응급실에서 청소년 성병 검사 (STI)

청소년은 불균형적으로 성병(STI)의 영향을 받습니다. 청소년 사이의 STI 전염병은 Healthy People 2020 목표에 명시된 바와 같이 국가 공중 보건 우선 순위이며 특히 STI 진단, 치료 및 청소년 감소를 권장합니다. 적시에 STI를 진단하고 치료하지 않으면 심각한 생식 이환율, 사망률 및 질병 전파 증가가 발생합니다.

청소년은 치료를 위해 응급실(ED)에 자주 접근하며 응급실은 150만 명 이상의 청소년을 위한 주요 의료 서비스 제공처 역할을 합니다. ED는 더 큰 공중 보건 예방 전략의 일환으로 성 건강 서비스를 제공하기 위한 잠재적으로 높은 수익을 올리는 사이트입니다. 질병 통제 예방 센터(CDC)는 응급실에서 보편적인 HIV 검사를 권장하지만 현재 임질 및 클라미디아(GC/CT) 검사에 대한 권장 사항은 없습니다. ED 기반 STI 스크리닝의 효과 및 통합 문제를 해결하는 것이 절실히 필요합니다.

전달을 위한 이상적인 구조에 대한 불충분한 지식(즉, 보편적으로 제공되거나 고위험군을 대상으로 함)는 ED 기반 GC/CT 스크리닝 구현에 대한 장벽입니다. 보편적으로 제공되는 스크리닝(위험에 관계없이 모든 사람에게 제공됨)은 표적 스크리닝(고위험 성적 행동을 공개하는 사람만 스크리닝)보다 더 많은 사례를 탐지할 수 있지만 리소스 집약적이며 다음과 같은 이유로 더 많은 위양성 사례가 발생할 수 있습니다. 감염 가능성이 더 낮습니다. 연구자들은 각 연구에서 실시간 임상 결정 지원(CDS)을 제공하는 전자적으로 입력된 환자 보고 데이터를 통해 대상(Goyal) 및 보편적으로 제공되는(Reed) ED 기반 GC/CT 스크리닝을 수행했습니다. 그들은 두 가지 전략이 수용 가능하고 실행 가능하며 각각의 소아 응급실에서 STI 선별 비율을 증가시킨다는 것을 보여주었습니다. 그러나 다양한 지역 사회 STI 유병률을 가진 소아 ED의 전국 표본에 걸쳐 도입했을 때 어떤 방법이 가장 효율적이고 비용 효율적인지는 알 수 없습니다.

이 응용 프로그램의 과학적 전제는 단일 센터 ED 기반 청소년 GC/CT 스크리닝 연구에서 얻은 최근 통찰력을 활용하고 이를 전국 소아 ED 연구 네트워크에 적용하여 구현 시 청소년을 위한 가장 임상적으로 효과적이고 비용 효율적인 스크리닝 접근 방식을 결정하는 것입니다. 실용적인 시험을 통해 실제 임상 환경에서. 성공적이고 지속 가능하려면 이상적인 스크리닝 전략이 임상 작업 흐름에 쉽게 통합되어야 합니다. 환자가 보고한 데이터와 CDS의 전자 통합은 다음과 같은 추가적인 이점이 있는 솔루션을 제공합니다. 개인 정보 보호 문제를 극복하고, STI 위험에 대한 공급자의 편견을 피하고, 불리한 후유증이 발생하기 전에 감염을 조기에 감지할 수 있습니다. 이 연구의 목적은 전자적으로 획득한 환자 보고 데이터를 기반으로 한 실시간 CDS를 인적 요인 분석과 후속 비용 효율성 분석을 통해 일반 ED 작업 흐름에 원활하게 통합하여 표적 및 보편적으로 제공되는 STI 스크리닝 접근 방식을 비교하는 것입니다. 조사관은 PECARN(Pediatric Emergency Care Applied Research Network)을 통해 전국의 소아 응급실 샘플 내에서 다기관 비교 효과 실용 시험을 실행할 것입니다.

특정 목표 1: GC/CT 스크리닝을 일상적인 임상 치료에 구현하기 위해 인간 요인 시스템 접근 방식을 적용하는 실용적인 시험을 통해 ED에서 일반적인 치료, 표적 선별 및 보편적으로 제공되는 선별의 효과를 비교합니다.

특정 목표 2: GC/CT 검출을 위한 가장 비용 효율적인 접근 방식을 결정합니다(즉, 일반 치료, 표적 선별 검사 및 보편적으로 제공되는 선별 검사).

연구 설계:

1. 작업 흐름 평가: 조사관은 각 참여 소아 ED에서 인적 요소 작업 흐름 프로세스 매핑 접근 방식을 적용하여 새로운 프로세스를 현재 작업 흐름에 가장 잘 통합하는 방법을 결정하기 위해 먼저 ED 작업 흐름 평가를 수행합니다. 이러한 방법의 데이터는 환자가 보고한 결과(PRO)를 사용하여 CDS를 생성하는 전자적으로 향상된 STI 스크리닝 프로세스의 구현을 위한 사이트별 적응의 개발을 가능하게 합니다. 이 프로세스는 사용성을 보장하여 실험 환경을 최적화하는 데 필요하며, 이는 이 비교 유효성 시험을 채택하는 데 필수적입니다.
2. 실용 시험: 조사관은 계단식 쐐기 크로스오버 디자인을 사용하여 비교 효과 실용 시험을 수행합니다. 디자인은 또한 연구자가 세속적 추세(예: 연구 개입 외부의 변경). 이것은 엄격한 실험 조건이 아닌 일상적인 임상 치료에서 이러한 선별 전략의 성능을 평가하기 위한 실용적인 시험으로 설계되었습니다. 사이트는 6개 위치 중 하나로 무작위 지정됩니다. 기준선 데이터를 수집한 후, 각 사이트는 표적 선별 개입(T) 또는 보편적으로 제공되는 선별 개입(U)의 구현으로 시작하도록 무작위 배정됩니다. 그런 다음 각 사이트는 교차하여 반대 전략을 구현합니다. 최종 개입은 연구가 끝날 때까지 계속됩니다.
3. 비용 효율성 분석: STI에 대해 보편적으로 제공되는 스크리닝과 같은 임상 전략이 효과적인 것으로 입증되더라도 이러한 전략의 비용은 일반적인 치료 또는 보다 표적화된 접근 방식과 비교하여 비용 제약이 있는 의료 시스템에서 비실용적이고 지속 불가능하게 만들 수 있습니다. . 비용 효율성 분석의 결과는 증분 비용 효율성 비율(ICER)이며, 이는 더 비싸지만 더 효과적인 검사 전략(이 경우 보편적으로 제공되는 STI 선별 검사)의 추가 비용을 설명합니다. 덜 효과적인 전략(저희는 이것이 표적 스크리닝이 될 것이라는 가설을 세웠습니다)을 고려 중인 효과 측정으로 나눈 값입니다. 이 프로젝트를 위해 조사관은 획득한 QALY당 비용뿐만 아니라 감지된 STI당 추가 비용을 조사할 계획입니다. 조사관은 표적 선별과 비교하여 보편적으로 제공되는 선별의 비용 효율성을 평가하기 위해 결정 분석 모델(Markov 상태 전이 구조 사용)을 개발할 것입니다. 완성하기 위해 세 번째 전략으로 "평범한 돌봄"이 포함될 것입니다. 간단한 모델은 감지된 STI 측면에서만 효과를 검사합니다. 보다 복잡한 모델에는 치료된 질병과 치료되지 않은 질병의 단기 및 장기 결과가 포함됩니다. 단기 결과에는 항생제 치료의 효능과 함께 일단 진단이 내려지면 후속 조치 및 치료 가능성이 포함될 것입니다. 문헌의 검사 특성에 따라 소수의 환자가 위양성 또는 위음성 검사 결과를 가질 수 있습니다. 조사관은 위양성에 대한 불필요한 치료의 추가 비용 및 결과와 위음성의 경우 감지/치료되지 않은 STI의 비용 및 결과 측면에서 둘 다의 결과를 모델링할 것입니다. 결과는 또한 나중에 증상이 있는 질병(예: 급성 골반 염증성 질환)의 치료를 위해 다시 방문하는 스크리닝되지 않은 환자에 대한 모델이 될 것입니다. 치료되지 않거나 발견되지 않은 STI(난관 불임, 자궁외 임신 및 만성 골반 통증)의 후유증을 다루는 장기 결과와 성공적인 발견 및 치료 후 결과가 모델링됩니다. 목표 2에서 생성된 데이터는 GC/CT를 감지하는 두 가지 스크리닝 전략의 효과, 궁극적으로 치료를 받는 식별된 환자의 비율, 본 연구의 6개 사이트에서 ED 치료를 위해 제시된 코호트에서 GC 및 CT의 유병률 범위입니다. , 모델의 확률을 알리는 데 사용됩니다. 문헌 기반 추정치는 모델에서 장기 STI 후유증의 다른 확률적 이벤트 및 비용을 알려줍니다. 증분 비용 효율성 비율은 비용 효율성을 결정하기 위해 계산됩니다. 이 분석은 제3자 지급인이 부담하고 환자가 직접 지불하는 의료비를 포함하는 의료 부문 관점을 사용할 것입니다. 여기에는 치료 또는 놓친 STI와 관련된 개입 및 후속 사건과 관련된 현재 및 미래 비용이 포함됩니다. 조사관은 일련의 결정론적 민감도 분석을 수행하여 매개변수 불확실성이 결과에 미치는 영향과 알려진 모집단 변동을 조사합니다. 주요 관심 매개변수는 STI의 배경 비율입니다. 이는 위치에 따라 다를 수 있으며 보편적으로 제공되는 스크리닝 전략의 비용 효율성을 결정하는 핵심 요인이 될 것입니다. 보편적으로 제공되는 스크리닝이 "매우 비용 효율적"(즉, ICER < $50,000/QALY)이 되는 배경 STI 유병률의 임계값이 계산됩니다. 결과적으로 보편적으로 제공되는 스크리닝 전략의 비용 효율성은 연구의 위치와 스크리닝 도구의 실제 사용에 따라 다를 수 있습니다. 이 임계값을 이해하면 다양한 위치와 환경에서 최적의 선별 전략을 위한 정책을 수립하는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구 절차:

1. 인적 요소 워크플로우 분석: 인적 요소 워크플로우 평가는 6개의 참여 사이트 각각에서 발생합니다. 이러한 관찰은 청소년 관리와 관련하여 발생할 수 있는 현장별 ED 흐름 차이를 이해하기 위해 수행됩니다. 임상 작업 흐름을 기록하고 일반적인 작업 흐름 경로를 식별하기 위해 TaskTracker 도구를 사용하여 ED 작업 흐름 및 정보 교환에 관한 관찰 데이터를 수집합니다. 이러한 관찰은 ED 볼륨 및 직원 변동의 변화를 설명하기 위해 하루 중 다른 시간에 수행됩니다.

2. 실용 시험: 각 개별 사이트에서 이상적인 워크플로우 전략이 확인되면 대상 및 보편적으로 제공되는 스크리닝 단계의 모든 참가자는 휴대용 태블릿 장치를 사용하여 참여에 대한 전자 정보 동의를 제공합니다. 모든 참가자는 개인 성 건강 기록에 관한 질문이 포함된 이전에 개발되고 검증된 ACASI SHS를 작성합니다. PRO 도구는 보고된 성적 경험 및/또는 STI 관련 증상의 존재를 기반으로 STI 환자를 위험 계층화합니다. 환자는 태블릿 장치를 사용하여 임상의가 지시한 STI 검사(소변 기반 GC/CT)에 대한 동의도 제공합니다. 이것은 임상의에게 GC/CT 테스트를 위한 실시간 EHR 통합 결정 지원을 제공할 것입니다. 이는 실용적인 시도이므로 태블릿을 배포하는 정확한 프로세스는 사이트마다 다를 수 있으며 작업 흐름 분석 중에 더 명확해질 것입니다. 전자 사전 동의 문서에는 연구에 대한 정보가 포함됩니다. 태블릿을 제공하지 않는 이유는 ED 직원이 기록합니다. 또한, 청소년이 연구 참여를 거부하는 경우 태블릿에 거부 이유도 기록됩니다.

   1. 표적 선별: 표적 선별 개입 동안 SHS의 데이터는 EHR에 통합되고 SHS에서 계산된 STI 위험을 기반으로 GC/CT 테스트를 위한 CDS를 제공합니다. 환자가 성생활을 하고 있고 STI 관련 증상이 있거나 다음과 같은 고위험 행동이 있는 경우 STI 고위험군으로 분류됩니다. 마지막 섹스, STI의 이전 병력. 환자가 성적으로 활발하다고 밝히지만 STI 관련 증상이나 고위험 성적 행동이 있음을 밝히지 않으면 위험에 처한 것으로 분류됩니다. 환자가 성행위 이력을 부인하는 경우 위험이 낮은 것으로 분류됩니다. 환자가 고위험군으로 분류되면 임상의는 STI 검사가 "적극 권장"된다는 CDS를 받게 됩니다. 위험에 처한 것으로 분류된 환자를 돌볼 때 STI 검사가 "권장"된다는 CDS를 받게 됩니다. 위험이 낮은 것으로 분류된 환자를 돌볼 때 STI 검사가 "현재로서는 필요하지 않다"는 CDS를 받게 됩니다. 임상의가 환자의 위험도 평가를 기반으로 한 선별 권고 사항을 따르기로 선택하고 환자가 태블릿 장치에 대한 검사에 동의하면 소변 GC/CT 검사가 수행됩니다.
   2. 보편적으로 제공되는 선별검사: 보편적으로 제공되는 선별검사 개입 동안 STI 선별검사는 위험에 관계없이 모든 적격 청소년에게 제공됩니다. 자격이 있는 모든 환자는 SHS도 완료하고 CDC GC/CT 테스트 권장 사항을 알린 다음 태블릿 장치를 사용하여 STI 테스트를 거부할 수 있는 옵션이 제공됩니다. 이 단계에서 임상의는 SHS 결과를 사용할 수 없습니다. STI 검사 권장 사항은 GC/CT 검사를 받기로 한 환자의 결정에만 근거합니다. 표적 선별 단계에서 진행되는 과정과 마찬가지로 임상의가 환자가 GC/CT 선별에 동의했음을 알리는 CDS를 따르고 결과적으로 검사를 지시하면 소변 GC/CT 검사가 수행됩니다.
   3. 두 접근 방식: 환자가 STI 위험이 있어 GC/CT 검사를 거부하거나, 환자가 단순히 태블릿에 대한 GC/CT 검사를 거부하지만 임상의가 환자가 검사를 받아야 한다고 생각하는 경우 임상의는 다음을 수행할 기회를 갖게 됩니다. 일상적인 임상 치료에 따라 환자와 의사 결정 과정을 공유합니다. 또는 임상의가 CDS GC/CT 테스트 권장 사항을 거부하는 경우 CDS를 따르지 않는 이유를 전자적으로 문서화하라는 요청을 받게 됩니다. STI 양성 판정을 받은 모든 환자에게 결과를 통보하고 결과 통보 및 치료에 대한 각 기관의 표준 임상 프로세스에 따라 치료를 제공합니다.