Restriktive oder Doppler-geführte Flüssigkeitsbehandlung in der kolorektalen Chirurgie

Hintergrund Hypovolämie kann postoperative Komplikationen, Kreislaufkollaps und Tod verursachen, unabhängig davon, ob die Ursache ein Blutverlust oder ein Verlust anderer Flüssigkeiten ist. Daher verabreichen Ärzte Patienten, die sich einer Operation unterziehen, Flüssigkeit intravenös, und oft in einer Menge, die größer ist als die gemessenen Verluste. Jüngste Studien haben jedoch gezeigt, dass auch eine Flüssigkeitsüberlastung bei der Entwicklung von Komplikationen nach der Operation eine Rolle spielt (1-3). Daher ist es wichtig, die optimale Flüssigkeitsbehandlung für chirurgische Patienten zu finden.

In Dänemark werden jedes Jahr etwa 3500 Patienten wegen Darmkrebs operiert, außerdem werden Operationen wegen gutartiger Erkrankungen durchgeführt. Die Komplikationsrate nach kolorektalen Operationen bleibt jedoch hoch (ca. 30 %).

Uneinigkeit darüber, welche Flüssigkeitsbehandlung optimal ist, gibt es zwischen drei „Schulen für Flüssigkeitstherapie“:

1. "Standard-Flüssigkeitstherapie", die zusätzlich zum Ersatz des externen Flüssigkeitsverlusts (Blutverlust, Urin und Verdunstung) Flüssigkeit zum Ersatz eines "dritten Raumverlusts" und Flüssigkeit zum Ausgleich von niedrigem Blutdruck enthält (4-5). Die Standardtherapie ist schlecht definiert und unterscheidet sich von Krankenhaus zu Krankenhaus. Es verursacht eine Körpergewichtszunahme von 3-6 Kilo (6-7).
2. „Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie“, bei der Volumen in einer Bolusinjektion eines Kolloids (typischerweise Hydroxyethylstärke (HES)) verabreicht wird, um das Schlagvolumen (SV) des Patienten auf einem nahezu maximalen Niveau zu halten (1). Das Herz wird der Höchstleistung nahe gebracht. Theoretisch wird eine Hypovolämie verhindert und die Sauerstoffversorgung des Gewebes erhöht. In den vorliegenden Studien wird HES zusätzlich zur „Standardtherapie“ verabreicht und „zielgerichtete Flüssigkeitstherapie“ führt daher zu einer Gewichtszunahme, die in den vorliegenden Studien nicht gemessen wurde.

3. „Restriktive Flüssigkeitstherapie“, ersetzen nur messbare Flüssigkeitsverluste und streben danach, das normale (präoperative) Körpergewicht des Patienten zu erhalten. Die Hypothese ist, dass überschüssige Flüssigkeit interstitielle Ödeme verursacht, die für die Heilung von Gewebe und Funktion schädlich sein können. (2,3,8).

   „Standard-Flüssigkeitstherapie“ ist sinnvoll, wenn ein Nutzen darin besteht, bei einem möglichen Drittraumverlust Flüssigkeit zuzuführen und die durch die Epiduralanalgesie verursachte Vasodilatation volumenmäßig zu behandeln. Eine kürzlich durchgeführte kritische Überprüfung der Literatur wirft jedoch ernsthafte Zweifel an der Existenz eines dritten Raumverlusts auf (9), und es wurde kein positiver Effekt der Volumenbehandlung der durch Epiduralanalgesie verursachten Vasodilatation gezeigt.

   „Zielgerichtete Flüssigkeitstherapie“ testet die Hypothese, dass ein nahezu maximales Schlagvolumen (SV) während der Operation die Sauerstoffversorgung des Gewebes verbessert und so die schädlichen Auswirkungen einer Hypovolämie verhindert. Leider haben sich alle Studien, die eine „zielgerichtete Flüssigkeitstherapie“ mit Ösophagus-Doppler-Überwachung getestet haben, dafür entschieden, ein nicht genau definiertes „Standard-Flüssigkeitsregime“ als Kontrollgruppe zu verwenden, und in den Interventionsgruppen, die sie ausgewählt haben, zuerst „Standard Flüssigkeitstherapie" und geben Sie dann eine weitere HES bis zum maximalen Schlagvolumen (10-16). Darüber hinaus war die Länge des Krankenhausaufenthalts (LOS) der primäre Endpunkt, nicht Morbidität oder Mortalität, und die Patienten wurden nach der Entlassung nicht weiterverfolgt. Die Ergebnisse dieser Studien unterscheiden sich. Die meisten Studien haben eine kürzere LOS in der Interventionsgruppe gezeigt, aber nur 3 der Studien waren verblindet (11, 13, 16). Einige Studien haben eine niedrigere Komplikationsrate in den Interventionsgruppen gezeigt (12, 13, 16), einige Studien haben keinen Unterschied in der Komplikationsrate gezeigt (10, 14, 15, 17) und einige haben den Verdacht geweckt, dass die Intervention schädlich war, mit erhöhter Sterblichkeit (15, 18).

   „Restriktive Flüssigkeitsbehandlung“ basiert auf der folgenden Logik: Wenn es keinen dritten Raumverlust gibt, ist es sinnlos, Kochsalzlösung zu geben, um ihn zu ersetzen, und wenn die epidurale Vasodilatation nicht mit Volumen korrigiert wird, ist es sinnlos, Flüssigkeit zu geben, um den Blutdruck zu erhöhen.

   Die Hypothese ist, dass Flüssigkeitsüberladung zu interstitiellen Ödemen führen könnte, die für die Gewebeheilung und die kardiovaskuläre Funktion schädlich sind.

   Nur wenige Studien haben die Wirkung einer „restriktiven Flüssigkeitsbehandlung“ auf die Entwicklung von Komplikationen nach großen chirurgischen Eingriffen getestet, die Ergebnisse sind jedoch konsistent: „Restriktive Flüssigkeitsbehandlung“ hat die Komplikationsrate nach elektiven Bauchoperationen gesenkt (2, 3) .

   Zweck Es sollte untersucht werden, ob eine perioperative Flüssigkeitstherapie, die durch Ösophagus-Doppler-Überwachung gesteuert wird, postoperative Komplikationen im Vergleich zu einer perioperativen Flüssigkeitstherapie, die durch Messung des externen Flüssigkeitsverlusts und des Körpergewichts gesteuert wird, reduziert.

   Darüber hinaus sollte untersucht werden, ob Patienten, die eine "restriktive Flüssigkeitstherapie" erhalten, während der Operation eine Hypovolämie mit reduziertem SV entwickeln.

   Design Klinische, randomisierte, doppelblinde, multizentrische Studie, stratifiziert für jedes Zentrum sowie für laparoskopische und offene Chirurgie. Dies führt zu einer gleichzeitigen Stratifizierung von kombinierter Epidural- und Allgemeinanästhesie (bei offener Chirurgie) und alleiniger Allgemeinanästhesie (wie bei laparoskopischer Chirurgie).

   Die Patienten werden block-randomisiert, wobei in jedem Block eine Anzahl von Patienten den Ärzten, die die Randomisierung durchführen, unbekannt ist. Mehrere Zentren beteiligen sich, um die Studie innerhalb einer angemessenen Zeit abzuschließen.

   Die Patienten folgen einem verbesserten Erholungsprogramm in beiden Armen.

   Material 150 Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Resektion unterziehen, werden eingeschlossen. Die Anzahl wurde anhand von Daten aus Komplikationsdatenbanken ermittelt, was eine postoperative Komplikationsrate von ca. 30 % zeigt. 2α wird auf 5 % und β auf 15 % gesetzt, was die Glaubwürdigkeit eines möglichen negativen Ergebnisses erhöht.

   Es wurde eine Anzahl von n > 67,5 Patienten in jeder Gruppe berechnet und die Aufnahme von 75 Patienten in jede Gruppe (insgesamt 150 Patienten) beschlossen.

   Ergebnis Der zusammengesetzte Endpunkt aus Mortalität und postoperativen Komplikationen ist der primäre Endpunkt.

   Ein Ereignis wird als Komplikation akzeptiert, wenn es eine klinische Behandlung erfordert und bestimmte diagnostische Kriterien erfüllt.

   Basierend auf den folgenden Hypothesen; Subgruppenanalysen sind geplant:

   Sowohl Hypovolämie als auch Hypervolämie können schädlich für die Herzfunktion sein (geringe Sauerstoffversorgung und Stauung) und kardiovaskuläre Komplikationen verursachen wie:

   • Neu aufgetretene Arrhythmien, AMI, Pneumonie, Lungenstauung, neu aufgetretene Pleuraexsudation, Lungenödem oder ARDS.

   Sowohl Hypovolämie als auch Hypervolämie können die Gewebeheilung beeinträchtigen (geringe Sauerstoffversorgung und interstitielles Ödem) und Komplikationen im Zusammenhang mit Gewebeheilung und Infektion verursachen:

   • Infektionen der Wunde, Platzen der Wunde (oberflächlich und tief), Austritt aus der Anastomose und Trennung eines Stomas.

   Zusätzlich werden Daten zu physiologischen Veränderungen von HR, BP, SV, Hämoglobinkonzentration, Diurese etc. analysiert.

   Methode:

   Ein Studienprofil berücksichtigt alle Patienten, die sich in der Einschlussphase einer elektiven kolorektalen Resektion unterziehen. D.h. Alle Patienten, die sich einer elektiven kolorektalen Resektion unterziehen, müssen konsekutiv auf Einschluss untersucht und um Teilnahme gebeten werden, wenn keine Ausschlusskriterien erfüllt sind.

   Die Information erfolgt am Tag vor der Operation. Die Informationen basieren auf den schriftlichen Informationen (siehe Anhang) und werden in einer leicht verständlichen Sprache und in angemessener Weise an die Person angepasst gegeben.

   Die Patienten werden randomisiert entweder einer „restriktiven Flüssigkeitsbehandlung“ (R-Gruppe) oder einer „Flüssigkeitsbehandlung bis zum maximalen SV“ (SV-Gruppe) zugeteilt.

   Präoperative Flüssigkeitsbehandlung: Alle Patienten dürfen bis 2 Stunden vor der Anästhesie trinken. Wenn zusätzliche intravenöse Flüssigkeiten benötigt werden, wird sie entsprechend dem Verlust gegeben, d. h.: Glukose isotonisch (5 %) ersetzt unmerklichen Schweiß (bei Diabetes wird Insulin und bei Bedarf Kalium hinzugefügt). Die Registrierung der Flüssigkeitsaufnahme beginnt am Operationstag um Mitternacht.

   Perioperative Überwachung: Es wird die von der Danish Anesthesiological Society empfohlene Standard-Anästhesieüberwachung angewendet. Ein Katheter in der Radialarterie überwacht den Blutdruck und wird zur Blutentnahme verwendet. Blutdruck und Herzfrequenz werden mindestens dreimal vor Narkoseeinleitung und alle fünf Minuten während der Narkose gemessen.

   Unmittelbar nach Einleitung der Anästhesie wird bei allen Patienten ein Doppler in der Speiseröhre platziert, um die Flussrate in der Aorta zu messen und daraus das Schlagvolumen (SV) zu berechnen. Die SV wird vor Beginn der Operation und während der gesamten Operation alle 15 Minuten gemessen.

   In der "Restrictive Group" werden die Doppler-Messungen in einer Blackbox aufgezeichnet (siehe später).

   Anästhesie: Es wird eine routinemäßige Prämedikation gegeben.

   Bei der offenen Operation wird eine kombinierte Epidural- und Vollnarkose eingesetzt:

   Der Epiduralkatheter wird auf Th8-Th10-Ebene eingeführt, getestet und es läuft eine kontinuierliche Infusion von Bupivacain 0,5 % bis zur ausreichenden Blockade.

   Bei einer neuromuskulären Blockade wird eine Vollnarkose mit Thiopental / Propofol, Fentanyl und Rocuronium (Esmerone®) eingeleitet.

   Die Anästhesie wird mit Sevofluran / Fentanyl oder Propofol / Remifentanil (Ultiva®) aufrechterhalten.

   Bei der laparoskopischen Operation wird nur eine Vollnarkose verwendet. Bei Umstellung von der laparoskopischen auf die offene Operation wird postoperativ ein Epiduralkatheter gelegt.

   Perioperative Flüssigkeitsbehandlung: Wenn die präoperative Flüssigkeitsaufnahme < 500 ml ist. es wird auf 500 ml ergänzt. mit Kochsalzlösung in beiden Gruppen. Zusätzlich wird Kochsalzlösung mit dem Arzneimittel verabreicht.

   Verloren gegangenes Blut wird Volumen für Volumen durch HES (Voluven ® ) mit einer Zugabe von 500 ml ersetzt.

   In der SV-Gruppe wird eine Bolusinjektion von 200 ml Voluven® verabreicht, bis der SV-Anstieg < 10 % beträgt.

   Verblindung: Nur der Anästhesist kennt die Randomisierungsgruppe und die perioperative Flüssigkeitsbehandlung. Es ist dem Patienten und dem Projektchirurgen nicht bekannt.

   Da alle Patienten in der Studie NaCl 0,9 %, Voluven ® und andere IV-Flüssigkeiten erhalten und alle Patienten mit einem Doppler in der Speiseröhre überwacht werden, kann eine wirksame Verblindung der Chirurgen erreicht werden.

   Um eine Befangenheit des Anästhesisten zu vermeiden, werden die SV-Messungen in einer Blackbox in der restriktiven Gruppe aufgezeichnet.

   Postoperative Flüssigkeitsbehandlung: Den restlichen Tag der Operation wird Flüssigkeit zur Deckung des Grundbedarfs gegeben, d.h. ca. 1000 ml K-Na-Glucose, K-Glucose oder Glucose 5%. Der Patient wird aufgefordert, zu trinken und zu essen, sobald es sicher zu schlucken ist.

   Die Ernährung wird so früh wie möglich (am besten in der Genesung) mit Proteingetränken begonnen.

   In der chirurgischen Abteilung überwachen Flüssigkeitsdiagramme und Gewichtsveränderungen, die eine Körpergewichtszunahme von zwei Kilogramm ohne Behandlung zulassen, die Flüssigkeitsbehandlung.

   Bei einer Gewichtszunahme von mehr als zwei Kilogramm wird Furosemid zur Steigerung der Diurese gegeben.

   Das Körpergewicht des Patienten wird morgens vor der Operation und dann jeden Morgen bis zur Entlassung oder am siebten postoperativen Tag gemessen. Derselbe Satz von Skalen wird während des gesamten Kurses verwendet.

   Blutuntersuchungen: Venöses Blut wird morgens am Tag der Operation und jeden Morgen in den folgenden 5 Tagen oder bis zur Entlassung des Patienten entnommen.

   Operation: Die Patienten werden entweder in offener oder in laparoskopischer Technik operiert. Die Antibiotikaprophylaxe folgt dem Klinikalltag. Der Darm wird bis auf einen Einlauf vor einer rektalen Operation nicht gereinigt.

   Postoperative Analgesie: Bei offenen chirurgischen Eingriffen erfolgt eine kontinuierliche, patientenkontrollierte Epiduralanalgesie für maximal 4 Tage.

   Zusätzlich wird 1 g Paracetamol x 3-4 und/oder Ibuprofen 400 mg x 3-4 gegeben, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Ergänzendes Morphin p.n. ist erlaubt.

   Übelkeit wird je nach Ursache der Übelkeit des Patienten mit Ondansetron, Metoclopramid oder DHB behandelt. Bei Verdacht auf eine Kammerretention wird ein Ventrikeltubus zur Absaugung angelegt.

   Datenerhebung Der Projektarzt oder -chirurg sieht den Patienten jeden Tag und beurteilt den Zustand des Patienten, verschreibt eine Flüssigkeitsbehandlung und beurteilt das Vorhandensein und die Behandlung von Komplikationen.

   Darüber hinaus besucht der Patient etwa 30 Tage nach der Operation die Ambulanz. Alle Komplikationen nach der Entlassung werden aufgezeichnet.

   Analyse

   Folgende Analysen sind geplant:

   • „Intention-to-treat-Analyse“ analysiert alle eingeschlossenen Patienten für den primären Endpunkt.
   • "Per-Protokoll-Analyse" analysiert diejenigen Patienten, die nach der Randomisierung nicht ausgeschlossen wurden (nur bei > 10 Ausschlüssen auszufüllen)
   • Analysen der oben genannten Untergruppen.
   • Analyse der physiologischen Daten