Restriktiv eller Doppler-veiledet væskebehandling ved kolorektal kirurgi

Bakgrunn Hypovolemi kan forårsake postoperative komplikasjoner, sirkulasjonskollaps og død, uavhengig av om årsaken er blodtap eller tap av andre væsker. Leger gir derfor væske intravenøst ​​til pasienter som skal opereres, og ofte i en mengde større enn de målte tapene. Nyere studier har imidlertid vist at også væskeoverbelastning spiller en rolle i komplikasjonsutvikling etter operasjon (1-3). Det er derfor viktig å finne den optimale væskebehandlingen for kirurgiske pasienter.

I Danmark opereres cirka 3500 pasienter hvert år for tykktarmskreft, og i tillegg opereres det for godartede sykdommer. Imidlertid forblir komplikasjonsraten etter kolorektal kirurgi høy (omtrent 30%).

Det er uenighet om hvilken væskebehandling som er optimal mellom tre "skoler for væsketerapi":

1. "Standard væskebehandling" som i tillegg til å erstatte eksternt væsketap (blodtap, urin og fordampning) inkluderer væske for å erstatte et "tredje plasstap" og væske for å motvirke lavt blodtrykk (4-5). Standardbehandling er dårlig definert og varierer mellom sykehus. Det forårsaker en kroppsvektsøkning på 3-6 kilo (6-7).
2. «Målrettet væskebehandling», hvor volum gis i en bolusinjeksjon av et kolloid (typisk hydroksyetylstivelse (HES)) for å holde pasientens slagvolum (SV) på et tilnærmet maksimalt nivå (1). Hjertet bringes nær maksimal ytelse. I teorien forhindres hypovolemi og oksygentilførselen til vevene økes. I de tilgjengelige studiene gis HES på toppen av "standard terapi" og "Målrettet væsketerapi" resulterer derfor i en vektøkning som ikke er målt i de tilgjengelige studiene.

3. «Restriktiv væskebehandling», erstatter kun målbare væsketap og bestrebe seg på å opprettholde pasientens normale (preoperative) kroppsvekt. Hypotesen er at overflødig væske forårsaker interstitielt ødem som kan være skadelig for tilheling av vev og funksjon. (2,3,8).

   "Standard væskebehandling" er meningsfull hvis det er en fordel å gi væske til et mulig tredje plasstap og behandle vasodilatasjonen forårsaket av epidural analgesi etter volum. En nylig kritisk gjennomgang av litteraturen stiller imidlertid alvorlig tvil om eksistensen av et tredje plasstap (9), og det er ikke vist noen gunstig effekt av volumbehandling av vasodilatasjonen forårsaket av epidural analgesi.

   "Målrettet væsketerapi" tester hypotesen om at et nesten maksimalt slagvolum (SV) under operasjon forbedrer oksygentilførselen til vevet, og forhindrer dermed de skadelige effektene av hypovolemi. Dessverre har alle studier som har testet «målrettet væsketerapi» med esophageal Doppler-overvåking valgt å bruke et ikke veldefinert «standard væskeregime» som kontrollgruppe, og i intervensjonsgruppene har de valgt å først gi «standard. væskebehandling" og deretter gi ytterligere HES til maksimalt slagvolum (10-16). I tillegg var lengden på sykehusopphold (LOS) det primære endepunktet, ikke sykelighet eller dødelighet, og pasientene ble ikke fulgt etter utskrivning. Resultatene av disse studiene er forskjellige. De fleste studiene har vist kortere LOS i intervensjonsgruppen, men kun 3 av studiene har blitt blindet (11, 13, 16). Noen studier har vist lavere komplikasjonsrate i intervensjonsgruppene (12, 13, 16), noen studier har ikke vist forskjell i komplikasjonsrate (10, 14, 15, 17) og noen har reist mistanke om at intervensjonen har vært skadelig, med økt dødelighet (15, 18).

   «Restriktiv væskebehandling» baserer seg på følgende logikk: Dersom det ikke er et tredje plasstap er det meningsløst å gi saltvann som erstatning, og dersom epidural vasodilatasjon ikke korrigeres med volum er det meningsløst å gi væske for å øke BP.

   Hypotesen er at væskeoverbelastning kan føre til interstitielt ødem, skadelig for vevstilheling og kardiovaskulær funksjon.

   Kun noen få studier har testet effekten av «restriktiv væskebehandling» på utvikling av komplikasjoner etter større kirurgiske inngrep, men resultatene har vært konsistente: «Restriktiv væskebehandling» har redusert komplikasjonsraten etter elektiv abdominalkirurgi (2, 3). .

   Formål Å undersøke om perioperativ væskebehandling kontrollert av esophageal Doppler-overvåking reduserer postoperative komplikasjoner sammenlignet med perioperativ væsketerapi kontrollert ved å måle eksternt væsketap og kroppsvekt.

   I tillegg for å undersøke om pasienter som får «restriktiv væskebehandling» utvikler hypovolemi med redusert SV under operasjonen.

   Design Klinisk randomisert dobbeltblindet multisenterstudie, stratifisert for hvert senter, og for laparoskopisk og åpen kirurgi. Dette vil resultere i en samtidig stratifisering av kombinert epidural og generell anestesi (brukt ved åpen kirurgi) og generell anestesi alene (som brukt ved laparoskopisk kirurgi).

   Pasientene blokkrandomiseres med et antall pasienter i hver blokk ukjent for legene som utfører randomiseringen. Flere sentre deltar for å fullføre rettssaken innen rimelig tid.

   Pasientene følger et forbedret restitusjonsprogram i begge armer.

   Materiale 150 pasienter som gjennomgår elektiv kolorektal reseksjon vil bli inkludert. Tallet ble bestemt ved hjelp av data fra komplikasjonsdatabaser, som viser en postoperativ komplikasjonsrate på omtrent 30 %. 2α er satt til 5 % og β er satt til 15 %, noe som øker troverdigheten til et mulig negativt resultat.

   Et antall på n > 67,5 pasienter i hver gruppe ble beregnet, og inkludering av 75 pasienter i hver gruppe (totalt 150 pasienter) ble besluttet.

   Utfall Det sammensatte endepunktet for mortalitet og postoperative komplikasjoner er det primære endepunktet.

   En hendelse aksepteres som en komplikasjon dersom den krever klinisk behandling og oppfyller gitte diagnostiske kriterier.

   Basert på følgende hypoteser; undergruppeanalyse er planlagt:

   Både hypovolemi og hypervolemi kan være skadelig for hjertefunksjonen (lav oksygentilførsel og overbelastning) og forårsake kardiovaskulære komplikasjoner som:

   • Nyutviklede arytmier, AMI, lungebetennelse, lungestopp, nyutviklet pleural eksudasjon, lungeødem eller ARDS.

   Både hypovolemi og hypervolemi kan være skadelig for vevstilheling (lav oksygentilførsel og interstitielt ødem) og forårsake komplikasjoner relatert til vevsheling og infeksjon:

   • Infeksjoner i såret, sprengning av såret (overfladisk og dypt), lekkasje fra anastomosen og separasjon av en stomi.

   I tillegg vil data for fysiologiske endringer i HR, BP, SV, Hemoglobinkonsentrasjon, diurese etc. bli analysert.

   Metode:

   En prøveprofil vil redegjøre for alle pasienter som gjennomgår elektive kolorektale reseksjoner i inklusjonsperioden. Dvs. alle pasienter som gjennomgår elektive kolorektale reseksjoner må screenes fortløpende for inkludering og bes om å delta dersom ingen eksklusjonskriterier er oppfylt.

   Informasjonen vil skje dagen før operasjonen. Informasjonen vil være basert på den skriftlige informasjonen (se vedlegg), og gis på et lett forståelig språk og på en hensiktsmessig måte tilpasset den enkelte.

   Pasienter randomiseres til enten «restriktiv væskebehandling» (R-gruppe) eller «væskebehandling til maksimal SV» (SV-gruppe).

   Preoperativ væskebehandling: Alle pasienter kan drikke inntil 2 timer før anestesi. Hvis det er behov for ekstra intravenøs væske, gis det i samsvar med tapet, dvs.: Glukose isotonisk (5%) erstatter ufølsom svette (hvis diabetes insulin og om nødvendig kalium tilsettes). Registrering av væskeinntak starter ved midnatt på operasjonsdagen.

   Peroperativ overvåking: Standard anestesiovervåking som anbefalt av Dansk anestesiologisk forening benyttes. Et kateter i den radiale arterien overvåker BP og brukes til blodprøvetaking. BP og HR måles minst 3 ganger før induksjon av anestesi og hvert femte minutt under anestesi.

   Umiddelbart etter induksjon av anestesi får alle pasienter en doppler plassert i spiserøret for å måle strømningshastigheten i aorta, og dermed beregne slagvolumet (SV). SV måles før operasjonen startes, og hvert 15. minutt gjennom hele operasjonen.

   I "Restrictive Group" registreres dopplermålingene i en svart boks (se senere).

   Anestesi: Rutinemessig premedisinering gis.

   Ved åpen kirurgi brukes kombinert epidural og generell anestesi:

   Epiduralkateteret settes inn på Th8-Th10-nivået, testes, og en kontinuerlig infusjon av Bupivacaine 0,5 % kjører inntil tilstrekkelig blokkering.

   Generell anestesi induseres med Thiopental/Propofol, Fentanyl og Rocuronium (Esmerone®) for en nevromuskulær blokade.

   Anestesi opprettholdes med Sevofluran / Fentanyl eller Propofol / Remifentanil (Ultiva®).

   Ved laparoskopisk kirurgi brukes kun generell anestesi. Ved konvertering fra laparoskopisk til åpen operasjon legges epiduralkateter postoperativt.

   Peroperativ væskebehandling: Dersom det preoperative væskeinntaket <500 ml. det er supplert til 500 ml. med saltvann i begge grupper. I tillegg gis saltvann sammen med medisinen.

   Tapt blod erstattes volum for volum med HES (Voluven ®) med et tilskudd på 500 ml ekstra.

   I SV-gruppen gis en bolusinjeksjon på 200 ml Voluven® inntil økningen i SV er <10 %.

   Blinding: Bare anestesilege kjenner til randomiseringsgruppe og perioperativ væskebehandling. Det er ukjent for pasienten og for prosjektkirurgen.

   Ettersom alle pasienter i studien vil få NaCl 0,9 %, Voluven ® og andre IV-væsker, og ettersom alle pasienter overvåkes med en Doppler i spiserøret, kan effektiv blinding av kirurgene oppnås.

   For å unngå skjevhet fra anestesilegen, registreres SV-målingene til en svart boks i den restriktive gruppen.

   Postoperativ væskebehandling: Gjennom resten av operasjonsdagen gis det væske for å dekke de grunnleggende behovene, dvs. ca. 1000 ml K-Na-glukose, K-glukose eller glukose 5%. Pasienten oppfordres til å drikke og spise så snart det er trygt å svelge.

   Ernæring startes så raskt som mulig (gjerne i restitusjon) med proteindrikker.

   På kirurgisk avdeling overvåker væskebehandlingen væskekart og vektendringer, som tillater en kroppsvektøkning på to kilo uten behandling.

   Hvis vekten øker mer enn to kilo, gis furosemid for å øke diuresen.

   Pasientens kroppsvekt måles om morgenen før operasjonen, og deretter hver morgen frem til utskrivning eller den syvende postoperative dagen. Det samme settet med skalaer brukes gjennom hele kurset.

   Blodprøver: Venøst ​​blod tas om morgenen på operasjonsdagen og hver morgen de påfølgende 5 dagene eller til pasienten skrives ut.

   Kirurgi: Pasienter opereres med enten åpen eller laparoskopisk teknikk. Antibiotikaprofylakse følger avdelingens rutine. Tarmen blir ikke renset bortsett fra et klyster før endetarmsoperasjon.

   Postoperativ analgesi: Ved åpne kirurgiske inngrep gis kontinuerlig, pasientkontrollert, epidural analgesi i maksimalt 4 dager.

   I tillegg gis 1 g Paracetamol x 3-4, og/eller Ibuprofen 400 mg x 3-4 dersom det ikke er kontraindikasjoner. Supplerende morfin p.n. er tillatt.

   Kvalme behandles med Ondansetron, Metoklopramid eller DHB, avhengig av årsaken til pasientens kvalme. Ved mistanke om ventrikkelretensjon påføres ventrikkelrør for suging.

   Datainnsamling Prosjektets lege eller kirurg oppsøker pasienten hver dag og vurderer pasientens tilstand, foreskriver væskebehandling og vurderer tilstedeværelse og behandling av eventuelle komplikasjoner.

   I tillegg besøker pasienten poliklinikken ca 30 dager postoperativt. Eventuelle komplikasjoner etter utskrivning registreres.

   Analyse

   Følgende analyse er planlagt:

   • "Intention-to-treat analyse" analyserer alle inkluderte pasienter for det primære endepunktet.
   • "Per-protokollanalyse" analyserer de pasientene som ikke har blitt ekskludert etter randomisering (skal fullføres kun ved > 10 ekskluderinger)
   • Analyser av de ovennevnte undergruppene.
   • Analyse av fysiologiske data