Restrykcyjne lub dopplerowskie leczenie płynami w chirurgii jelita grubego

Wstęp Hipowolemia może powodować powikłania pooperacyjne, zapaść krążeniową i śmierć, niezależnie od tego, czy przyczyną jest utrata krwi czy innych płynów. Dlatego lekarze podają pacjentom operowanym płyn dożylnie i to często w ilości większej niż mierzone ubytki. Ostatnie badania wykazały jednak, że również przeciążenie płynami odgrywa rolę w rozwoju powikłań pooperacyjnych (1-3). Dlatego ważne jest znalezienie optymalnego leczenia płynami u pacjentów chirurgicznych.

W Danii co roku około 3500 pacjentów poddawanych jest operacjom z powodu raka jelita grubego, a ponadto operacje są wykonywane w przypadku chorób łagodnych. Jednak odsetek powikłań po operacji jelita grubego pozostaje wysoki (około 30%).

Niezgoda co do tego, które leczenie płynami jest optymalne, istnieje między trzema „szkołami płynoterapii”:

1. „Standardowa terapia płynami”, która oprócz uzupełnienia zewnętrznej utraty płynów (utrata krwi, moczu i parowania) obejmuje płyny zastępujące „utratę trzeciej przestrzeni” oraz płyny przeciwdziałające niskiemu ciśnieniu krwi (4-5). Standardowa terapia jest słabo zdefiniowana i różni się w zależności od szpitala. Powoduje wzrost masy ciała o 3-6 kilogramów (6-7).
2. „Terapia płynami ukierunkowana na cel”, w której objętość podaje się w bolusie koloidu (zwykle hydroksyetyloskrobi (HES)) w celu utrzymania objętości wyrzutowej (SV) pacjenta na poziomie zbliżonym do maksymalnego (1). Serce zbliża się do maksymalnej wydajności. Teoretycznie zapobiega się hipowolemii i zwiększa dopływ tlenu do tkanek. W dostępnych badaniach HES jest podawany jako dodatek do „terapii standardowej” i „terapii płynami ukierunkowanej na cel”, dlatego powoduje przyrost masy ciała, którego nie mierzono w dostępnych badaniach.

3. „Restrykcyjna płynoterapia” polega na uzupełnianiu jedynie wymiernych strat płynów i dążeniu do utrzymania prawidłowej (przedoperacyjnej) masy ciała pacjenta. Hipoteza jest taka, że ​​nadmiar płynu powoduje obrzęk śródmiąższowy, który może być szkodliwy dla gojenia się tkanki i funkcji. (2,3,8).

   „Standardowa terapia płynami” ma sens, jeśli istnieje korzyść z podania płynu do możliwej utraty trzeciej przestrzeni i leczenia rozszerzenia naczyń spowodowanego znieczuleniem zewnątrzoponowym objętościowo. Jednak niedawny krytyczny przegląd piśmiennictwa budzi poważne wątpliwości co do istnienia utraty trzeciej przestrzeni (9) i nie wykazano korzystnego efektu objętościowego leczenia wazodylatacji spowodowanej znieczuleniem zewnątrzoponowym.

   „Terapia płynami ukierunkowana na cel” testuje hipotezę, że prawie maksymalna objętość wyrzutowa (SV) podczas zabiegu poprawia zaopatrzenie tkanek w tlen, zapobiegając w ten sposób szkodliwym skutkom hipowolemii. Niestety, we wszystkich badaniach, w których testowano „ukierunkowaną na cel terapię płynami” z monitorowaniem dopplerowskim przełyku, jako grupę kontrolną wybrano niezbyt dobrze zdefiniowany „standardowy schemat płynów”, a w grupach interwencyjnych wybrano najpierw zapewnienie „standardowego płynoterapia”, a następnie podaj kolejną HES do maksymalnej objętości wyrzutowej (10-16). Ponadto głównym punktem końcowym, a nie chorobowością czy śmiertelnością, była długość pobytu w szpitalu (LOS), a pacjenci nie byli obserwowani po wypisaniu ze szpitala. Wyniki tych badań są różne. Większość badań wykazała krótszy LOS w grupie interwencyjnej, ale tylko 3 badania zostały zaślepione (11, 13, 16). Niektóre badania wykazały niższy odsetek powikłań w grupach poddanych interwencji (12, 13, 16), niektóre badania nie wykazały różnicy w częstości powikłań (10, 14, 15, 17), a niektóre wzbudziły podejrzenia, że ​​interwencja była szkodliwa, ze zwiększoną śmiertelnością (15, 18).

   „Restrykcyjne leczenie płynami” opiera się na następującej logice: jeśli nie ma utraty trzeciej przestrzeni, nie ma sensu zastępować jej solą fizjologiczną, a jeśli zewnątrzoponowe rozszerzenie naczyń nie jest korygowane objętością, nie ma sensu podawać płynów w celu podwyższenia BP.

   Hipoteza jest taka, że ​​przeciążenie płynami może skutkować obrzękiem śródmiąższowym, szkodliwym dla gojenia się tkanek i funkcji układu sercowo-naczyniowego.

   Tylko kilka badań przetestowało wpływ „restrykcyjnego leczenia płynami” na rozwój powikłań po dużych zabiegach chirurgicznych, ale wyniki były spójne: „Restrykcyjne leczenie płynami” zmniejszyło częstość powikłań po planowych operacjach jamy brzusznej (2, 3) .

   Cel Zbadanie, czy okołooperacyjna płynoterapia kontrolowana przez monitorowanie dopplerowskie przełyku zmniejsza powikłania pooperacyjne w porównaniu z okołooperacyjną płynoterapią kontrolowaną przez pomiar utraty płynów z zewnątrz i masy ciała.

   Ponadto w celu zbadania, czy u pacjentów otrzymujących „restrykcyjną terapię płynami” podczas operacji rozwija się hipowolemia ze zmniejszoną SV.

   Projekt Kliniczne randomizowane, wieloośrodkowe badanie z podwójnie ślepą próbą, podzielone na warstwy dla każdego ośrodka oraz dla chirurgii laparoskopowej i otwartej. Spowoduje to jednoczesne rozwarstwienie połączonego znieczulenia zewnątrzoponowego i ogólnego (stosowanego w chirurgii otwartej) oraz samego znieczulenia ogólnego (stosowanego w chirurgii laparoskopowej).

   Pacjenci są randomizowani blokowo, przy czym liczba pacjentów w każdym bloku jest nieznana lekarzom przeprowadzającym randomizację. Kilka ośrodków bierze udział w zakończeniu badania w rozsądnym czasie.

   Pacjenci wykonują wzmocniony program regeneracji w obu ramionach.

   Materiał obejmuje 150 pacjentów poddawanych planowej resekcji jelita grubego. Liczbę określono na podstawie danych z baz danych dotyczących powikłań, które pokazują odsetek powikłań pooperacyjnych na poziomie około 30%. 2α ustalono na 5%, a β na 15%, zwiększając wiarygodność ewentualnego wyniku ujemnego.

   Obliczono liczbę n > 67,5 pacjentów w każdej grupie i zdecydowano o włączeniu 75 pacjentów do każdej grupy (łącznie 150 pacjentów).

   Wynik Złożony punkt końcowy obejmujący śmiertelność i powikłania pooperacyjne jest pierwszorzędowym punktem końcowym.

   Zdarzenie jest uznawane za powikłanie, jeśli wymaga leczenia klinicznego i spełnia określone kryteria diagnostyczne.

   Na podstawie następujących hipotez; planowane są analizy podgrup:

   Zarówno hipowolemia, jak i hiperwolemia mogą być szkodliwe dla funkcji serca (niski dopływ tlenu i przekrwienie) oraz powodować powikłania sercowo-naczyniowe, takie jak:

   • Nowo powstałe zaburzenia rytmu, AMI, zapalenie płuc, przekrwienie płuc, nowo powstały wysięk opłucnowy, obrzęk płuc lub ARDS.

   Zarówno hipowolemia, jak i hiperwolemia mogą być szkodliwe dla gojenia się tkanek (niski dopływ tlenu i obrzęk śródmiąższowy) oraz powodować powikłania związane z gojeniem się tkanek i infekcją:

   • Zakażenia rany, pęknięcie rany (powierzchniowej i głębokiej), wyciek z zespolenia i rozwarstwienie stomii.

   Ponadto analizowane będą dane dotyczące fizjologicznych zmian HR, BP, SV, stężenia hemoglobiny, diurezy itp.

   Metoda:

   Profil próbny będzie uwzględniał wszystkich pacjentów poddawanych planowej resekcji jelita grubego w okresie włączenia. Tj. wszyscy pacjenci poddawani planowej resekcji jelita grubego muszą być kolejno badani pod kątem włączenia i poproszeni o udział, jeśli nie są spełnione żadne kryteria wykluczenia.

   Informacja odbędzie się dzień przed zabiegiem. Informacje będą oparte na informacjach pisemnych (zob. załącznik) i będą podane w łatwo zrozumiałym języku oraz w odpowiedni sposób dostosowany do danej osoby.

   Pacjenci są losowo przydzielani do grupy „leczenie restrykcyjne płynami” (grupa R) lub „leczenie płynami do maksymalnej SV” (grupa SV).

   Płynoterapia przedoperacyjna: Wszyscy pacjenci mogą pić do 2 godzin przed znieczuleniem. W przypadku konieczności uzupełnienia płynów dożylnych podaje się je stosownie do ubytku, tj.: Izotoniczna glukoza (5%) zastępuje niewrażliwe pocenie się (w przypadku cukrzycy dodaje się insulinę i w razie potrzeby potas). Rejestracja przyjmowanych płynów rozpoczyna się o północy w dniu operacji.

   Monitorowanie okołooperacyjne: Stosowany jest standardowy monitoring anestezjologiczny zalecany przez Duńskie Towarzystwo Anestezjologiczne. Cewnik w tętnicy promieniowej monitoruje BP i służy do pobierania krwi. BP i HR mierzone są co najmniej 3 razy przed indukcją znieczulenia i co 5 minut w trakcie znieczulenia.

   Bezpośrednio po indukcji znieczulenia wszystkim pacjentom umieszcza się w przełyku Dopplera w celu zmierzenia natężenia przepływu w aorcie, obliczając w ten sposób objętość wyrzutową (SV). SV jest mierzona przed rozpoczęciem operacji i co 15 minut przez cały czas trwania operacji.

   W „grupie restrykcyjnej” pomiary Dopplera są zapisywane w czarnej skrzynce (patrz dalej).

   Znieczulenie: Podawana jest rutynowa premedykacja.

   W chirurgii otwartej stosuje się połączone znieczulenie zewnątrzoponowe i ogólne:

   Cewnik zewnątrzoponowy jest wprowadzany na poziomie Th8-Th10, testowany i trwa ciągły wlew bupiwakainy 0,5% aż do uzyskania wystarczającej blokady.

   Znieczulenie ogólne wywołuje się tiopentalem / propofolem, fentanylem i rokuronium (Esmerone®) w celu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego.

   Znieczulenie podtrzymuje Sewofluran / Fentanyl lub Propofol / Remifentanil (Ultiva®).

   W przypadku operacji laparoskopowych stosuje się wyłącznie znieczulenie ogólne. W przypadku konwersji z operacji laparoskopowej na otwartą, cewnik zewnątrzoponowy zakładany jest po operacji.

   Płynoterapia okołooperacyjna: Jeśli przedoperacyjne spożycie płynów <500 ml. jest uzupełniany do 500 ml. solą fizjologiczną w obu grupach. Dodatkowo wraz z lekiem podaje się sól fizjologiczną.

   Utraconą krew zastępuje się objętość po objętości HES (Voluven®) z dodatkiem 500 ml.

   W grupie SV podaje się bolus 200 ml Voluven®, aż wzrost SV wyniesie <10%.

   Zaślepienie: Tylko anestezjolog zna grupę randomizacyjną i płynoterapię okołooperacyjną. Nie jest to znane pacjentowi ani chirurgowi projektu.

   Ponieważ wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu otrzymają 0,9% NaCl, Voluven® i inne płyny dożylne, a wszyscy pacjenci są monitorowani za pomocą Dopplera w przełyku, można osiągnąć skuteczne zaślepienie chirurgów.

   Aby uniknąć stronniczości anestezjologa, pomiary SV są zapisywane w czarnej skrzynce w grupie restrykcyjnej.

   Płynoterapia pooperacyjna: Przez pozostałą część dnia operacji podawany jest płyn w celu zaspokojenia podstawowych potrzeb tj. ok. 1000 ml K-Na-glukozy, K-glukozy lub glukozy 5%. Pacjent jest zachęcany do picia i jedzenia, gdy tylko jest to bezpieczne do przełknięcia.

   Odżywianie rozpoczyna się jak najszybciej (najlepiej w okresie rekonwalescencji) napojami białkowymi.

   Na oddziale chirurgii wykresy płynów i zmiany masy ciała, pozwalające na zwiększenie masy ciała o dwa kilogramy bez leczenia, monitorują leczenie płynami.

   Jeśli waga wzrośnie o więcej niż dwa kilogramy, podaje się furosemid w celu zwiększenia diurezy.

   Masę ciała pacjenta mierzy się rano przed operacją, a następnie codziennie rano do wypisu lub siódmej doby pooperacyjnej. W całym kursie używany jest ten sam zestaw skal.

   Badania krwi: Krew żylną pobiera się rano w dniu operacji i codziennie rano przez kolejne 5 dni lub do wypisu pacjenta.

   Chirurgia: Pacjenci są operowani techniką otwartą lub laparoskopową. Profilaktyka antybiotykowa jest zgodna z rutyną oddziału. Jelito nie jest oczyszczane, z wyjątkiem lewatywy przed operacją odbytnicy.

   Znieczulenie pooperacyjne: W otwartych zabiegach chirurgicznych znieczulenie zewnątrzoponowe kontrolowane przez pacjenta jest podawane w sposób ciągły przez maksymalnie 4 dni.

   Dodatkowo podaje się 1 g Paracetamolu x 3-4 i/lub Ibuprofen 400 mg x 3-4 jeśli nie ma przeciwwskazań. Uzupełniająca morfina p.n. jest dozwolone.

   Nudności leczy się ondansetronem, metoklopramidem lub DHB, w zależności od przyczyny nudności u pacjenta. W przypadku podejrzenia zastoju komorowego stosuje się rurkę komorową do odsysania.

   Gromadzenie danych Lekarz lub chirurg projektu codziennie spotyka się z pacjentem i ocenia stan pacjenta, przepisuje leczenie płynowe oraz ocenia obecność i leczenie ewentualnych powikłań.

   Ponadto pacjent przebywa w poradni około 30 dni po operacji. Odnotowuje się wszelkie powikłania po wypisie.

   Analiza

   Planowane są następujące analizy:

   • „Analiza zamiaru leczenia” analizuje wszystkich włączonych pacjentów pod kątem pierwszorzędowego punktu końcowego.
   • „Analiza per-protocol” analizuje tych pacjentów, którzy nie zostali wykluczeni po randomizacji (należy wypełnić tylko przy > 10 wykluczeniach)
   • Analizy powyższych podgrup.
   • Analiza danych fizjologicznych