Trattamento fluido restrittivo o guidato da Doppler nella chirurgia colorettale

Background L'ipovolemia può causare complicanze postoperatorie, collasso circolatorio e morte, indipendentemente dal fatto che la causa sia la perdita di sangue o di altri fluidi. Pertanto, i medici somministrano liquidi per via endovenosa ai pazienti sottoposti a intervento chirurgico e spesso in quantità superiori alle perdite misurate. Studi recenti, tuttavia, hanno dimostrato che anche il sovraccarico di liquidi gioca un ruolo nello sviluppo delle complicanze dopo l'intervento chirurgico (1-3). È quindi importante trovare il trattamento fluido ottimale per i pazienti chirurgici.

In Danimarca, circa 3500 pazienti vengono sottoposti ogni anno a interventi chirurgici per cancro del colon-retto e, inoltre, vengono eseguiti interventi per malattie benigne. Tuttavia, il tasso di complicanze dopo la chirurgia colorettale rimane elevato (circa il 30%).

Esiste un disaccordo su quale trattamento fluido sia ottimale tra tre "scuole di fluidoterapia":

1. La "fluidoterapia standard" che oltre a sostituire la perdita esterna di liquidi (perdita di sangue, urina ed evaporazione) include fluidi per sostituire una "perdita del terzo spazio" e fluidi per contrastare la pressione bassa (4-5). La terapia standard è poco definita e differisce tra gli ospedali. Provoca un aumento del peso corporeo di 3-6 chili (6-7).
2. "Terapia dei fluidi mirata all'obiettivo", in cui il volume viene somministrato in un'iniezione in bolo di un colloide (tipicamente amido idrossietilico (HES)) per mantenere la gittata sistolica (SV) del paziente a un livello quasi massimo (1). Il cuore è portato vicino alla massima prestazione. In teoria, l'ipovolemia è prevenuta e l'apporto di ossigeno ai tessuti è aumentato. Negli studi disponibili, l'HES viene somministrato in aggiunta alla "terapia standard" e alla "fluidoterapia mirata all'obiettivo", pertanto risulta in un aumento di peso non misurato negli studi disponibili.

3. "Fluidoterapia restrittiva", sostituisce solo le perdite di liquidi misurabili e cerca di mantenere il peso corporeo normale (preoperatorio) del paziente. L'ipotesi è che l'eccesso di liquidi causi edema interstiziale che può essere dannoso per la guarigione dei tessuti e della funzione. (2,3,8).

   La "fluidoterapia standard" è significativa se esiste un beneficio nel somministrare liquidi a una possibile perdita del terzo spazio e trattare la vasodilatazione causata dall'analgesia epidurale per volume. Tuttavia, una recente revisione critica della letteratura pone seri dubbi sull'esistenza di una terza perdita di spazio (9), e non è stato dimostrato alcun effetto benefico del trattamento volumetrico della vasodilatazione causata dall'analgesia epidurale.

   La "fluidoterapia mirata all'obiettivo" verifica l'ipotesi che un volume sistolico (SV) vicino al massimo durante l'intervento chirurgico migliori l'apporto di ossigeno ai tessuti, prevenendo così gli effetti dannosi dell'ipovolemia. Sfortunatamente, tutti gli studi che hanno testato la "fluidoterapia finalizzata all'obiettivo" con monitoraggio Doppler esofageo hanno scelto di utilizzare un "regime fluido standard" non ben definito come gruppo di controllo, e nei gruppi di intervento hanno scelto di fornire prima "regime fluido standard" fluidoterapia" e quindi somministrare un ulteriore HES alla gittata sistolica massima (10-16). Inoltre, la durata della degenza ospedaliera (LOS) era l'endpoint primario, non la morbilità o la mortalità, e i pazienti non sono stati seguiti dopo la dimissione. I risultati di questi studi differiscono. La maggior parte degli studi ha mostrato una LOS più breve nel gruppo di intervento, ma solo 3 degli studi sono stati in cieco (11, 13, 16). Alcuni studi hanno mostrato un tasso di complicanze inferiore nei gruppi di intervento (12, 13, 16) alcuni studi non hanno mostrato una differenza nel tasso di complicanze (10, 14, 15, 17) e alcuni hanno sollevato il sospetto che l'intervento sia stato dannoso, con aumento della mortalità (15, 18).

   Il "trattamento restrittivo dei fluidi" si basa sulla seguente logica: se non c'è perdita del terzo spazio, è inutile somministrare soluzione fisiologica per sostituirla, e se la vasodilatazione epidurale non viene corretta con il volume, è inutile somministrare fluidi per aumentare la pressione arteriosa.

   L'ipotesi è che il sovraccarico di liquidi possa provocare edema interstiziale, dannoso per la guarigione dei tessuti e la funzione cardiovascolare.

   Solo pochi studi hanno testato l'effetto del "trattamento restrittivo dei fluidi" sullo sviluppo di complicanze a seguito di procedure chirurgiche importanti, ma i risultati sono stati coerenti: il "trattamento restrittivo dei fluidi" ha ridotto il tasso di complicanze dopo la chirurgia addominale elettiva (2, 3) .

   Scopo Indagare se la fluidoterapia perioperatoria controllata dal monitoraggio Doppler esofageo riduca le complicanze postoperatorie rispetto alla fluidoterapia perioperatoria controllata misurando la perdita esterna di liquidi e il peso corporeo.

   Inoltre, per verificare se i pazienti che ricevono "terapia fluida restrittiva" sviluppino ipovolemia con SV ridotta durante l'intervento chirurgico.

   Disegno Studio clinico multicentrico randomizzato in doppio cieco, stratificato per centro, per chirurgia laparoscopica ea cielo aperto. Ciò si tradurrà in una stratificazione simultanea di anestesia epidurale e generale combinata (utilizzata nella chirurgia a cielo aperto) e sola anestesia generale (come utilizzata nella chirurgia laparoscopica).

   I pazienti sono randomizzati in blocco con un numero di pazienti in ciascun blocco sconosciuto ai medici che eseguono la randomizzazione. Diversi centri stanno partecipando per completare la sperimentazione in tempi ragionevoli.

   I pazienti stanno seguendo un programma di recupero potenziato in entrambe le braccia.

   Materiale Saranno inclusi 150 pazienti sottoposti a resezione colorettale elettiva. Il numero è stato determinato utilizzando i dati dei database delle complicanze, che mostrano un tasso di complicanze postoperatorie di circa il 30%. 2α è fissato al 5% e β è fissato al 15%, aumentando la credibilità di un possibile risultato negativo.

   È stato calcolato un numero di n > 67,5 pazienti in ciascun gruppo ed è stata decisa l'inclusione di 75 pazienti in ciascun gruppo (totale 150 pazienti).

   Esito L'endpoint composito di mortalità e complicanze postoperatorie è l'endpoint primario.

   Un evento è accettato come complicanza se richiede un trattamento clinico e soddisfa determinati criteri diagnostici.

   Sulla base delle seguenti ipotesi; sono previste analisi per sottogruppi:

   Sia l'ipovolemia che l'ipervolemia possono essere dannose per la funzione cardiaca (scarso apporto di ossigeno e congestione) e causare complicazioni cardiovascolari come:

   • Aritmie di nuova concezione, IMA, polmonite, congestione polmonare, essudazione pleurica di nuova concezione, edema polmonare o ARDS.

   Sia l'ipovolemia che l'ipervolemia possono essere dannose per la guarigione dei tessuti (scarso apporto di ossigeno ed edema interstiziale) e causare complicazioni legate alla guarigione dei tessuti e all'infezione:

   • Infezioni della ferita, rottura della ferita (superficiale e profonda), fuoriuscita dall'anastomosi e separazione di uno stoma.

   Inoltre, verranno analizzati i dati relativi ai cambiamenti fisiologici di HR, BP, SV, concentrazione di emoglobina, diuresi ecc.

   Metodo:

   Un profilo di prova terrà conto di tutti i pazienti sottoposti a resezioni colorettali elettive nel periodo di inclusione. Cioè. tutti i pazienti sottoposti a resezioni colorettali elettive devono essere sottoposti a screening consecutivo per l'inclusione e invitati a partecipare se non viene soddisfatto alcun criterio di esclusione.

   L'informazione avverrà il giorno prima dell'intervento. Le informazioni si baseranno sulle informazioni scritte (vedi appendice) e saranno fornite in un linguaggio facilmente comprensibile e in un modo appropriato adattato all'individuo.

   I pazienti vengono randomizzati al "trattamento fluido restrittivo" (gruppo R) o al "trattamento fluido fino al massimo SV" (gruppo SV).

   Trattamento fluido preoperatorio: tutti i pazienti possono bere fino a 2 ore prima dell'anestesia. Se sono necessari liquidi supplementari per via endovenosa, vengono somministrati in base alla perdita, ad esempio: il glucosio isotonico (5%) sostituisce la sudorazione insensibile (se si aggiunge insulina diabetica e se necessario potassio). La registrazione dell'assunzione di liquidi inizia a mezzanotte del giorno dell'operazione.

   Monitoraggio perioperatorio: viene utilizzato il monitoraggio dell'anestesia standard come raccomandato dalla Danish Anesthesiological Society. Un catetere nell'arteria radiale monitora la pressione arteriosa e viene utilizzato per il prelievo di sangue. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca vengono misurate almeno 3 volte prima dell'induzione dell'anestesia e ogni cinque minuti durante l'anestesia.

   Immediatamente dopo l'induzione dell'anestesia, tutti i pazienti hanno un Doppler posizionato nell'esofago per misurare la portata nell'aorta, calcolando così il volume sistolico (SV). L'SV viene misurato prima dell'inizio dell'intervento chirurgico e ogni 15 minuti durante l'operazione.

   Nel "Gruppo restrittivo", le misurazioni Doppler vengono registrate in una scatola nera (vedi più avanti).

   Anestesia: viene somministrata la premedicazione di routine.

   Nella chirurgia a cielo aperto vengono utilizzate l'anestesia epidurale e generale combinata:

   Il catetere epidurale viene inserito a livello Th8-Th10, testato, e viene eseguita un'infusione continua di bupivacaina 0,5% fino a blocco sufficiente.

   L'anestesia generale è indotta con Thiopental / Propofol, Fentanil e Rocuronio (Esmerone®) per un blocco neuromuscolare.

   L'anestesia viene mantenuta con sevoflurano/fentanil o propofol/remifentanil (Ultiva®).

   Per la chirurgia laparoscopica viene utilizzata solo l'anestesia generale. In caso di conversione dalla chirurgia laparoscopica a quella a cielo aperto, dopo l'intervento viene posizionato un catetere epidurale.

   Trattamento fluido perioperatorio: se l'assunzione di liquidi preoperatoria <500 ml. è integrato a 500 ml. con soluzione salina in entrambi i gruppi. Inoltre, la soluzione salina viene somministrata con il medicinale.

   Il sangue perso viene sostituito volume per volume con HES (Voluven ®) con un'indennità di 500 ml in più.

   Nel gruppo SV, viene somministrata un'iniezione in bolo di 200 ml di Voluven® fino a quando l'aumento di SV è <10%.

   Accecamento: solo l'anestesista conosce il gruppo di randomizzazione e il trattamento fluido perioperatorio. È sconosciuto al paziente e al chirurgo del progetto.

   Poiché tutti i pazienti nello studio riceveranno NaCl 0,9%, Voluven ® e altri fluidi IV e poiché tutti i pazienti sono monitorati con un Doppler nell'esofago, è possibile ottenere un efficace accecamento dei chirurghi.

   Per evitare pregiudizi dell'anestesista, le misurazioni SV vengono registrate in una scatola nera nel gruppo restrittivo.

   Trattamento dei fluidi postoperatorio: durante il resto della giornata dell'intervento, vengono somministrati fluidi per soddisfare le esigenze di base, ovvero ca. 1000 ml K-Na-glucosio, K-glucosio o glucosio 5%. Il paziente è incoraggiato a bere e mangiare non appena è sicuro deglutire.

   L'alimentazione va iniziata il prima possibile (preferibilmente in fase di recupero) con bevande proteiche.

   Nel reparto chirurgico, i grafici dei fluidi e le variazioni di peso, consentendo un aumento del peso corporeo di due chilogrammi senza trattamento, monitorano il trattamento dei fluidi.

   Se il peso aumenta di più di due chilogrammi, viene somministrata furosemide per aumentare la diuresi.

   Il peso corporeo del paziente viene misurato la mattina prima dell'intervento e poi ogni mattina fino alla dimissione o al settimo giorno postoperatorio. Lo stesso set di scale viene utilizzato durante il corso.

   Esami del sangue: Il sangue venoso viene prelevato la mattina del giorno dell'intervento e ogni mattina nei 5 giorni successivi o fino alla dimissione del paziente.

   Chirurgia: i pazienti vengono operati con tecnica aperta o laparoscopica. La profilassi antibiotica segue la routine del dipartimento. L'intestino non viene pulito tranne che per un clistere prima della chirurgia rettale.

   Analgesia postoperatoria: nelle procedure chirurgiche a cielo aperto, l'analgesia epidurale continua, controllata dal paziente, viene somministrata per un massimo di 4 giorni.

   Inoltre si somministra 1 g di Paracetamolo x 3-4, e/o Ibuprofene 400 mg x 3-4 se non ci sono controindicazioni. Morfina supplementare p.n. È permesso.

   La nausea viene trattata con Ondansetron, Metoclopramide o DHB, a seconda della causa della nausea del paziente. In caso di sospetta ritenzione ventricolare, viene applicato un tubo ventricolare per l'aspirazione.

   Raccolta dati Il medico o il chirurgo del progetto visita il paziente ogni giorno e ne valuta le condizioni, prescrive la somministrazione di fluidi e valuta la presenza e il trattamento di eventuali complicanze.

   Inoltre, il paziente sta visitando la clinica ambulatoriale circa 30 giorni dopo l'intervento. Eventuali complicazioni dopo la dimissione vengono registrate.

   Analisi

   Sono previste le seguenti analisi:

   • "L'analisi dell'intenzione di trattare" analizza tutti i pazienti inclusi per l'endpoint primario.
   • L'"analisi per protocollo" analizza quei pazienti che non sono stati esclusi dopo la randomizzazione (da completare solo a > 10 esclusioni)
   • Analisi dei sottogruppi di cui sopra.
   • Analisi dei dati fisiologici