Рестриктивное или доплеровское лечение жидкости в колоректальной хирургии

Актуальность темы Гиповолемия может вызывать послеоперационные осложнения, сосудистый коллапс и смерть, независимо от того, является ли причиной кровопотеря или потеря других жидкостей. Поэтому врачи вводят жидкость внутривенно оперируемым пациентам, причем часто в количестве, превышающем измеренные потери. Однако недавние исследования показали, что перегрузка жидкостью также играет роль в развитии осложнений после операции (1–3). Поэтому важно найти оптимальную инфузионную терапию для хирургических пациентов.

В Дании ежегодно оперируют примерно 3500 пациентов по поводу колоректального рака, кроме того, операции проводят по поводу доброкачественных заболеваний. Однако частота осложнений после колоректальных операций остается высокой (приблизительно 30%).

Между тремя «школами инфузионной терапии» существуют разногласия по поводу того, какая инфузионная терапия является оптимальной:

1. «Стандартная инфузионная терапия», которая помимо восполнения внешних потерь жидкости (кровопотеря, моча и испарение) включает введение жидкости для восполнения «третьей потери пространства» и жидкости для противодействия низкому кровяному давлению (4-5). Стандартная терапия плохо определена и различается в разных больницах. Это вызывает увеличение массы тела на 3-6 кг (6-7).
2. «Целенаправленная инфузионная терапия», при которой объем вводится в виде болюсной инъекции коллоида (обычно гидроксиэтилкрахмала (ГЭК)) для поддержания ударного объема (УО) пациента на уровне, близком к максимальному (1). Сердце приближено к максимальной производительности. Теоретически предотвращается гиповолемия и увеличивается поступление кислорода к тканям. В доступных исследованиях ГЭК назначается поверх «стандартной терапии» и «целевой инфузионной терапии», что приводит к увеличению массы тела, не измеренному в доступных исследованиях.

3. «Рестриктивная инфузионная терапия», возмещающая только измеримые потери жидкости и стремящаяся поддерживать нормальную (дооперационную) массу тела пациента. Гипотеза состоит в том, что избыток жидкости вызывает интерстициальный отек, который может быть вреден для заживления тканей и функций. (2,3,8).

   «Стандартная инфузионная терапия» имеет смысл, если существует польза от введения жидкости при возможной потере третьего пространства и лечения вазодилатации, вызванной эпидуральной анальгезией по объему. Тем не менее, недавний критический обзор литературы вызывает серьезные сомнения в существовании третьей потери пространства (9), и не было продемонстрировано положительного эффекта объемной терапии вазодилатации, вызванной эпидуральной анальгезией.

   «Целенаправленная инфузионная терапия» проверяет гипотезу о том, что почти максимальный ударный объем (УО) во время операции улучшает снабжение тканей кислородом, тем самым предотвращая вредные последствия гиповолемии. К сожалению, во всех исследованиях, в которых тестировалась «целенаправленная инфузионная терапия» с допплеровским мониторингом пищевода, в качестве контрольной группы было выбрано использование нечетко определенного «стандартного режима инфузионной терапии», а в группах вмешательства они сначала использовали «стандартный режим». жидкостная терапия», а затем введите еще одну дозу ГЭК до максимального ударного объема (10–16). Кроме того, продолжительность пребывания в стационаре (LOS) была основной конечной точкой, а не заболеваемостью или смертностью, и пациенты не наблюдались после выписки. Результаты этих исследований разнятся. Большинство исследований показали более короткую LOS в группе вмешательства, но только 3 исследования были слепыми (11, 13, 16). Некоторые исследования показали более низкую частоту осложнений в группах вмешательства (12, 13, 16), некоторые исследования не показали разницы в частоте осложнений (10, 14, 15, 17), а некоторые вызвали подозрение, что вмешательство было вредным. с повышенной смертностью (15, 18).

   «Рестриктивное инфузионное лечение» основано на следующей логике: если нет потери третьего пространства, бессмысленно давать физиологический раствор для его замещения, а если эпидуральная вазодилатация не корригируется объемом, бессмысленно давать жидкость для повышения АД.

   Гипотеза состоит в том, что перегрузка жидкостью может привести к интерстициальному отеку, вредному для заживления тканей и сердечно-сосудистой функции.

   Лишь в нескольких исследованиях было проверено влияние «рестриктивного лечения инфузионной терапией» на развитие осложнений после обширных хирургических вмешательств, но результаты были последовательными: «рестриктивное лечение инфузионной терапией» снизило частоту осложнений после плановых абдоминальных операций (2, 3). .

   Цель. Исследовать, снижает ли периоперационная инфузионная терапия под контролем доплеровского мониторирования пищевода послеоперационные осложнения по сравнению с периоперационной инфузионной терапией, контролируемой путем измерения внешней потери жидкости и массы тела.

   Кроме того, выяснить, не развивается ли у пациентов, получающих «рестриктивную инфузионную терапию», гиповолемия со сниженным УО во время операции.

   Дизайн Клиническое рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, стратифицированное для каждого центра, а также для лапароскопической и открытой хирургии. Это приведет к одновременному разделению комбинированной эпидуральной и общей анестезии (используемой в открытой хирургии) и только общей анестезии (используемой в лапароскопической хирургии).

   Пациентов рандомизируют по блокам, при этом количество пациентов в каждом блоке неизвестно врачам, выполняющим рандомизацию. Несколько центров участвуют в завершении испытания в разумные сроки.

   Пациенты проходят расширенную программу восстановления на обеих руках.

   Материал Будут включены 150 пациентов, перенесших плановую колоректальную резекцию. Число было определено с использованием данных из баз данных осложнений, которые показывают частоту послеоперационных осложнений примерно 30%. 2α устанавливается равным 5%, а β устанавливается равным 15%, что повышает достоверность возможного отрицательного результата.

   Было рассчитано количество n > 67,5 пациентов в каждой группе, и было принято решение о включении 75 пациентов в каждую группу (всего 150 пациентов).

   Исход Комбинированная конечная точка смертности и послеоперационных осложнений является первичной конечной точкой.

   Событие считается осложнением, если оно требует клинического лечения и соответствует заданным диагностическим критериям.

   На основании следующих гипотез; анализ подгрупп планируется:

   Как гиповолемия, так и гиперволемия могут быть вредными для сердечной функции (низкое снабжение кислородом и застой) и вызывать сердечно-сосудистые осложнения, такие как:

   • Недавно развившиеся аритмии, ОИМ, пневмония, застой в легких, недавно развившаяся плевральная экссудация, отек легких или ОРДС.

   Как гиповолемия, так и гиперволемия могут быть вредными для заживления тканей (низкое снабжение кислородом и интерстициальный отек) и вызывать осложнения, связанные с заживлением тканей и инфекцией:

   • Инфекции раны, распирание раны (поверхностное и глубокое), несостоятельность анастомоза и расслоение стомы.

   Кроме того, будут проанализированы данные о физиологических изменениях ЧСС, АД, УО, концентрации гемоглобина, диуреза и т.д.

   Метод:

   Профиль исследования будет учитывать всех пациентов, перенесших плановую колоректальную резекцию в период включения. т.е. все пациенты, перенесшие плановую колоректальную резекцию, должны пройти последовательный скрининг для включения в исследование и приглашены для участия, если не соблюдены критерии исключения.

   Информация будет размещена за день до операции. Информация будет основываться на письменной информации (см. приложение) и будет предоставляться на легко понятном языке и соответствующим образом, адаптированным к конкретному человеку.

   Пациентов рандомизируют либо на «ограничительное лечение жидкостью» (группа R), либо на «лечение жидкостью до максимального УО» (группа УО).

   Предоперационная инфузионная терапия: все пациенты могут пить за 2 часа до анестезии. Если необходимы дополнительные внутривенные жидкости, их вводят в соответствии с потерей, т. Е.: Изотоническая глюкоза (5%) заменяет нечувствительное потоотделение (при диабете добавляется инсулин и, если необходимо, калий). Регистрация потребления жидкости начинается в полночь в день операции.

   Периоперационный мониторинг: используется стандартный мониторинг анестезии, рекомендованный Датским обществом анестезиологов. Катетер в лучевой артерии контролирует АД и используется для забора крови. АД и ЧСС измеряют не менее 3 раз до индукции анестезии и каждые 5 минут во время анестезии.

   Сразу после индукции анестезии всем пациентам вводят допплерометр в пищевод для измерения скорости кровотока в аорте, таким образом рассчитывая ударный объем (УО). УО измеряется перед началом операции и каждые 15 минут в течение всей операции.

   В «Ограничительной группе» доплеровские измерения записываются в черный ящик (см. далее).

   Анестезия: проводится стандартная премедикация.

   В открытой хирургии применяют комбинированную эпидуральную и общую анестезию:

   Эпидуральный катетер вводят на уровне Th8-Th10, проверяют и проводят непрерывную инфузию 0,5% бупивакаина до достижения достаточной блокады.

   Общая анестезия индуцируется тиопенталом/пропофолом, фентанилом и рокуронием (Эсмерон®) для нервно-мышечной блокады.

   Анестезия поддерживается севофлураном/фентанилом или пропофолом/ремифентанилом (Ультива®).

   При лапароскопической хирургии используется только общая анестезия. В случае перехода от лапароскопической операции к открытой в послеоперационном периоде устанавливается эпидуральный катетер.

   Периоперационная инфузионная терапия: если предоперационное потребление жидкости <500 мл. дополняется до 500 мл. с физиологическим раствором в обеих группах. Кроме того, вместе с лекарством дается физиологический раствор.

   Потерянная кровь объем за объемом замещается ГЭК (Voluven®) с учетом дополнительных 500 мл.

   В группе УО болюсную инъекцию 200 мл Волювен® вводят до тех пор, пока увеличение УО не станет <10%.

   Ослепление: Только анестезиолог знает группу рандомизации и периоперационную инфузионную терапию. Это неизвестно ни пациенту, ни хирургу проекта.

   Поскольку все пациенты в исследовании будут получать NaCl 0,9%, Voluven ® и другие жидкости для внутривенного введения, а также поскольку все пациенты находятся под наблюдением с помощью допплерографии пищевода, может быть достигнуто эффективное ослепление хирургов.

   Во избежание предвзятости анестезиолога измерения УО записываются в черный ящик в ограничительной группе.

   Послеоперационная инфузионная терапия: В течение всего остального дня операции жидкость дается для удовлетворения основных потребностей, т.е. ок. 1000 мл K-Na-глюкозы, K-глюкозы или глюкозы 5%. Пациенту рекомендуется пить и есть, как только становится безопасно глотать.

   Питание начинают как можно раньше (желательно в период выздоровления) протеиновыми напитками.

   В хирургическом отделении жидкостные карты и изменения веса, позволяющие увеличить массу тела на два килограмма без лечения, контролируют жидкостное лечение.

   Если вес увеличивается более чем на два килограмма, для увеличения диуреза назначают фуросемид.

   Массу тела больного измеряют утром перед операцией, а затем каждое утро до выписки или седьмых послеоперационных суток. На протяжении всего курса используется один и тот же набор весов.

   Анализы крови: Венозную кровь берут утром в день операции и каждое утро в последующие 5 дней или до выписки больного.

   Хирургия: пациентов оперируют открытым или лапароскопическим методом. Антибиотикопрофилактика проводится в соответствии с распорядком дня отделения. Кишечник не очищается, за исключением клизмы перед операцией на прямой кишке.

   Послеоперационная анальгезия: при открытых хирургических процедурах непрерывная, контролируемая пациентом, эпидуральная анестезия проводится не более 4 дней.

   Дополнительно дают Парацетамол 1 г х 3-4 и/или Ибупрофен 400 мг х 3-4, если нет противопоказаний. Дополнительный морфин p.n. позволено.

   Тошнота лечится Ондансетроном, Метоклопрамидом или ДГБ, в зависимости от причины тошноты пациента. При подозрении на желудочковую ретенцию для отсасывания применяют вентрикулярную трубку.

   Сбор данных Врач проекта или хирург осматривает пациента каждый день и оценивает состояние пациента, назначает инфузионную терапию, оценивает наличие и лечение осложнений.

   Кроме того, пациент посещает поликлинику примерно через 30 дней после операции. Любые осложнения после выписки фиксируются.

   Анализ

   Планируются следующие анализы:

   • «Анализ намерения лечить» анализирует всех включенных пациентов на предмет первичной конечной точки.
   • «Анализ по протоколу» анализирует тех пациентов, которые не были исключены после рандомизации (заполняется только при > 10 исключениях).
   • Анализы вышеперечисленных подгрупп.
   • Анализ физиологических данных