Nuorten sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden seulonta päivystysosastolla (STI)

Sukupuolitaudit (STI) vaikuttavat suhteettoman paljon nuoriin. Nuorten sukupuolitautiepidemia on valtakunnallinen kansanterveyden prioriteetti, kuten Terveet ihmiset 2020 -tavoitteissa mainitaan, joissa suositellaan erityisesti sukupuolitautidiagnoosin, -hoidon ja nuorten määrän vähentämistä. Jos sukupuolitautia ei diagnosoida ja hoitaa ajoissa, seurauksena on vakava lisääntymissairaus, kuolleisuus ja lisääntynyt tautien leviäminen.

Nuoret hakeutuvat usein päivystykseen (ED) hoitoa varten, ja päivystys toimii ensisijaisena terveydenhuollon lähteenä yli 1,5 miljoonalle nuorelle. ED:t ovat mahdollisesti korkeatuottoisia sivustoja seksuaaliterveyspalvelujen toimittamiseen osana laajempaa kansanterveyden ehkäisystrategiaa. Vaikka sairauksien valvonta- ja ehkäisykeskukset (CDC) suosittelevat yleistä HIV-seulontaa ED-potilailla, tällä hetkellä ei ole olemassa suosituksia tippuri- ja klamydiaseulonnasta (GC/CT). ED-pohjaisen STI-seulonnan tehokkuutta ja integrointia tarvitaan ratkaisevasti.

Riittämätön tieto toimituksen ihanteellisesta rakenteesta (esim. yleisesti tarjolla tai kohdistettu korkean riskin ryhmille) on este ED-pohjaisen GC/CT-seulonnan toteuttamiselle. Vaikka yleisesti tarjolla oleva seulonta (tarjotaan kaikille riskistä riippumatta) voi havaita suuremman määrän tapauksia kuin kohdennettu seulonta (seulotaan vain ne, jotka paljastavat korkean riskin seksuaalisen käyttäytymisen), se on resurssivaltaisempaa ja voi johtaa useampaan vääriin positiivisiin tapauksiin. pienempään tartunnan ennakkotodennäköisyyteen. Jokainen tutkija kohdistui (Goyal) ja yleisesti tarjottavaan (Reed) ED-pohjaiseen GC/CT-seulontaan sähköisesti syötettyjen potilaiden raportoimien tietojen avulla, jotka tarjoavat reaaliaikaista kliinistä päätöstukea (CDS). He ovat osoittaneet, että molemmat strategiat ovat hyväksyttäviä, toteuttamiskelpoisia ja johtavat lisääntyneisiin sukupuolitautien seulontamääriin vastaavilla lasten ED-potilailla; mutta ei tiedetä, mikä menetelmä on tehokkain ja kustannustehokkain, kun se otetaan käyttöön kansallisessa otoksessa lasten ED-potilaista, joilla on vaihteleva sukupuolitautien levinneisyys yhteisössä.

Tämän sovelluksen tieteellinen lähtökohta on hyödyntää viimeaikaisia ​​näkemyksiä, jotka on saatu yhden keskuksen ED-pohjaisesta nuorten GC/CT-seulontatutkimuksesta ja soveltaa niitä kansallisessa lasten ED-tutkimusverkostossa kliinisesti tehokkaimman ja kustannustehokkaimman seulontamenetelmän määrittämiseksi nuorille, kun se toteutetaan. todellisessa kliinisessä ympäristössä pragmaattisen kokeen avulla. Ihanteellisen seulontastrategian on oltava helposti sisällytettävä kliiniseen työnkulkuun, jotta se olisi onnistunut ja kestävä. Potilaiden ilmoittamien tietojen sähköinen integrointi CDS-järjestelmään tarjoaa yhden tällaisen ratkaisun, jolla on lisäetuja: voittaa yksityisyyttä koskevat huolet, kiertää palveluntarjoajien ennakkoluulot sukupuolitautiriskiin ja mahdollistaa infektion varhaisen havaitsemisen ennen haitallisten seurausten kehittymistä. Tämän tutkimuksen tavoitteena on vertailla kohdennettuja ja yleisesti tarjolla olevia sukupuolitautien seulontamenetelmiä integroimalla saumattomasti reaaliaikainen CDS, joka perustuu sähköisesti hankittuihin potilaiden raportoimiin tietoihin, normaaliin ED-työnkulkuun inhimillisten tekijöiden analysoinnin ja kustannustehokkuusanalyysien avulla. Tutkijat suorittavat monikeskuksen vertailevan tehokkuuden pragmaattisen kokeen kansallisessa otoksessa lapsipotilaista Pediatric Emergency Care Applied Research Networkin (PECARN) kautta.

Erityinen tavoite 1: Vertaa tavanomaisen hoidon, kohdistettujen seulonnan ja yleisesti tarjolla olevien seulonnan tehokkuutta ED-potilailla pragmaattisen tutkimuksen avulla, joka soveltaa ihmistekijöiden järjestelmälähestymistapaa GC/CT-seulonnan toteuttamiseksi rutiininomaisessa kliinisessä hoidossa.

Erityinen tavoite 2: Määrittää kustannustehokkain lähestymistapa GC/CT-tunnistukseen (ts. tavallinen hoito, kohdennettu seulonta ja yleisesti tarjolla oleva seulonta) nuorten ED-populaatiossa.

Opintojen suunnittelu:

1. Työnkulun arvioinnit: Tutkijat suorittavat ensin ED-työnkulun arvioinnit määrittääkseen, kuinka uudet prosessit voidaan parhaiten integroida nykyiseen työnkulkuun soveltamalla inhimillisten tekijöiden työnkulun prosessikartoituslähestymistapaa jokaisessa osallistuvassa lastenlääkärissä. Näistä menetelmistä saadut tiedot mahdollistavat paikkakohtaisten sovellusten kehittämisen sähköisesti tehostettujen sukupuolitautien seulontaprosessien toteuttamiseksi, jotka käyttävät potilaiden raportoimia tuloksia CDS:n luomiseen. Tämä prosessi on välttämätön kokeellisen ympäristön optimoimiseksi varmistamalla käytettävyys, mikä on olennaista tämän vertailevan tehokkuuskokeen hyväksymiselle.
2. Käytännöllinen kokeilu: Tutkijat suorittavat sitten vertailevan tehokkuuden pragmaattisen kokeen käyttämällä porrastettua kiilaristikon rakennetta. Suunnittelu antaa tutkijoille myös mahdollisuuden hallita maallisten trendien vaikutuksia (esim. muutokset, jotka ovat tutkimuksen interventioiden ulkopuolella). Tämä oli suunniteltu käytännölliseksi tutkimukseksi näiden seulontastrategioiden suorituskyvyn arvioimiseksi rutiininomaisessa kliinisessä hoidossa tiukkojen koeolosuhteiden sijaan. Sivustot satunnaistetaan johonkin kuudesta paikasta. Perustietojen keräämisen jälkeen kukin paikka satunnaistetaan joko kohdennetun seulontatoimenpiteen (T) tai yleisesti tarjotun seulontatoimenpiteen (U) toteuttamiseksi. Jokainen sivusto siirtyy sitten ristiin ja toteuttaa päinvastaisen strategian. Lopullinen interventio jatkuu tutkimuksen loppuun asti.
3. Kustannustehokkuusanalyysi: Vaikka kliiniset strategiat, kuten yleisesti tarjolla olevat sukupuolitautien seulonnat, osoittautuvat tehokkaiksi, näiden strategioiden kustannukset verrattuna tavanomaiseen hoitoon tai kohdennetumpiin lähestymistapoihin voivat tehdä niistä epäkäytännöllisiä ja kestämättömiä kustannusrajoitteisessa terveydenhuoltojärjestelmässä. . Kustannustehokkuusanalyysin tulos on inkrementaalinen kustannustehokkuussuhde (ICER), joka kuvaa kalliimman mutta tehokkaamman tutkittavan strategian, tässä tapauksessa yleisesti tarjotun STI-seulonnan, lisäkustannuksia verrattuna sen pienempään hintaan. vähemmän tehokas strategia (oletamme tämän olevan kohdennettua seulontaa) jaettuna harkittavalla tehokkuuden mittarilla. Tämän projektin osalta tutkijat aikovat tarkastella lisäkustannuksia havaittua sukupuolitautia kohti sekä kustannuksia saatua QALY:tä kohti. Tutkijat kehittävät päätösanalyyttisiä malleja (käyttämällä Markovin tilasiirtymärakennetta) arvioimaan yleisesti tarjotun seulonnan kustannustehokkuutta kohdennettuun seulontaan verrattuna. Täydellisyyden vuoksi "tavallinen hoito" sisällytetään kolmantena strategiana. Yksinkertainen malli tutkii tehokkuutta vain havaittujen sukupuolitautien suhteen. Monimutkaisempi malli sisältää sekä hoidetun että hoitamattoman taudin lyhyt- ja pitkän aikavälin seuraukset. Lyhyen aikavälin tuloksiin kuuluu seuranta- ja hoitotodennäköisyys, kun diagnoosi on tehty, sekä antibioottihoidon tehokkuus. Kirjallisuuden testiominaisuuksien perusteella pienellä määrällä potilaita voi olla vääriä positiivisia tai vääriä negatiivisia testituloksia. Tutkijat mallintavat molempien seurauksia, lisäkustannuksia ja tarpeettoman hoidon seurauksia väärien positiivisten tulosten yhteydessä, sekä havaitsemattoman/hoitamattoman sukupuolitaudin kustannuksia ja seurauksia väärien negatiivisten tulosten tapauksessa. Tuloksia mallinnetaan myös seulomattomille potilaille, jotka palaavat myöhemmin oireisen sairauden (esim. akuutin lantion tulehduksellisen sairauden) hoitoon. Pitkän aikavälin tulokset, jotka koskevat hoitamattomien/ havaitsemattomien sukupuolitautien (munasolujen hedelmättömyys, kohdunulkoinen raskaus ja krooninen lantion kipu) ja onnistuneen havaitsemisen ja hoidon jälkeisiä seurauksia, mallinnetaan. Tavoitteesta 2 saadut tiedot koskien kahden seulontastrategian tehokkuutta GC/CT:n havaitsemisessa, lopulta hoitoa saaneiden tunnistettujen potilaiden osuutta ja GC:n ja CT:n esiintyvyysalueita kohortteissa, jotka esittivät ED-hoitoa tämän tutkimuksen kuudessa paikassa. , käytetään ilmoittamaan todennäköisyydet mallissa. Kirjallisuuteen perustuvat arviot kertovat mallissa muista todennäköisyystapahtumista ja pitkäaikaisista sukupuolitaudin jälkitauista aiheutuvista kustannuksista. Kustannustehokkuuden määrittämiseksi lasketaan inkrementaaliset kustannustehokkuussuhteet. Analyysissa hyödynnetään terveydenhuollon näkökulmaa, joka sisältää kolmannen osapuolen maksajien ja potilaiden omasta pussista maksamat hoitokulut. Näihin sisältyvät nykyiset ja tulevat kustannukset, jotka liittyvät sekä interventioon että myöhempään vaiheeseen, jotka liittyvät hoidettuihin tai jääneisiin sukupuolitautiin. Tutkijat suorittavat sarjan deterministisiä herkkyysanalyysejä selvittääkseen parametrien epävarmuuden vaikutusta tuloksiin ja tunnettuja populaatiovaihteluita. Keskeinen kiinnostava parametri on STI:n taustakorko. Tämä vaihtelee todennäköisesti paikasta toiseen, ja se on keskeinen tekijä yleisesti tarjotun seulontastrategian kustannustehokkuudessa. Taustalla olevan sukupuolitaudin esiintyvyyden kynnys, jonka ylittyessä yleisesti tarjotusta seulonnasta tulee "erittäin kustannustehokasta" (eli ICER < 50 000 $/QALY), lasketaan. Tämän seurauksena yleisesti tarjotun seulontastrategian kustannustehokkuus voi vaihdella tutkimuksen paikasta toiseen ja seulontatyökalun todellisessa käytössä. Tämän kynnyksen ymmärtäminen voi auttaa muotoilemaan käytäntöjä optimaalisille seulontastrategioille eri paikoissa ja asetuksissa.

Opiskelumenettelyt:

1. Inhimillisten tekijöiden työnkulkuanalyysit: Inhimillisten tekijöiden työnkulkuarvioinnit suoritetaan jokaisessa kuudessa osallistuvassa toimipaikassa. Nämä havainnot suoritetaan, jotta voidaan ymmärtää paikkakohtaisia ​​ED-virtauksen eroja, joita voi esiintyä nuorten hoidossa. Havainnointitietoja kerätään ED-työnkulusta ja tiedonvaihdosta TaskTracker-työkalun avulla kliinisen työnkulun tallentamiseen ja yleisten työnkulkupolkujen tunnistamiseen. Nämä havainnot suoritetaan eri vuorokaudenaikoina ED-määrän ja henkilöstön vaihteluiden huomioon ottamiseksi.

2. Käytännöllinen kokeilu: Kun ihanteellinen työnkulkustrategia on tunnistettu kussakin yksittäisessä paikassa, kaikki sekä kohdistettujen että yleisesti tarjottujen seulontavaiheiden osallistujat käyttävät kädessä pidettävää tablettia antaakseen sähköisen tietoisen suostumuksen osallistumiseen. Kaikki osallistujat täyttävät aiemmin kehitetyn ja validoidun ACASI SHS:n, ​​joka sisältää kysymyksiä heidän henkilökohtaisista seksuaaliterveyshistoriastaan. PRO-työkalu ryhmittelee potilaat sukupuolitautien riskin perusteella heidän raportoidun seksuaalisen kokemuksensa ja/tai sukupuolitautiin liittyvien oireiden esiintymisen perusteella. Tablettilaitteen avulla potilaat antavat myös suostumuksensa kliinin määräämään sukupuolitautitestiin (virtsapohjainen GC/CT). Tämä tarjoaa kliinikoille reaaliaikaisen EHR-integroidun päätöstuen GC/CT-testaukseen. Koska tämä on käytännöllinen kokeilu, tablettien tarkka jakeluprosessi voi vaihdella sivustoittain, ja se selviää edelleen työnkulkuanalyysien aikana. Sähköinen tietoinen suostumusasiakirja sisältää tietoa tutkimuksesta. Tabletin tarjoamatta jättämisen syyt kirjataan ED-henkilöstön toimesta. Lisäksi jos nuoret kieltäytyvät tutkimuksesta, tablettiin merkitään myös kieltäytymisen syy.

   1. Kohdennettu seulonta: Kohdennettujen seulontatoimenpiteiden aikana SHS:n tiedot integroidaan EHR:ään, ja ne tarjoavat CDS:n GC/CT-testausta varten SHS-lasketun STI-riskin perusteella. Potilaat luokitellaan korkean sukupuolitautiriskin ryhmiksi, jos he paljastavat olevansa seksuaalisesti aktiivisia ja heillä on joko sukupuolitautiin liittyviä oireita tai jokin seuraavista riskikäyttäytymisestä: enemmän kuin yksi seksikumppani viimeisen 3 kuukauden aikana, ei kondomin käyttöä aikana viimeinen sukupuoli, aikaisempi sukupuolitauti. Potilaat luokitellaan riskiryhmiin, jos he paljastavat olevansa seksuaalisesti aktiivisia, mutta eivät paljasta, että heillä on sukupuolitautiin liittyviä oireita tai riskialtista seksuaalista käyttäytymistä. Potilaat luokitellaan vähäriskisiksi, jos he kieltävät aiemman seksuaalisen aktiivisuuden. Kun potilaat luokitellaan suuren riskin ryhmäksi, kliinikot saavat CDS:n, jonka mukaan sukupuolitautitestaus on "erittäin suositeltavaa"; kun he hoitavat potilaita, jotka luokitellaan riskiryhmään, he saavat CDS:n, että sukupuolitautitestaus on "suositeltu"; hoidettaessa potilaita, jotka luokitellaan vähäriskisiksi, he saavat CDS:n, jonka mukaan sukupuolitautitestaus "ei ole tarpeen tällä hetkellä". Jos kliinikko päättää noudattaa potilaan riskiarviointiin perustuvaa seulontasuositusta ja potilas suostuu tutkimukseen tablet-laitteella, virtsan GC/CT-testi suoritetaan.
   2. Yleisesti tarjottu seulonta: Yleisesti tarjotun seulontatoimenpiteen aikana sukupuolitautiseulonta tarjotaan kaikille tukikelpoisille nuorille riskistä riippumatta. Kaikki kelvolliset potilaat täyttävät myös SHS:n, ​​heille tiedotetaan CDC:n GC/CT-testaussuosituksista ja heille annetaan sitten mahdollisuus kieltäytyä STI-testistä tablet-laitteella. Tämän vaiheen aikana SHS-tulokset eivät ole kliinikon saatavilla. Sukupuolitautitestaussuositukset perustuvat vain potilaan päätökseen suorittaa GC/CT-testi. Kuten kohdistetussa seulontavaiheessa noudatettavassa prosessissa, jos kliinikko noudattaa CDS:ää, joka ilmoittaa potilaan suostuneen GC/CT-seulontaan ja tilaa sen seurauksena testin, virtsan GC/CT-testi suoritetaan.
   3. Molemmat lähestymistavat: Jos potilaalla on sukupuolitautien riski ja hän kieltäytyy GC/CT-testauksesta tai potilas yksinkertaisesti kieltäytyy GC/CT-testauksesta tabletilla, mutta kliinikko uskoo, että potilas pitäisi testata, kliinikolla on mahdollisuus osallistua jaettu päätöksentekoprosessi potilaan kanssa rutiininomaisen kliinisen hoidon mukaisesti. Vaihtoehtoisesti, jos lääkäri hylkää CDS GC/CT -testaussuositukset, häntä pyydetään dokumentoimaan sähköisesti syy, miksi CDS:ää ei noudateta. Kaikille potilaille, jotka ovat saaneet positiivisen sukupuolitautitestin, ilmoitetaan tuloksistaan ​​ja heille tarjotaan hoitoa kunkin laitoksen tulosten ilmoittamista ja hoitoa koskevien standardien kliinisten prosessien mukaisesti.