Restriktiv eller Doppler-styret væskebehandling ved kolorektal kirurgi

Baggrund Hypovolæmi kan forårsage postoperative komplikationer, kredsløbskollaps og død, uanset om årsagen er blodtab eller tab af andre væsker. Derfor giver læger væske intravenøst ​​til patienter, der skal opereres, og ofte i en mængde større end de målte tab. Nyere undersøgelser har dog vist, at også væskeoverbelastning spiller en rolle i komplikationsudviklingen efter operationen (1-3). Det er derfor vigtigt at finde den optimale væskebehandling til operationspatienter.

I Danmark bliver cirka 3500 patienter årligt opereret for tyktarmskræft, og derudover opereres der for godartede sygdomme. Imidlertid forbliver komplikationsraten efter kolorektal kirurgi høj (ca. 30%).

Der er uenighed om, hvilken væskebehandling der er optimal, mellem tre "skoler for væsketerapi":

1. "Standard væskebehandling" som udover at erstatte eksternt væsketab (blodtab, urin og fordampning) omfatter væske til erstatning for et "tredje pladstab" og væske til at modvirke lavt blodtryk (4-5). Standardterapi er dårligt defineret og adskiller sig fra hospital til hospital. Det forårsager en stigning i kropsvægten med 3-6 kilo (6-7).
2. "Målstyret væsketerapi", hvor volumen gives i en bolusinjektion af et kolloid (typisk hydroxyethylstivelse (HES)) for at holde patientens slagvolumen (SV) på et næsten maksimalt niveau (1). Hjertet bringes tæt på maksimal ydeevne. I teorien forhindres hypovolæmi og ilttilførslen til vævene øges. I de tilgængelige studier gives HES oven i "standardterapi" og "Målstyret væsketerapi" resulterer derfor i en vægtøgning, der ikke er målt i de tilgængelige studier.

3. "Restriktiv væskebehandling", erstatter kun målbare væsketab og stræber efter at opretholde patientens normale (præoperative) kropsvægt. Hypotesen er, at overskydende væske forårsager interstitielt ødem, som kan være skadeligt for helingen af ​​væv og funktion. (2,3,8).

   "Standard væsketerapi" er meningsfuld, hvis der er en fordel ved at give væske til et muligt tredje rumtab og behandle vasodilatationen forårsaget af epidural analgesi efter volumen. En nylig kritisk gennemgang af litteraturen rejser dog alvorlig tvivl om eksistensen af ​​et tredje pladstab (9), og der er ikke vist nogen gavnlig effekt af volumenbehandling af vasodilatationen forårsaget af epidural analgesi.

   "Målrettet væsketerapi" tester hypotesen om, at et næsten maksimalt slagvolumen (SV) under operationen forbedrer iltforsyningen i vævet og dermed forhindrer de skadelige virkninger af hypovolæmi. Desværre har alle undersøgelser, der har testet "målstyret væsketerapi" med esophageal Doppler-monitorering, valgt at bruge et ikke veldefineret "standard væskeregime" som deres kontrolgruppe, og i interventionsgrupperne har de valgt først at give "standard væsketerapi" og giv derefter en yderligere HES til maksimal slagvolumen (10-16). Derudover var hospitalsopholdslængden (LOS) det primære endepunkt, ikke morbiditet eller mortalitet, og patienterne blev ikke fulgt efter udskrivelsen. Resultaterne af disse undersøgelser er forskellige. De fleste studier har vist kortere LOS i interventionsgruppen, men kun 3 af studierne er blevet blindet (11, 13, 16). Nogle undersøgelser har vist en lavere komplikationsrate i interventionsgrupperne (12, 13, 16), nogle undersøgelser har ikke vist forskel i komplikationsfrekvens (10, 14, 15, 17) og nogle har rejst mistanke om, at interventionen har været skadelig, med øget dødelighed (15, 18).

   "Restriktiv væskebehandling" er baseret på følgende logik: Hvis der ikke er et tredje pladstab, er det meningsløst at give saltvand til erstatning, og hvis epidural vasodilatation ikke korrigeres med volumen, er det meningsløst at give væske for at øge BP.

   Hypotesen er, at væskeoverbelastning kan resultere i interstitielt ødem, der er skadeligt for vævsheling og kardiovaskulær funktion.

   Kun få studier har testet effekten af ​​"restriktiv væskebehandling" på udviklingen af ​​komplikationer efter større kirurgiske indgreb, men resultaterne har været konsistente: "Restriktiv væskebehandling" har reduceret komplikationsraten efter elektiv abdominalkirurgi (2, 3). .

   Formål At undersøge om perioperativ væskebehandling styret af esophageal Doppler-monitorering reducerer postoperative komplikationer sammenlignet med perioperativ væsketerapi styret ved at måle eksternt væsketab og kropsvægt.

   Desuden for at undersøge, om patienter, der får "restriktiv væskebehandling", udvikler hypovolæmi med nedsat SV under operationen.

   Design Klinisk randomiseret dobbeltblindet multicenterundersøgelse, stratificeret for hvert center og til laparoskopisk og åben kirurgi. Dette vil resultere i en samtidig stratificering af kombineret epidural og generel anæstesi (anvendes ved åben kirurgi) og generel anæstesi alene (som anvendt ved laparoskopisk kirurgi).

   Patienterne blokrandomiseres med et antal patienter i hver blok, der er ukendt for lægerne, der udfører randomiseringen. Flere centre deltager for at gennemføre forsøget inden for rimelig tid.

   Patienterne følger et forbedret restitutionsprogram i begge arme.

   Materiale 150 patienter, der gennemgår elektiv kolorektal resektion, vil blive inkluderet. Antallet blev bestemt ved hjælp af data fra komplikationsdatabaser, som viser en postoperativ komplikationsrate på cirka 30 %. 2α er sat til 5% og β er sat til 15%, hvilket øger troværdigheden af ​​et muligt negativt resultat.

   Et antal på n > 67,5 patienter i hver gruppe blev beregnet, og inklusion af 75 patienter i hver gruppe (i alt 150 patienter) blev besluttet.

   Resultat Det sammensatte endepunkt for mortalitet og postoperative komplikationer er det primære endepunkt.

   En hændelse accepteres som en komplikation, hvis den kræver klinisk behandling og opfylder givne diagnostiske kriterier.

   Baseret på følgende hypoteser; undergruppeanalyse er planlagt:

   Både hypovolæmi og hypervolæmi kan være skadeligt for hjertefunktionen (lav ilttilførsel og overbelastning) og forårsage kardiovaskulære komplikationer som:

   • Nyudviklede arytmier, AMI, lungebetændelse, pulmonal kongestion, nyudviklet pleural ekssudation, lungeødem eller ARDS.

   Både hypovolæmi og hypervolæmi kan være skadelig for vævsheling (lav iltforsyning og interstitielt ødem) og forårsage komplikationer relateret til vævsheling og infektion:

   • Infektioner i såret, sprængning af såret (overfladisk og dybt), lækage fra anastomosen og adskillelse af en stomi.

   Derudover vil data for fysiologiske ændringer i HR, BP, SV, hæmoglobinkoncentration, diurese etc. blive analyseret.

   Metode:

   En forsøgsprofil vil tage højde for alle patienter, der gennemgår elektive kolorektale resektioner i inklusionsperioden. dvs. alle patienter, der gennemgår elektive kolorektale resektioner, skal fortløbende screenes for inklusion og anmodes om at deltage, hvis ingen eksklusionskriterier er opfyldt.

   Informationen vil finde sted dagen før operationen. Informationen vil tage udgangspunkt i den skriftlige information (se bilag), og gives i et let forståeligt sprog og på en passende måde tilpasset den enkelte.

   Patienter randomiseres til enten "restriktiv væskebehandling" (R-gruppe) eller "væskebehandling til maksimal SV" (SV-gruppe).

   Præoperativ væskebehandling: Alle patienter må drikke indtil 2 timer før anæstesi. Hvis der er behov for supplerende intravenøs væske, gives det i overensstemmelse med tabet, dvs.: Glukose isotonisk (5%) erstatter ufølsom sved (hvis diabetes insulin og om nødvendigt kalium tilsættes). Registrering af væskeindtag begynder ved midnat på operationsdagen.

   Perioperativ monitorering: Der anvendes standard anæstesimonitorering som anbefalet af Dansk Anæstesiologisk Selskab. Et kateter i den radiale arterie overvåger BP og bruges til blodprøvetagning. BP og HR måles mindst 3 gange før induktion af anæstesi og hvert femte minut under anæstesi.

   Umiddelbart efter induktion af anæstesi får alle patienter en doppler placeret i spiserøret for at måle flowhastigheden i aorta og derved beregne slagvolumen (SV). SV måles før operationen påbegyndes, og hvert 15. minut under hele operationen.

   I "Restrictive Group" registreres Doppler-målingerne i en sort boks (se senere).

   Anæstesi: Der gives rutinepræmedicinering.

   Ved åben kirurgi anvendes kombineret epidural og generel anæstesi:

   Epiduralkateteret indsættes på Th8-Th10-niveauet, testes, og en kontinuerlig infusion af Bupivacaine 0,5 % kører indtil tilstrækkelig blokade.

   Generel anæstesi induceres med Thiopental/Propofol, Fentanyl og Rocuronium (Esmerone®) for en neuromuskulær blokade.

   Anæstesi opretholdes med Sevofluran / Fentanyl eller Propofol / Remifentanil (Ultiva®).

   Ved laparoskopisk kirurgi anvendes kun generel anæstesi. Ved konvertering fra laparoskopisk til åben operation lægges epiduralkateter postoperativt.

   Peroperativ væskebehandling: Hvis det præoperative væskeindtag <500 ml. det suppleres til 500 ml. med saltvand i begge grupper. Derudover gives saltvand sammen med medicinen.

   Tabt blod erstattes volumen for volumen med HES (Voluven ®) med et tillæg på 500 ml ekstra.

   I SV-gruppen gives en bolusinjektion på 200 ml Voluven®, indtil stigningen i SV er <10 %.

   Blindning: Kun anæstesilægen kender randomiseringsgruppen og perioperativ væskebehandling. Det er ukendt for patienten og for projektkirurgen.

   Da alle patienter i undersøgelsen vil modtage NaCl 0,9%, Voluven ® og andre IV-væsker, og da alle patienter overvåges med en Doppler i spiserøret, kan der opnås effektiv blinding af kirurgerne.

   For at undgå skævhed hos anæstesiologen registreres SV-målingerne til en sort boks i den restriktive gruppe.

   Postoperativ væskebehandling: Resten af ​​operationsdagen gives væske for at dække de basale behov, det vil sige ca. 1000 ml K-Na-glukose, K-glukose eller glucose 5%. Patienten opfordres til at drikke og spise, så snart det er sikkert at synke.

   Ernæring startes hurtigst muligt (helst i restitution) med proteindrikke.

   På den kirurgiske afdeling overvåger væskebehandlingen væskebehandlinger og vægtændringer, hvilket muliggør en stigning i kropsvægten på to kilo uden behandling.

   Hvis vægten stiger mere end to kilo, gives furosemid for at øge diuresen.

   Patientens kropsvægt måles om morgenen før operationen og derefter hver morgen indtil udskrivelsen eller den syvende postoperative dag. Det samme sæt skalaer bruges gennem hele forløbet.

   Blodprøver: Der tages venøst ​​blod om morgenen på operationsdagen og hver morgen de følgende 5 dage eller indtil patienten udskrives.

   Kirurgi: Patienter opereres med enten åben eller laparoskopisk teknik. Antibiotikaprofylakse følger afdelingens rutine. Tarmen renses ikke, bortset fra et lavement før endetarmsoperation.

   Postoperativ analgesi: Ved åbne kirurgiske indgreb gives kontinuerlig, patientkontrolleret, epidural analgesi i maksimalt 4 dage.

   Derudover gives 1 g Paracetamol x 3-4, og/eller Ibuprofen 400 mg x 3-4, hvis der ikke er kontraindikationer. Supplerende morfin p.n. er tilladt.

   Kvalme behandles med Ondansetron, Metoclopramid eller DHB, afhængig af årsagen til patientens kvalme. Ved mistanke om ventrikulær retention påføres ventrikelrør til sugning.

   Dataindsamling Projektets læge eller kirurg tilser patienten hver dag og vurderer patientens tilstand, ordinerer væskebehandling og vurderer tilstedeværelse og behandling af eventuelle komplikationer.

   Derudover besøger patienten ambulatoriet ca. 30 dage postoperativt. Eventuelle komplikationer efter udskrivelsen registreres.

   Analyse

   Følgende analyse er planlagt:

   • "Intention-to-treat-analyse" analyserer alle inkluderede patienter for det primære endepunkt.
   • "Per-protokol analyse" analyserer de patienter, der ikke er blevet udelukket efter randomisering (udfyldes kun ved > 10 udelukkelser)
   • Analyser af ovenstående undergrupper.
   • Analyse af de fysiologiske data