Restrictieve of Doppler-geleide vloeistofbehandeling bij colorectale chirurgie

Achtergrond Hypovolemie kan postoperatieve complicaties, instorting van de bloedsomloop en overlijden veroorzaken, ongeacht of de oorzaak bloedverlies of verlies van andere vloeistoffen is. Daarom geven artsen intraveneus vloeistof aan patiënten die een operatie ondergaan, en vaak in een grotere hoeveelheid dan de gemeten verliezen. Recente studies hebben echter aangetoond dat ook vochtophoping een rol speelt bij het ontstaan ​​van complicaties na een operatie (1-3). Het is daarom belangrijk om de optimale vloeistofbehandeling voor chirurgische patiënten te vinden.

In Denemarken worden jaarlijks ongeveer 3500 patiënten geopereerd aan dikkedarmkanker en daarnaast worden er operaties uitgevoerd aan goedaardige aandoeningen. Het percentage complicaties na colorectale chirurgie blijft echter hoog (ongeveer 30%).

Er bestaat onenigheid over welke vloeistofbehandeling optimaal is tussen drie "scholen voor vloeistoftherapie":

1. "Standaard vloeistoftherapie" die naast het vervangen van uitwendig vochtverlies (bloedverlies, urine en verdamping) ook vloeistof bevat om een ​​"derde ruimteverlies" te vervangen en vloeistof om lage bloeddruk tegen te gaan (4-5). Standaardtherapie is slecht gedefinieerd en verschilt per ziekenhuis. Het veroorzaakt een toename van het lichaamsgewicht met 3-6 kilo (6-7).
2. "Doelgerichte vloeistoftherapie", waarbij volume wordt gegeven in een bolusinjectie van een colloïde (typisch hydroxyethylzetmeel (HES)) om het slagvolume (SV) van de patiënt op een bijna maximaal niveau te houden (1). Het hart wordt dicht bij de maximale prestatie gebracht. In theorie wordt hypovolemie voorkomen en de zuurstoftoevoer naar de weefsels verhoogd. In de beschikbare onderzoeken wordt HES gegeven bovenop "standaardtherapie" en "Doelgerichte vloeistoftherapie" resulteert daarom in een gewichtstoename die niet is gemeten in de beschikbare onderzoeken.

3. "Restrictieve vloeistoftherapie", vervangt alleen meetbare vloeistofverliezen en streeft ernaar het normale (preoperatieve) lichaamsgewicht van de patiënt te behouden. De hypothese is dat overtollig vocht interstitieel oedeem veroorzaakt dat schadelijk kan zijn voor de genezing van weefsel en functie. (2,3,8).

   "Standaardvloeistoftherapie" is zinvol als er een voordeel bestaat bij het geven van vloeistof aan een mogelijk derde ruimteverlies en het behandelen van de vasodilatatie veroorzaakt door epidurale analgesie met volume. Een recent kritisch literatuuronderzoek roept echter ernstige twijfels op over het bestaan ​​van een derde ruimteverlies (9) en er is geen gunstig effect van volumebehandeling van de vasodilatatie veroorzaakt door epidurale analgesie aangetoond.

   "Doelgerichte vloeistoftherapie" test de hypothese dat een bijna maximaal slagvolume (SV) tijdens een operatie de zuurstoftoevoer naar het weefsel verbetert, waardoor de schadelijke effecten van hypovolemie worden voorkomen. Helaas hebben alle onderzoeken die "doelgerichte vloeistoftherapie" met oesofageale Doppler-monitoring hebben getest, ervoor gekozen om een ​​niet goed gedefinieerd "standaard vloeistofregime" als hun controlegroep te gebruiken, en in de interventiegroepen hebben ze ervoor gekozen om eerst "standaard vloeistoftherapie" te geven. vloeistoftherapie" en geef vervolgens nog een HES tot maximaal slagvolume (10-16). Bovendien was de duur van het ziekenhuisverblijf (LOS) het primaire eindpunt, niet morbiditeit of mortaliteit, en werden patiënten na ontslag niet gevolgd. De resultaten van deze onderzoeken verschillen. De meeste studies hebben een kortere LOS laten zien in de interventiegroep, maar slechts 3 van de studies waren geblindeerd (11, 13, 16). Sommige onderzoeken hebben een lager percentage complicaties in de interventiegroepen aangetoond (12, 13, 16), sommige onderzoeken hebben geen verschil in het aantal complicaties aangetoond (10, 14, 15, 17) en sommige hebben vermoedens gewekt dat de interventie schadelijk is geweest, met verhoogde mortaliteit (15, 18).

   "Restrictieve vloeistofbehandeling" is gebaseerd op de volgende logica: als er geen derde ruimteverlies is, heeft het geen zin om zoutoplossing te geven om het te vervangen, en als epidurale vasodilatatie niet wordt gecorrigeerd met volume, heeft het geen zin om vloeistof toe te dienen om de bloeddruk te verhogen.

   De hypothese is dat vochtophoping kan leiden tot interstitieel oedeem, wat schadelijk is voor de weefselgenezing en de cardiovasculaire functie.

   Slechts enkele studies hebben het effect van "restrictieve vloeistofbehandeling" op de ontwikkeling van complicaties na grote chirurgische ingrepen getest, maar de resultaten zijn consistent: "Restrictieve vloeistofbehandeling" heeft het aantal complicaties na een electieve buikoperatie verminderd (2, 3) .

   Doel Onderzoeken of perioperatieve vloeistoftherapie gecontroleerd door slokdarm-Doppler-monitoring postoperatieve complicaties vermindert in vergelijking met perioperatieve vloeistoftherapie gecontroleerd door meting van uitwendig vochtverlies en lichaamsgewicht.

   Daarnaast om te onderzoeken of patiënten die "restrictieve vloeistoftherapie" krijgen hypovolemie ontwikkelen met verminderde SV tijdens de operatie.

   Opzet Klinische gerandomiseerde dubbelblinde multicenter studie, gestratificeerd per centrum, en voor laparoscopische en open chirurgie. Dit zal resulteren in een gelijktijdige gelaagdheid van gecombineerde epidurale en algemene anesthesie (gebruikt bij open chirurgie) en algemene anesthesie alleen (zoals gebruikt bij laparoscopische chirurgie).

   De patiënten worden blokgerandomiseerd met een aantal patiënten in elk blok dat onbekend is bij de artsen die de randomisatie uitvoeren. Verschillende centra doen mee om de studie binnen een redelijke tijd af te ronden.

   De patiënten volgen een verbeterd herstelprogramma in beide armen.

   Materiaal 150 patiënten die een electieve colorectale resectie ondergaan, zullen worden geïncludeerd. Het aantal werd bepaald met behulp van gegevens uit complicatiedatabases, die een postoperatief complicatiepercentage van ongeveer 30% laten zien. 2α is vastgesteld op 5% en β is vastgesteld op 15%, waardoor de geloofwaardigheid van een mogelijk negatief resultaat toeneemt.

   Een aantal van n > 67,5 patiënten in elke groep werd berekend en er werd besloten om 75 patiënten in elke groep op te nemen (totaal 150 patiënten).

   Uitkomst Het samengestelde eindpunt van mortaliteit en postoperatieve complicaties is het primaire eindpunt.

   Een gebeurtenis wordt geaccepteerd als een complicatie als deze klinische behandeling vereist en aan bepaalde diagnostische criteria voldoet.

   Gebaseerd op de volgende hypothesen; subgroepanalyse zijn gepland:

   Zowel hypovolemie als hypervolemie kunnen schadelijk zijn voor de hartfunctie (lage zuurstoftoevoer en congestie) en cardiovasculaire complicaties veroorzaken zoals:

   • Nieuw ontwikkelde aritmieën, AMI, longontsteking, longcongestie, nieuw ontwikkelde pleurale exsudatie, longoedeem of ARDS.

   Zowel hypovolemie als hypervolemie kunnen schadelijk zijn voor weefselgenezing (lage zuurstoftoevoer en interstitieel oedeem) en complicaties veroorzaken die verband houden met weefselgenezing en infectie:

   • Wondinfecties, openbarsten van de wond (oppervlakkig en diep), lekkage van de anastomose en losraken van een stoma.

   Daarnaast zullen gegevens voor fysiologische veranderingen in HR, BP, SV, hemoglobineconcentratie, diurese enz. worden geanalyseerd.

   Methode:

   Een proefprofiel zal rekening houden met alle patiënten die electieve colorectale resecties ondergaan in de inclusieperiode. D.w.z. alle patiënten die electieve colorectale resecties ondergaan, moeten achtereenvolgens worden gescreend voor opname en worden gevraagd om deel te nemen als er niet aan de uitsluitingscriteria wordt voldaan.

   De voorlichting vindt de dag voor de operatie plaats. De informatie zal gebaseerd zijn op de schriftelijke informatie (zie bijlage), en zal worden gegeven in een gemakkelijk te begrijpen taal en op een passende manier aangepast aan het individu.

   Patiënten worden gerandomiseerd naar "restrictieve vloeistofbehandeling" (R-groep) of "vloeistofbehandeling tot maximale SV" (SV-groep).

   Preoperatieve vochtbehandeling: Alle patiënten mogen tot 2 uur voor de anesthesie drinken. Als aanvullende intraveneuze vloeistoffen nodig zijn, wordt dit gegeven in overeenstemming met het verlies, d.w.z.: Glucose isotoon (5%) vervangt ongevoelige transpiratie (als diabetes insuline en indien nodig kalium wordt toegevoegd). Registratie van de vochtinname begint om middernacht op de dag van de operatie.

   Perioperatieve monitoring: Standaard anesthesiemonitoring zoals aanbevolen door de Deense Anesthesiologische Vereniging wordt gebruikt. Een katheter in de radiale slagader bewaakt de bloeddruk en wordt gebruikt voor bloedafname. BP en HR worden minstens 3 keer gemeten vóór de inleiding van de anesthesie en elke vijf minuten tijdens de anesthesie.

   Onmiddellijk na de inductie van de anesthesie wordt bij alle patiënten een Doppler in de slokdarm geplaatst om de stroomsnelheid in de aorta te meten en zo het slagvolume (SV) te berekenen. De SV wordt gemeten voordat de operatie wordt gestart en gedurende de hele operatie elke 15 minuten.

   In de "Restrictive Group" worden de Doppler-metingen opgenomen in een zwarte doos (zie later).

   Anesthesie: er wordt routinematige premedicatie gegeven.

   Bij open chirurgie worden gecombineerde epidurale en algemene anesthesie gebruikt:

   De epidurale katheter wordt ingebracht op het Th8-Th10-niveau, getest, en een continue infusie van Bupivacaïne 0,5% loopt totdat er voldoende blokkade is.

   Algemene anesthesie wordt geïnduceerd met Thiopental / Propofol, Fentanyl en Rocuronium (Esmerone®) voor een neuromusculaire blokkade.

   De anesthesie wordt onderhouden met Sevofluraan/Fentanyl of Propofol/Remifentanil (Ultiva®).

   Voor laparoscopische chirurgie wordt alleen algemene anesthesie gebruikt. Bij conversie van laparoscopische naar open chirurgie wordt postoperatief een epidurale katheter geplaatst.

   Perioperatieve vochtbehandeling: Als de preoperatieve vochtinname <500 ml. het wordt aangevuld tot 500 ml. met zoutoplossing in beide groepen. Bovendien wordt zoutoplossing bij het medicijn gegeven.

   Verloren bloed wordt volume voor volume aangevuld met HES (Voluven ®) met een toeslag van 500 ml extra.

   In de SV-groep wordt een bolusinjectie van 200 ml Voluven® gegeven tot de toename in SV <10% is.

   Blindering: Alleen de anesthesioloog kent de randomisatiegroep en de perioperatieve vochtbehandeling. Het is onbekend bij de patiënt en de projectchirurg.

   Aangezien alle patiënten in het onderzoek NaCl 0,9%, Voluven ® en andere IV-vloeistoffen zullen krijgen, en aangezien alle patiënten worden gecontroleerd met een Doppler in de slokdarm, kan effectieve blindering van de chirurgen worden bereikt.

   Om vooringenomenheid van de anesthesioloog te voorkomen, worden de SV-metingen geregistreerd in een zwarte doos in de restrictieve groep.

   Postoperatieve vochtbehandeling: Gedurende de rest van de dag van de operatie wordt vocht gegeven om aan de basisbehoeften te voldoen, d.w.z. ca. 1000 ml K-Na-glucose, K-glucose of glucose 5%. De patiënt wordt aangemoedigd om te drinken en te eten zodra het veilig is om door te slikken.

   Er wordt zo snel mogelijk (bij voorkeur in herstel) gestart met voeding met eiwitdranken.

   Op de chirurgische afdeling bewaken vloeistofgrafieken en gewichtsveranderingen, waardoor een toename van het lichaamsgewicht van twee kilogram zonder behandeling mogelijk is, de vloeistofbehandeling.

   Als het gewicht meer dan twee kilogram toeneemt, wordt furosemide gegeven om de diurese te verhogen.

   Het lichaamsgewicht van de patiënt wordt 's ochtends vóór de operatie gemeten en vervolgens elke ochtend tot ontslag of de zevende postoperatieve dag. Gedurende de hele cursus wordt dezelfde set schalen gebruikt.

   Bloedonderzoek: 's morgens op de dag van de operatie wordt veneus bloed afgenomen en de volgende 5 dagen elke ochtend of totdat de patiënt wordt ontslagen.

   Chirurgie: Patiënten worden geopereerd met open of laparoscopische techniek. Antibioticaprofylaxe volgt de routine van de afdeling. De darm wordt niet gereinigd, behalve een klysma voorafgaand aan een rectale operatie.

   Postoperatieve analgesie: Bij open chirurgische ingrepen wordt continue, patiëntgecontroleerde, epidurale analgesie gegeven gedurende maximaal 4 dagen.

   Daarnaast wordt 3-4 x 1 g Paracetamol gegeven, en/of Ibuprofen 400 mg x 3-4 als er geen contra-indicaties zijn. Aanvullende morfine p.n. is toegestaan.

   Misselijkheid wordt behandeld met Ondansetron, Metoclopramide of DHB, afhankelijk van de oorzaak van de misselijkheid van de patiënt. Bij verdenking op ventriculaire retentie wordt een ventriculaire buis aangebracht voor afzuiging.

   Gegevensverzameling De projectarts of chirurg ziet de patiënt dagelijks en evalueert de toestand van de patiënt, schrijft vloeistofbehandeling voor en beoordeelt de aanwezigheid en behandeling van eventuele complicaties.

   Daarnaast bezoekt de patiënt ongeveer 30 dagen postoperatief de polikliniek. Eventuele complicaties na ontslag worden geregistreerd.

   Analyse

   De volgende analyses zijn gepland:

   • "Intention-to-treat-analyse"-analyses omvatten alle patiënten voor het primaire eindpunt.
   • "Per-protocolanalyse" analyseert die patiënten die niet zijn uitgesloten na randomisatie (alleen in te vullen bij > 10 uitsluitingen)
   • Analyses van de bovenstaande subgroepen.
   • Analyse van de fysiologische gegevens