Rajoittava tai Doppler-ohjattu nestehoito paksusuolenkirurgiassa

Tausta Hypovolemia voi aiheuttaa leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, verenkiertohäiriöitä ja kuoleman riippumatta siitä, onko syy verenhukka vai muiden nesteiden menetys. Siksi lääkärit antavat nestettä suonensisäisesti leikkauspotilaille ja usein mitattuja häviöitä suurempia määriä. Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että myös nesteylikuormitus vaikuttaa komplikaatioiden kehittymiseen leikkauksen jälkeen (1-3). Siksi on tärkeää löytää optimaalinen nestehoito kirurgisille potilaille.

Tanskassa noin 3500 potilasta leikataan vuosittain paksusuolensyövän vuoksi ja lisäksi leikataan hyvänlaatuisia sairauksia. Komplikaatioiden määrä paksusuolenleikkauksen jälkeen on kuitenkin edelleen korkea (noin 30 %).

Kolmen "nesteterapiakoulun" välillä on erimielisyyttä siitä, mikä nestehoito on optimaalinen:

1. "Normaali nesteterapia", joka korvaa ulkoisen nestehukan (verenhukkaa, virtsa ja haihtuminen), sisältää nestettä "kolmannen tilan menetyksen" korvaamiseksi ja nestettä matalan verenpaineen torjumiseksi (4-5). Vakioterapia on huonosti määritelty ja vaihtelee sairaaloiden välillä. Se aiheuttaa painonnousun 3-6 kilolla (6-7).
2. "Tavoitteeseen kohdistettu nestehoito", jossa tilavuus annetaan kolloidin (tyypillisesti hydroksietyylitärkkelyksen (HES)) bolusinjektiona, jotta potilaan aivohalvaustilavuus (SV) pysyy lähellä maksimitasoa (1). Sydän tuodaan lähelle maksimaalista suorituskykyä. Teoriassa hypovolemia estetään ja hapen saanti kudoksiin lisääntyy. Saatavilla olevissa tutkimuksissa HES:ää annetaan "tavanomaisen hoidon" ja "tavoitteellisen nestehoidon" lisäksi, mikä johtaa painonnousuun, jota ei ole mitattu saatavilla olevissa tutkimuksissa.

3. "Rajottava nestehoito", korvaa vain mitattavissa olevat nestehäviöt ja pyri säilyttämään potilaan normaali (preoperatiivinen) ruumiinpaino. Oletuksena on, että ylimääräinen neste aiheuttaa interstitiaalista turvotusta, joka voi olla haitallista kudoksen paranemiselle ja toiminnalle. (2,3,8).

   "Normaali nestehoito" on mielekästä, jos on hyötyä nesteen antamisesta mahdolliseen kolmanteen tilan menettämiseen ja epiduraalikivun lievityksen aiheuttaman verisuonten laajentumisen hoidossa tilavuuden mukaan. Äskettäinen kirjallisuuden kriittinen katsaus herättää kuitenkin vakavia epäilyjä kolmannen tilahäviön olemassaolosta (9), eikä epiduraalikivun aiheuttaman verisuonten laajenemisen tilavuushoidolla ole osoitettu mitään suotuisaa vaikutusta.

   "Tavoitteeseen kohdistettu nesteterapia" testaa hypoteesia, jonka mukaan lähes maksimaalinen aivohalvausvolyymi (SV) leikkauksen aikana parantaa kudosten hapen saantia ja estää siten hypovolemian haitallisia vaikutuksia. Valitettavasti kaikki tutkimukset, joissa on testattu "tavoitteisiin kohdistettua nestehoitoa" ruokatorven Doppler-monitoroinnin kanssa, ovat valinneet käyttämään epätarkkoja "standardinmukaista nestehoitoa" kontrolliryhmäkseen, ja interventioryhmissä he ovat valinneet ensin "standardin" nestehoitoa" ja anna sitten uusi HES maksimiiskutilavuuteen (10-16). Lisäksi sairaalahoidon pituus (LOS) oli ensisijainen päätetapahtuma, ei sairastuvuus tai kuolleisuus, eikä potilaita seurattu kotiutuksen jälkeen. Näiden tutkimusten tulokset vaihtelevat. Useimmat tutkimukset ovat osoittaneet lyhyemmän LOS:n interventioryhmässä, mutta vain 3 tutkimuksista on sokeutunut (11, 13, 16). Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet pienemmän komplikaatioiden esiintyvyyden interventioryhmissä (12, 13, 16), jotkut tutkimukset eivät ole osoittaneet eroa komplikaatioiden määrässä (10, 14, 15, 17) ja jotkut ovat herättäneet epäilyksiä, että interventio on ollut haitallista, lisääntynyt kuolleisuus (15, 18).

   "Rajottava nestehoito" perustuu seuraavaan logiikkaan: Jos kolmatta tilahäviötä ei ole, sen tilalle on turha antaa suolaliuosta, ja jos epiduraalista vasodilataatiota ei korjata tilavuudella, on turha antaa nestettä verenpaineen nostamiseksi.

   Oletuksena on, että nesteen ylikuormitus voi aiheuttaa interstitiaalista turvotusta, mikä on haitallista kudosten paranemiselle ja sydän- ja verisuonitoiminnalle.

   Vain muutamassa tutkimuksessa on testattu "rajoittavan nestehoidon" vaikutusta suurten kirurgisten toimenpiteiden jälkeisten komplikaatioiden kehittymiseen, mutta tulokset ovat olleet johdonmukaisia: "Rajottava nestehoito" on vähentänyt komplikaatioiden määrää elektiivisen vatsaleikkauksen jälkeen (2, 3). .

   Tarkoitus Tutkia, vähentääkö ruokatorven Doppler-monitoroinnin avulla kontrolloitu perioperatiivinen nestehoito leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita verrattuna perioperatiiviseen nestehoitoon, jota kontrolloidaan mittaamalla ulkoista nestehukkaa ja ruumiinpainoa.

   Lisäksi tutkitaan, kehittyykö "rajoittavaa nestehoitoa" saaville potilaille hypovolemiaa, johon liittyy vähentynyt SV leikkauksen aikana.

   Suunnittelu Kliininen satunnaistettu kaksoissokkoutettu monikeskustutkimus, joka on kerrostettu kullekin keskukselle sekä laparoskooppiselle ja avoimelle leikkaukselle. Tämä johtaa yhdistetyn epiduraali- ja yleisanestesian (käytetään avoimessa leikkauksessa) ja pelkän yleisanestesian (käytetään laparoskooppisessa leikkauksessa) samanaikaiseen kerrostumiseen.

   Potilaat satunnaistetaan siten, että kussakin lohkossa on useita potilaita, jotka eivät ole satunnaistuksen suorittavien lääkäreiden tiedossa. Useat keskukset osallistuvat oikeudenkäynnin saattamiseksi päätökseen kohtuullisessa ajassa.

   Potilaat noudattavat tehostettua palautumisohjelmaa molemmissa käsivarsissa.

   Mukana on 150 potilasta, joille tehdään elektiivinen kolorektaalinen resektio. Luku määritettiin käyttämällä komplikaatiotietokannoista saatuja tietoja, jotka osoittavat noin 30 %:n postoperatiivisen komplikaatioasteen. 2α asetetaan arvoon 5 % ja β 15 %, mikä lisää mahdollisen negatiivisen tuloksen uskottavuutta.

   Jokaisessa ryhmässä laskettiin n > 67,5 potilasta, ja kuhunkin ryhmään (yhteensä 150 potilasta) päätettiin sisällyttää 75 potilasta.

   Tulos Kuolleisuuden ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden yhdistetty päätetapahtuma on ensisijainen päätetapahtuma.

   Tapahtuma hyväksytään komplikaatioksi, jos se vaatii kliinistä hoitoa ja täyttää annetut diagnostiset kriteerit.

   Perustuu seuraaviin hypoteeseihin; alaryhmäanalyysi on suunniteltu:

   Sekä hypovolemia että hypervolemia voivat olla haitallisia sydämen toiminnalle (alhainen hapen saanti ja ruuhkia) ja aiheuttaa sydän- ja verisuonikomplikaatioita, kuten:

   • Äskettäin kehittyneet rytmihäiriöt, AMI, keuhkokuume, keuhkojen tukkoisuus, vasta kehittynyt keuhkopussin erittyminen, keuhkopöhö tai ARDS.

   Sekä hypovolemia että hypervolemia voivat olla haitallisia kudosten paranemiselle (alhainen hapen saanti ja interstitiaalinen turvotus) ja aiheuttaa kudosten paranemiseen ja infektioon liittyviä komplikaatioita:

   • Haavan tulehdukset, haavan halkeaminen (pintainen ja syvä), vuoto anastomoosista ja avanneen irtoaminen.

   Lisäksi analysoidaan fysiologisia muutoksia HR:ssä, verenpaineessa, SV:ssä, hemoglobiinipitoisuudessa, diureesissa jne..

   Menetelmä:

   Kokeiluprofiilissa otetaan huomioon kaikki potilaat, joille tehdään elektiivinen kolorektaalinen resektio sisällyttämisjakson aikana. Eli kaikki potilaat, joille tehdään elektiivinen paksusuolen resektio, on tutkittava peräkkäin sisällyttämisen varalta ja pyydettävä osallistumaan, jos poissulkemiskriteerit eivät täyty.

   Tiedotus tapahtuu leikkausta edeltävänä päivänä. Tiedot perustuvat kirjallisiin tietoihin (katso liite) ja ne annetaan helposti ymmärrettävällä kielellä ja yksilölle sopivalla tavalla.

   Potilaat satunnaistetaan joko "rajoittavaan nestehoitoon" (R-ryhmä) tai "nestehoitoon maksimi-SV:hen" (SV-ryhmä).

   Preoperatiivinen nestehoito: Kaikki potilaat voivat juoda 2 tuntia ennen anestesiaa. Jos tarvitaan täydentäviä suonensisäisiä nesteitä, se annetaan häviön mukaan, eli: Glukoosi isotoninen (5 %) korvaa tuntemattoman hikoilun (jos diabetesinsuliinia ja tarvittaessa kaliumia lisätään). Nesteen saannin rekisteröinti alkaa leikkauspäivän keskiyöllä.

   Perioperatiivinen seuranta: Käytetään Danish Anesthesiological Societyn suosittelemaa anestesian tavanomaista seurantaa. Säteittäisvaltimon katetri valvoo verenpainetta ja sitä käytetään verinäytteiden ottamiseen. BP ja HR mitataan vähintään 3 kertaa ennen anestesian induktiota ja viiden minuutin välein anestesian aikana.

   Heti anestesian induktion jälkeen kaikille potilaille asetetaan Doppler-laite ruokatorveen mittaamaan virtausnopeutta aortassa, mikä laskee aivohalvauksen tilavuuden (SV). SV mitataan ennen leikkauksen aloittamista ja 15 minuutin välein koko leikkauksen ajan.

   "Rajottavassa ryhmässä" Doppler-mittaukset tallennetaan mustaan ​​laatikkoon (katso myöhemmin).

   Anestesia: Rutiininomaista esilääkitystä annetaan.

   Avoleikkauksessa käytetään yhdistettyä epiduraali- ja yleispuudutusta:

   Epiduraalikatetri asetetaan Th8-Th10-tasolle, testataan ja jatkuva 0,5 %:n bupivakaiini-infuusio suoritetaan riittävään estoon asti.

   Yleisanestesia indusoidaan tiopentaalilla/propofolilla, fentanyylillä ja rokuroniumilla (Esmerone®) hermo-lihassalpauksen vuoksi.

   Anestesiaa ylläpidetään Sevoflurane / Fentanyl tai Propofol / Remifentanil (Ultiva®) avulla.

   Laparoskooppisessa leikkauksessa käytetään vain yleispuudutusta. Jos laparoskooppisesta avoleikkaukseen siirrytään, epiduraalikatetri asetetaan leikkauksen jälkeen.

   Perioperatiivinen nestehoito: Jos ennen leikkausta nesteen saanti <500 ml. sitä täydennetään 500 ml:aan. suolaliuoksella molemmissa ryhmissä. Lisäksi lääkkeen mukana annetaan suolaliuosta.

   Kadonnut veri korvataan tilavuus tilavuudelta HES:llä (Voluven ®) 500 ml:n lisämäärällä.

   SV-ryhmässä 200 ml:n Voluven®-bolusinjektio annetaan, kunnes SV:n kasvu on <10 %.

   Sokeutus: Vain anestesiologi tietää satunnaistusryhmän ja perioperatiivisen nestehoidon. Se on tuntematon potilaalle ja projektin kirurgille.

   Koska kaikki tutkimukseen osallistuvat potilaat saavat NaCl:a 0,9 %, Voluven®:ia ja muita IV-nesteitä, ja koska kaikkia potilaita seurataan ruokatorven Dopplerilla, kirurgien tehokas sokeuttaminen voidaan saavuttaa.

   Anestesiologin puolueellisuuden välttämiseksi SV-mittaukset kirjataan mustaan ​​laatikkoon rajoittavassa ryhmässä.

   Leikkauksen jälkeinen nestehoito: Nestettä annetaan koko loppupäivän leikkauksen perustarpeisiin, eli n. 1000 ml K-Na-glukoosia, K-glukoosia tai glukoosia 5%. Potilasta kehotetaan juomaan ja syömään heti, kun se on turvallista niellä.

   Ravitsemus aloitetaan mahdollisimman pian (mieluiten palautumisvaiheessa) proteiinijuomilla.

   Leikkausosastolla nestekartat ja painomuutokset, jotka mahdollistavat kahden kilon painon nousun ilman hoitoa, seuraavat nestehoitoa.

   Jos paino nousee yli kaksi kiloa, annetaan furosemidia diureesin lisäämiseksi.

   Potilaan paino mitataan aamulla ennen leikkausta ja sen jälkeen joka aamu kotiutukseen tai seitsemänteen leikkauksen jälkeiseen päivään saakka. Samoja vaakoja käytetään koko kurssin ajan.

   Verikokeet: Laskimoveri otetaan aamulla leikkauspäivänä ja joka aamu seuraavan 5 päivän ajan tai kunnes potilas kotiutuu.

   Leikkaus: Potilaita leikataan joko avoimella tai laparoskooppisella tekniikalla. Antibioottiprofylaksia noudattaa osaston rutiinia. Suolistoa ei puhdisteta paitsi peräruiskeella ennen peräsuolen leikkausta.

   Postoperatiivinen analgesia: Avoimissa kirurgisissa toimenpiteissä annetaan jatkuvaa, potilaan ohjaamaa, epiduraalista analgesiaa enintään 4 päivän ajan.

   Lisäksi annetaan 1 g parasetamolia x 3-4 ja/tai ibuprofeenia 400 mg x 3-4, jos vasta-aiheita ei ole. Täydentävä morfiini p.n. on sallittu.

   Pahoinvointia hoidetaan ondansetronilla, metoklopramidilla tai DHB:llä riippuen potilaan pahoinvoinnin syystä. Jos epäillään kammioretentiota, käytetään kammioputkea imua varten.

   Tiedonkeruu Projektin lääkäri tai kirurgi käy potilaan joka päivä ja arvioi potilaan tilan, määrää nestehoidon sekä arvioi komplikaatioiden olemassaolon ja hoidon.

   Lisäksi potilas on poliklinikalla noin 30 päivää leikkauksen jälkeen. Kaikki komplikaatiot kotiutuksen jälkeen kirjataan.

   Analyysi

   Seuraavat analyysit suunnitellaan:

   • "Intention-to-treat -analyysi" sisältää kaikki potilaat ensisijaisen päätepisteen osalta.
   • "Protokollakohtainen analyysi" analysoi ne potilaat, joita ei ole suljettu pois satunnaistamisen jälkeen (täytetään vain > 10 poissulkemisen kohdalla)
   • Yllä olevien alaryhmien analyysit.
   • Fysiologisten tietojen analyysi