Tratamento de fluido restritivo ou guiado por Doppler em cirurgia colorretal

Contexto A hipovolemia pode causar complicações pós-operatórias, colapso circulatório e morte, independentemente se a causa for perda de sangue ou perda de outros fluidos. Portanto, os médicos estão dando fluidos por via intravenosa a pacientes submetidos a cirurgias, e muitas vezes em uma quantidade maior do que as perdas medidas. Estudos recentes, no entanto, mostraram que também a sobrecarga de fluidos desempenha um papel no desenvolvimento de complicações após a cirurgia (1-3). Portanto, é importante encontrar o tratamento fluido ideal para pacientes cirúrgicos.

Na Dinamarca, aproximadamente 3.500 pacientes são submetidos a cirurgia todos os anos para câncer colorretal e, além disso, são realizadas operações para doenças benignas. No entanto, a taxa de complicações após a cirurgia colorretal permanece alta (aproximadamente 30%).

Existem divergências sobre qual tratamento com fluidos é ideal entre três "escolas de terapia com fluidos":

1. "Fluidoterapia padrão" que, além de substituir a perda de fluido externa (perda de sangue, urina e evaporação), inclui fluido para substituir uma "perda de terceiro espaço" e fluido para neutralizar a pressão arterial baixa (4-5). A terapia padrão é mal definida e difere entre os hospitais. Causa um aumento de peso corporal de 3-6 quilos (6-7).
2. "Fluidoterapia dirigida por objetivos", em que o volume é administrado em uma injeção em bolus de um colóide (normalmente hidroxietilamido (HES)) para manter o volume sistólico (SV) do paciente próximo ao nível máximo (1). O coração é aproximado do desempenho máximo. Em teoria, a hipovolemia é evitada e o suprimento de oxigênio aos tecidos aumentado. Nos estudos disponíveis, o HES é administrado em adição à "terapia padrão" e à "terapia com fluidos dirigida por objetivos", portanto, resulta em um ganho de peso não medido nos estudos disponíveis.

3. A "terapia restritiva com fluidos" substitui apenas as perdas mensuráveis ​​de fluidos e se esforça para manter o peso corporal normal (pré-operatório) do paciente. A hipótese é que o excesso de fluido causa edema intersticial que pode ser prejudicial à cicatrização do tecido e função. (2,3,8).

   "Fluidoterapia padrão" é significativa se houver benefício em administrar fluido para uma possível perda do terceiro espaço e tratar a vasodilatação causada pela analgesia epidural por volume. No entanto, uma recente revisão crítica da literatura coloca sérias dúvidas sobre a existência de uma perda do terceiro espaço (9), e nenhum efeito benéfico do tratamento com volume da vasodilatação causada pela analgesia peridural foi demonstrado.

   A "terapia com fluidos dirigida por objetivos" testa a hipótese de que um volume sistólico (SV) próximo do máximo durante a cirurgia melhora o suprimento de oxigênio tecidual, evitando assim os efeitos nocivos da hipovolemia. Infelizmente, todos os estudos que testaram a "terapia com fluidos direcionada a objetivos" com monitoramento Doppler esofágico optaram por usar um "regime padrão de fluidos" não bem definido como seu grupo de controle e, nos grupos de intervenção, eles escolheram primeiro fornecer "padrão fluidoterapia" e, em seguida, administre um HES adicional para o volume máximo de ejeção (10-16). Além disso, o tempo de internação (LOS) foi o desfecho primário, não morbidade ou mortalidade, e os pacientes não foram acompanhados após a alta. Os resultados desses estudos diferem. A maioria dos estudos mostrou LOS mais curto no grupo de intervenção, mas apenas 3 dos estudos foram cegos (11, 13, 16). Alguns estudos mostraram uma menor taxa de complicações nos grupos de intervenção (12, 13, 16), alguns estudos não mostraram diferença na taxa de complicações (10, 14, 15, 17) e alguns levantaram suspeitas de que a intervenção foi prejudicial, com aumento da mortalidade (15, 18).

   O "tratamento restritivo com fluidos" segue a seguinte lógica: se não houver perda do terceiro espaço, não adianta dar solução salina para repor, e se a vasodilatação peridural não for corrigida com volume, não adianta dar fluido para aumentar a PA.

   A hipótese é que a sobrecarga hídrica pode resultar em edema intersticial, prejudicial à cicatrização tecidual e à função cardiovascular.

   Apenas alguns estudos testaram o efeito do "tratamento restritivo com fluidos" no desenvolvimento de complicações após grandes procedimentos cirúrgicos, mas os resultados foram consistentes: "Tratamento restritivo com fluidos" reduziu a taxa de complicações após cirurgia abdominal eletiva (2, 3) .

   Objetivo Investigar se a fluidoterapia perioperatória controlada pelo monitoramento Doppler esofágico reduz as complicações pós-operatórias em comparação com a fluidoterapia perioperatória controlada pela medição da perda externa de fluidos e do peso corporal.

   Além disso, investigar se os pacientes que recebem "fluidoterapia restritiva" desenvolvem hipovolemia com redução do VS durante a cirurgia.

   Desenho Estudo clínico randomizado duplo-cego multicêntrico, estratificado para cada centro, e para cirurgia laparoscópica e aberta. Isso resultará em uma estratificação simultânea de anestesia peridural e geral combinada (usada em cirurgia aberta) e anestesia geral isolada (usada em cirurgia laparoscópica).

   Os pacientes são randomizados em bloco com um número de pacientes em cada bloco desconhecido dos médicos que realizam a randomização. Vários centros estão participando para concluir o estudo dentro de um prazo razoável.

   Os pacientes estão seguindo um programa de recuperação aprimorado em ambos os braços.

   Material Serão incluídos 150 pacientes submetidos à ressecção colorretal eletiva. O número foi determinado usando dados de bancos de dados de complicações, que mostram uma taxa de complicações pós-operatórias de aproximadamente 30%. 2α é fixado em 5% e β é fixado em 15%, aumentando a credibilidade de um possível resultado negativo.

   Um número de n > 67,5 pacientes em cada grupo foi calculado e a inclusão de 75 pacientes em cada grupo (total de 150 pacientes) foi decidida.

   Resultado O desfecho composto de mortalidade e complicações pós-operatórias é o desfecho primário.

   Um evento é aceito como complicação se exigir tratamento clínico e preencher determinados critérios diagnósticos.

   Com base nas seguintes hipóteses; análise de subgrupo são planejados:

   Tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais à função cardíaca (baixa oferta de oxigênio e congestão) e causar complicações cardiovasculares como:

   • Arritmias recém-desenvolvidas, IAM, pneumonia, congestão pulmonar, exsudação pleural recém-desenvolvida, edema pulmonar ou SDRA.

   Tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem prejudicar a cicatrização tecidual (baixa oferta de oxigênio e edema intersticial) e causar complicações relacionadas à cicatrização tecidual e infecção:

   • Infecções da ferida, ruptura da ferida (superficial e profunda), vazamento da anastomose e separação de um estoma.

   Além disso, serão analisados ​​dados de alterações fisiológicas de FC, PA, VS, concentração de hemoglobina, diurese etc.

   Método:

   Um perfil de estudo será responsável por todos os pacientes submetidos a ressecções colorretais eletivas no período de inclusão. ou seja todos os pacientes submetidos a ressecções colorretais eletivas devem ser selecionados consecutivamente para inclusão e convidados a participar se nenhum critério de exclusão for atendido.

   A informação acontecerá um dia antes da cirurgia. A informação será baseada na informação escrita (ver anexo), e será dada numa linguagem facilmente compreensível e de forma adequada adaptada ao indivíduo.

   Os pacientes são randomizados para "tratamento restritivo com fluidos" (grupo R) ou "tratamento com fluidos para SV máximo" (grupo SV).

   Fluidoterapia pré-operatória: Todos os pacientes podem beber até 2 horas antes da anestesia. Se forem necessários fluidos intravenosos suplementares, eles são administrados de acordo com a perda, ou seja: Glicose isotônica (5%) substitui a transpiração insensível (se diabetes, insulina e, se necessário, potássio são adicionados). O registro da ingestão de líquidos começa à meia-noite do dia da operação.

   Monitoramento perioperatório: é usado o monitoramento padrão da anestesia, conforme recomendado pela Sociedade Anestesiológica Dinamarquesa. Um cateter na artéria radial monitora a PA e é usado para coleta de sangue. A PA e a FC são medidas pelo menos 3 vezes antes da indução da anestesia e a cada cinco minutos durante a anestesia.

   Imediatamente após a indução da anestesia, todos os pacientes têm um Doppler colocado no esôfago para medir a taxa de fluxo na aorta, calculando assim o volume sistólico (VS). A VS é medida antes do início da cirurgia e a cada 15 minutos durante a operação.

   No "Grupo Restritivo", as medições Doppler são registradas em uma caixa preta (veja mais adiante).

   Anestesia: pré-medicação de rotina é dada.

   Em cirurgia aberta, anestesia peridural e geral combinadas são usadas:

   O cateter peridural é inserido no nível Th8-Th10, testado, e uma infusão contínua de Bupivacaína 0,5% é executada até bloqueio suficiente.

   A anestesia geral é induzida com Tiopental / Propofol, Fentanil e Rocurônio (Esmerone®) para bloqueio neuromuscular.

   A anestesia é mantida com Sevoflurano / Fentanil ou Propofol / Remifentanil (Ultiva®).

   Para a cirurgia laparoscópica, apenas a anestesia geral é usada. Em caso de conversão de laparoscópica para cirurgia aberta, um cateter peridural é colocado no pós-operatório.

   Fluidoterapia perioperatória: Se a ingestão de líquidos pré-operatório <500 ml. é complementado para 500 ml. com solução salina em ambos os grupos. Além disso, a solução salina é administrada com o medicamento.

   O sangue perdido é reposto volume por volume com HES (Voluven ®) com uma tolerância de 500 ml extra.

   No grupo SV, uma injeção em bolus de 200 ml de Voluven® é administrada até que o aumento no SV seja <10%.

   Cegamento: apenas o anestesiologista conhece o grupo de randomização e o tratamento com fluidos perioperatórios. É desconhecido para o paciente e para o cirurgião do projeto.

   Como todos os pacientes do estudo receberão NaCl 0,9%, Voluven ® e outros fluidos IV, e como todos os pacientes são monitorados com um Doppler no esôfago, pode-se conseguir um cegamento eficaz dos cirurgiões.

   Para evitar o viés do anestesiologista, as medidas de VS são registradas em uma caixa preta no grupo restritivo.

   Fluidoterapia pós-operatória: Durante o resto do dia da operação, o fluido é administrado para atender às necessidades básicas, ou seja, aprox. 1000 ml K-Na-glicose, K-glicose ou glicose 5%. O paciente é encorajado a beber e comer assim que for seguro engolir.

   A nutrição é iniciada o mais rápido possível (de preferência na recuperação) com bebidas proteicas.

   No departamento cirúrgico, gráficos de fluidos e mudanças de peso, permitindo um aumento de peso corporal de dois quilos sem tratamento, monitoram o tratamento de fluidos.

   Se o peso aumentar mais de dois quilos, administra-se furosemida para aumentar a diurese.

   O peso corporal do paciente é medido pela manhã antes da cirurgia e todas as manhãs até a alta ou o sétimo dia pós-operatório. O mesmo conjunto de escalas é usado ao longo do curso.

   Exames de sangue: O sangue venoso é coletado pela manhã no dia da operação e todas as manhãs nos 5 dias seguintes ou até que o paciente receba alta.

   Cirurgia: Os pacientes são operados com técnica aberta ou laparoscópica. A antibioticoprofilaxia segue a rotina do serviço. O intestino não é limpo, exceto por um enema antes da cirurgia retal.

   Analgesia pós-operatória: Em procedimentos cirúrgicos abertos, administra-se analgesia peridural contínua, controlada pelo paciente, por no máximo 4 dias.

   Além disso, 1 g de Paracetamol é administrado x 3-4 e / ou Ibuprofeno 400 mg x 3-4 se não houver contra-indicações. Morfina Suplementar p.n. é permitido.

   A náusea é tratada com Ondansetron, Metoclopramida ou DHB, dependendo da causa da náusea do paciente. Em caso de suspeita de retenção ventricular, um tubo ventricular é aplicado para sucção.

   Coleta de dados O médico ou cirurgião do projeto vê o paciente todos os dias e avalia a condição do paciente, prescreve tratamento com fluidos e avalia a presença e o tratamento de quaisquer complicações.

   Além disso, o paciente está visitando o ambulatório aproximadamente 30 dias após a cirurgia. Qualquer complicação após a alta é registrada.

   Análise

   Estão previstas as seguintes análises:

   • A "análise de intenção de tratar" analisa todos os pacientes incluídos para o desfecho primário.
   • A "análise por protocolo" analisa os pacientes que não foram excluídos após a randomização (a ser concluído apenas em > 10 exclusões)
   • Análises dos subgrupos acima.
   • Análise dos dados fisiológicos