Restrikční nebo Dopplerem řízená léčba tekutin v kolorektální chirurgii

Pozadí Hypovolémie může způsobit pooperační komplikace, oběhový kolaps a smrt, bez ohledu na to, zda je příčinou ztráta krve nebo ztráta jiných tekutin. Lékaři proto pacientům podstupujícím operaci podávají tekutiny nitrožilně, a to často v množství větším, než jsou naměřené ztráty. Nedávné studie však ukázaly, že na rozvoji komplikací po operaci hraje roli i přetížení tekutinami (1-3). Je proto důležité najít optimální léčbu tekutin pro chirurgické pacienty.

V Dánsku podstoupí každý rok přibližně 3500 pacientů operaci kolorektálního karcinomu a kromě toho se provádějí operace benigních onemocnění. Míra komplikací po kolorektální operaci však zůstává vysoká (přibližně 30 %).

Mezi třemi „školami pro tekutinovou terapii“ existuje neshoda o tom, která léčba tekutinami je optimální:

1. „Standardní tekutinová terapie“, která kromě náhrady vnějších ztrát tekutin (ztráta krve, moč a vypařování) zahrnuje tekutinu nahrazující „ztrátu třetího prostoru“ a tekutinu, která působí proti nízkému krevnímu tlaku (4-5). Standardní terapie je špatně definována a mezi nemocnicemi se liší. Způsobuje zvýšení tělesné hmotnosti o 3-6 kg (6-7).
2. "Cílená tekutinová terapie", kde se objem podává bolusovou injekcí koloidu (typicky hydroxyethylškrobu (HES)), aby se pacientovo tepové množství (SV) udrželo na téměř maximální úrovni (1). Srdce se přiblíží k maximálnímu výkonu. Teoreticky se zabrání hypovolémii a zvýší se zásobení tkání kyslíkem. V dostupných studiích se HES podává nad rámec „standardní terapie“ a „cílově zaměřená tekutinová terapie“ proto vede k nárůstu hmotnosti, který není v dostupných studiích měřen.

3. „Restrikční tekutinová terapie“, nahrazovat pouze měřitelné ztráty tekutin a usilovat o udržení normální (předoperační) tělesné hmotnosti pacienta. Hypotézou je, že přebytečná tekutina způsobuje intersticiální edém, který může být škodlivý pro hojení tkáně a funkci. (2,3,8).

   "Standardní tekutinová terapie" je smysluplná, pokud existuje přínos v podávání tekutiny možné ztrátě třetího prostoru a léčbě vazodilatace způsobené epidurální analgezií objemem. Nedávný kritický přehled literatury však vyvolává vážné pochybnosti o existenci ztráty třetího prostoru [9] a nebyl prokázán žádný příznivý účinek objemové léčby vazodilatace způsobené epidurální analgezií.

   "Cílově zaměřená tekutinová terapie" testuje hypotézu, že téměř maximální zdvihový objem (SV) během operace zlepšuje zásobování tkání kyslíkem, a tím zabraňuje škodlivým účinkům hypovolemie. Bohužel všechny studie, které testovaly „cílovou tekutinovou terapii“ s dopplerovským monitorováním jícnu, se rozhodly jako kontrolní skupinu použít ne zcela přesně definovaný „standardní režim tekutin“ a v intervenčních skupinách se rozhodly nejprve poskytnout „standardní tekutinová terapie“ a poté dejte další HES na maximální zdvihový objem (10-16). Kromě toho byla primárním cílovým parametrem délka hospitalizace (LOS), nikoli morbidita nebo mortalita, a pacienti nebyli po propuštění sledováni. Výsledky těchto studií se liší. Většina studií prokázala kratší LOS v intervenční skupině, ale pouze 3 studie byly zaslepené (11, 13, 16). Některé studie prokázaly nižší míru komplikací v intervenčních skupinách (12, 13, 16), některé studie neprokázaly rozdíl v míře komplikací (10, 14, 15, 17) a některé vyvolaly podezření, že intervence byla škodlivá, se zvýšenou mortalitou (15, 18).

   „Restrikční léčba tekutinami“ je založena na následující logice: Pokud nedochází ke ztrátě třetího prostoru, je nesmyslné podávat fyziologický roztok jako náhradu, a pokud není epidurální vazodilatace korigována objemem, je nesmyslné podávat tekutiny ke zvýšení TK.

   Hypotéza je, že přetížení tekutinou může vést k intersticiálnímu edému, škodlivému pro hojení tkání a kardiovaskulární funkce.

   Pouze několik studií testovalo účinek „restrikční léčby tekutinami“ na rozvoj komplikací po velkých chirurgických zákrocích, ale výsledky byly konzistentní: „Restrikční léčba tekutinami“ snížila míru komplikací po elektivní operaci břicha (2, 3). .

   Účel Zkoumat, zda perioperační tekutinová terapie kontrolovaná jícnovým dopplerovským monitorováním snižuje pooperační komplikace ve srovnání s perioperační tekutinovou terapií kontrolovanou měřením externí ztráty tekutin a tělesné hmotnosti.

   Kromě toho zjistit, zda se u pacientů, kteří dostávají „restrikční tekutinovou terapii“, rozvine hypovolemie se sníženou SV během operace.

   Design Klinická randomizovaná dvojitě zaslepená multicentrická studie, stratifikovaná pro každé centrum a pro laparoskopickou a otevřenou chirurgii. To bude mít za následek současnou stratifikaci kombinované epidurální a celkové anestezie (používané při otevřené operaci) a samotné celkové anestezie (používané při laparoskopické chirurgii).

   Pacienti jsou randomizováni do bloku s počtem pacientů v každém bloku neznámým lékařům provádějícím randomizaci. Několik středisek se účastní dokončení studie v přiměřené době.

   Pacienti dodržují rozšířený zotavovací program v obou pažích.

   Materiál bude zahrnuto 150 pacientů podstupujících elektivní kolorektální resekci. Počet byl stanoven pomocí dat z databází komplikací, které ukazují míru pooperačních komplikací přibližně 30 %. 2α je nastaveno na 5 % a β je nastaveno na 15 %, což zvyšuje důvěryhodnost možného negativního výsledku.

   Byl vypočten počet n > 67,5 pacientů v každé skupině a bylo rozhodnuto o zařazení 75 pacientů do každé skupiny (celkem 150 pacientů).

   Výsledek Primárním cílovým parametrem je složený cílový ukazatel mortality a pooperačních komplikací.

   Událost je akceptována jako komplikace, pokud vyžaduje klinickou léčbu a splňuje daná diagnostická kritéria.

   Na základě následujících hypotéz; plánuje se analýza podskupin:

   Jak hypovolemie, tak hypervolemie mohou být škodlivé pro srdeční funkci (nízký přívod kyslíku a kongesce) a způsobit kardiovaskulární komplikace, jako jsou:

   • Nově vzniklé arytmie, AMI, pneumonie, plicní kongesce, nově vzniklá pleurální exsudace, plicní edém nebo ARDS.

   Jak hypovolemie, tak hypervolemie mohou být škodlivé pro hojení tkání (nízký přívod kyslíku a intersticiální edém) a způsobit komplikace související s hojením tkání a infekcí:

   • Infekce rány, prasknutí rány (povrchové i hluboké), únik z anastomózy a oddělení stomie.

   Dále budou analyzována data pro fyziologické změny HR, TK, SV, koncentrace hemoglobinu, diurézy atd.

   Metoda:

   Profil studie bude zahrnovat všechny pacienty podstupující elektivní kolorektální resekce v období zařazení. Tj. všichni pacienti podstupující elektivní kolorektální resekce musí být následně vyšetřeni pro zařazení a požádáni o účast, pokud nejsou splněna žádná vylučovací kritéria.

   Informace proběhnou den před operací. Informace budou vycházet z písemných informací (viz příloha) a budou poskytnuty snadno srozumitelným jazykem a způsobem přizpůsobeným jednotlivci.

   Pacienti jsou randomizováni buď k „restrikční léčbě tekutinami“ (skupina R) nebo „léčbě tekutinami do maximální SV“ (skupina SV).

   Předoperační léčba tekutin: Všichni pacienti mohou pít do 2 hodin před anestezií. Je-li potřeba doplnit nitrožilní tekutiny, podává se podle úbytku, tj.: Glukóza izotonická (5%) nahrazuje necitlivé pocení (při cukrovce se přidává inzulín a v případě potřeby draslík). Evidence příjmu tekutin začíná o půlnoci v den operace.

   Perioperační monitorování: Používá se standardní monitorování anestezie podle doporučení Dánské anesteziologické společnosti. Katétr v radiální tepně monitoruje TK a používá se k odběru krve. TK a HR se měří nejméně 3krát před úvodem do anestezie a každých pět minut během anestezie.

   Ihned po navození anestezie mají všichni pacienti do jícnu umístěn Doppler k měření rychlosti průtoku v aortě, čímž se vypočítá tepový objem (SV). SV se měří před zahájením operace a každých 15 minut po celou dobu operace.

   V "Restrictive Group" jsou Dopplerova měření zaznamenávána do černé skříňky (viz dále).

   Anestezie: Podává se rutinní premedikace.

   Při otevřené operaci se používá kombinovaná epidurální a celková anestezie:

   Epidurální katétr je zaveden na úrovni Th8-Th10, testován a probíhá kontinuální infuze Bupivacainu 0,5% až do dostatečné blokády.

   Celková anestezie se navodí přípravky Thiopental / Propofol, Fentanyl a Rocuronium (Esmerone®) pro neuromuskulární blokádu.

   Anestezie se udržuje pomocí Sevofluranu / Fentanylu nebo Propofolu / Remifentanilu (Ultiva®).

   Pro laparoskopické operace se používá pouze celková anestezie. V případě převodu z laparoskopické na otevřenou operaci se pooperačně zavádí epidurální katétr.

   Peroperační léčba tekutin: Pokud je předoperační příjem tekutin < 500 ml. doplňuje se na 500 ml. s fyziologickým roztokem v obou skupinách. Kromě toho se s lékem podává fyziologický roztok.

   Ztracená krev je objem po objemu nahrazena HES (Voluven ®) s přídavkem 500 ml navíc.

   Ve skupině SV se podává bolusová injekce 200 ml Voluven®, dokud není zvýšení SV <10 %.

   Zaslepení: Randomizační skupinu a perioperační tekutinovou léčbu zná pouze anesteziolog. Není to pacientovi ani chirurgovi projektu známo.

   Protože všichni pacienti ve studii dostanou NaCl 0,9 %, Voluven ® a další IV tekutiny, a protože jsou všichni pacienti sledováni pomocí Dopplera v jícnu, lze dosáhnout účinného oslepení chirurgů.

   Aby se zabránilo zaujatosti anesteziologa, jsou měření SV zaznamenávána do černé skříňky v restriktivní skupině.

   Pooperační tekutinová léčba: Po celý zbytek dne operace je podávána tekutina k pokrytí základní potřeby, tj. cca. 1000 ml K-Na-glukózy, K-glukózy nebo glukózy 5%. Pacientovi se doporučuje, aby pil a jedl, jakmile je bezpečné spolknout.

   Výživa je zahájena co nejdříve (nejlépe v rekonvalescenci) proteinovými nápoji.

   Na chirurgickém oddělení sledují tekutinovou léčbu tekutinové tabulky a změny hmotnosti, které umožňují zvýšení tělesné hmotnosti o dva kilogramy bez léčby.

   Pokud se hmotnost zvýší o více než dva kilogramy, podává se furosemid ke zvýšení diurézy.

   Tělesná hmotnost pacienta se měří ráno před operací a poté každé ráno až do propuštění nebo sedmý pooperační den. V celém kurzu se používá stejná sada vah.

   Krevní testy: Venózní krev se odebírá ráno v den operace a každé ráno následujících 5 dní nebo do propuštění pacienta.

   Chirurgie: Pacienti jsou operováni buď otevřenou nebo laparoskopickou technikou. Antibiotická profylaxe se řídí rutinou oddělení. Střevo se nečistí kromě klystýru před operací konečníku.

   Pooperační analgezie: Při otevřených chirurgických zákrocích se podává kontinuální, pacientem kontrolovaná, epidurální analgezie po dobu maximálně 4 dnů.

   Dále se podává 1 g paracetamolu x 3-4 a/nebo Ibuprofen 400 mg x 3-4, pokud neexistují žádné kontraindikace. Doplňkový Morfin p.n. je povoleno.

   Nevolnost se léčí Ondansetronem, Metoklopramidem nebo DHB v závislosti na příčině nevolnosti pacienta. V případě podezření na komorovou retenci je aplikována komorová trubice k odsávání.

   Sběr dat Lékař nebo chirurg projektu navštěvuje pacienta každý den a hodnotí stav pacienta, předepisuje tekutinovou léčbu a posuzuje přítomnost a léčbu případných komplikací.

   Navíc pacientka dochází na ambulanci přibližně 30 dní po operaci. Zaznamenávají se případné komplikace po propuštění.

   Analýza

   V plánu jsou následující analýzy:

   • "Analýza zaměřená na léčbu" analyzuje všechny zahrnuté pacienty pro primární cílový bod.
   • „Analýza podle protokolu“ analyzuje ty pacienty, kteří nebyli vyloučeni po randomizaci (bude dokončeno pouze při > 10 vyloučeních)
   • Analýzy výše uvedených podskupin.
   • Analýza fyziologických dat