制御される周術期の輸液療法と比較して、術後合併症を軽減するかどうかを調査すること。

   さらに、「制限輸液療法」を受けている患者が手術中に SV の減少を伴う血液量減少症を発症するかどうかを調査すること。

   設計 臨床無作為化二重盲検多施設研究、各施設、腹腔鏡手術および開腹手術について層別化。 これにより、硬膜外麻酔と全身麻酔の組み合わせ (開腹手術で使用) と全身麻酔のみ (腹腔鏡手術で使用) が同時に層別化されます。

   患者は、無作為化を実行する医師に知られていない各ブロックの患者数でブロック無作為化されます。 合理的な時間内に試験を完了するために、いくつかのセンターが参加しています。

   患者は、両方のアームで強化された回復プログラムに従っています。

   材料 選択的結腸直腸切除を受ける 150 人の患者が含まれます。 この数は合併症データベースのデータを使用して決定されたもので、術後の合併症率は約 30% であることが示されています。 2α は 5% に設定され、β は 15% に設定され、可能性のある陰性結果の信頼性が高まります。

   各群 n > 67.5 の患者数を計算し、各群 75 人の患者 (合計 150 人の患者) を含めることを決定しました。

   結果 死亡率と術後合併症の複合エンドポイントが主要エンドポイントです。

   臨床治療が必要で、所定の診断基準を満たす場合、イベントは合併症として受け入れられます。

   以下の仮説に基づく。サブグループ分析が計画されています：

   循環血液量減少症と循環血液量増加症の両方が心機能に有害であり（低酸素供給とうっ血）、次のような心血管合併症を引き起こす可能性があります。

   • 新たに発症した不整脈、AMI、肺炎、肺うっ血、新たに発症した胸水、肺水腫または ARDS。

   血液量減少症と血液量増加症の両方が組織の治癒に有害であり（低酸素供給と間質性浮腫）、組織の治癒と感染に関連する合併症を引き起こす可能性があります。

   • 傷の感染、傷の破裂（表層および深層）、吻合部からの漏出およびストーマの分離。

   さらに、HR、BP、SV、ヘモグロビン濃度、利尿などの生理学的変化に関するデータが分析されます。

   方法：

   試験プロファイルは、選択期間中に選択的結腸直腸切除を受けるすべての患者を説明します。 つまり 選択的結腸直腸切除術を受けるすべての患者は、包含について連続的にスクリーニングされ、除外基準が満たされない場合は参加するよう求められなければなりません。

   情報は手術の前日に行われます。 情報は書面による情報（付録を参照）に基づいており、わかりやすい言葉で、個人に合わせた適切な方法で提供されます。

   患者は、「制限輸液治療」（R グループ）または「最大 SV までの輸液治療」（SV グループ）のいずれかに無作為に割り付けられます。

   術前の輸液: すべての患者は、麻酔の 2 時間前まで飲むことができます。 追加の静脈内輸液が必要な場合は、損失に応じて投与されます。つまり、ブドウ糖等張液 (5%) が不感発汗に取って代わります (糖尿病の場合はインスリン、必要に応じてカリウムが追加されます)。 水分摂取量の登録は、手術当日の深夜に開始されます。

   周術期モニタリング: デンマーク麻酔学会が推奨する標準的な麻酔モニタリングが使用されます。 橈骨動脈のカテーテルは血圧を監視し、採血に使用されます。 BP と HR は、麻酔導入前に少なくとも 3 回、麻酔中は 5 分ごとに測定されます。

   麻酔導入直後に、すべての患者の食道にドップラーを挿入して大動脈の流量を測定し、それによって 1 回拍出量 (SV) を計算します。 SV は、手術開始前と、手術中 15 分ごとに測定されます。

   「制限グループ」では、ドップラー測定値がブラック ボックスに記録されます (後述)。

   麻酔：定期的な前投薬が行われます。

   開腹手術では、硬膜外麻酔と全身麻酔の組み合わせが使用されます。

   硬膜外カテーテルを Th8 ～ Th10 レベルで挿入してテストし、ブピバカイン 0.5% を十分に遮断するまで持続注入します。

   全身麻酔は、神経筋遮断のために、チオペンタール/プロポフォール、フェンタニル、およびロクロニウム (エスメロン®) で導入されます。

   麻酔は、セボフルラン / フェンタニルまたはプロポフォール / レミフェンタニル (Ultiva®) で維持されます。

   腹腔鏡手術では、全身麻酔のみが使用されます。 腹腔鏡手術から開腹手術に変更する場合は、術後に硬膜外カテーテルを留置します。

   周術期の輸液治療: 術前の輸液摂取量が 500 ml 未満の場合。 500mlに補充されます。 両方のグループで生理食塩水で。 さらに、生理食塩水が薬と一緒に与えられます。

   失われた血液は、容量ごとに HES (Voluven ®) で置換され、500 ml 余分に取り込まれます。

   SV グループでは、SV の増加が 10% 未満になるまで、200 ml の Voluven® のボーラス注射を行います。

   盲検化: 無作為化グループと周術期輸液処理を知っているのは麻酔科医だけです。 それは、患者にもプロジェクト外科医にも知られていません。

   研究のすべての患者は NaCl 0.9%、Voluven®、およびその他の IV 輸液を受け、すべての患者は食道のドップラーで監視されるため、外科医の効果的な盲検化を達成できます。

   麻酔科医の偏見を避けるために、SV 測定値は制限グループのブラック ボックスに記録されます。

   術後の輸液: 手術の残りの時間は、基本的なニーズを満たすために輸液が与えられます。 1000 ml K-Na-グルコース、K-グルコースまたはグルコース 5%。 安全に飲み込めるようになったら、患者はすぐに飲んだり食べたりするように勧められます。

   栄養はできるだけ早く（できれば回復時に）プロテインドリンクで始めます。

   外科部門では、輸液チャートと体重変化により、治療なしで 2 キログラムの体重増加が可能になり、輸液治療を監視します。

   体重が 2 キロ以上増えた場合は、利尿作用を高めるためにフロセミドが投与されます。

   患者の体重は、手術前の朝に測定され、その後、退院または手術後 7 日目まで毎朝測定されます。 コース全体で同じスケールのセットが使用されます。

   血液検査：手術当日の朝と、その後5日間または退院するまで毎朝静脈血を採取します。

   手術: 患者は、切開法または腹腔鏡下手術のいずれかで手術を受けます。 抗生物質による予防は、部門のルーチンに従います。 直腸手術前の浣腸を除いて、腸は洗浄されません。

   術後の鎮痛: 開腹手術では、患者が管理する継続的な硬膜外鎮痛が最大 4 日間行われます。

   さらに、禁忌がない場合は、パラセタモール 1 g を 3 ～ 4 回、イブプロフェン 400 mg を 3 ～ 4 回投与します。 補足モルヒネ p.n.許可されています。

   吐き気は、患者の吐き気の原因に応じて、オンダンセトロン、メトクロプラミド、または DHB で治療されます。 心室貯留が疑われる場合は、心室チューブを吸引に使用します。

   データ収集 プロジェクトの医師または外科医は毎日患者を診察し、患者の状態を評価し、輸液治療を処方し、合併症の存在と治療を評価します。

   また、患者は術後約 30 日で外来を受診しています。 退院後の合併症はすべて記録されます。

   分析

   次の分析が計画されています。

   • 「治療意図分析」は、主要エンドポイントについて含まれるすべての患者を分析します。
   • 「プロトコルごとの分析」は、無作為化後に除外されなかった患者を分析します (除外が 10 を超える場合にのみ完了します)。
   • 上記のサブグループの分析。
   • 生理学的データの分析