Dépistage des infections transmissibles sexuellement chez les adolescents au service des urgences (STI)

Les adolescents sont touchés de manière disproportionnée par les infections sexuellement transmissibles (IST). L'épidémie d'IST chez les jeunes est une priorité nationale de santé publique, comme indiqué dans les objectifs Healthy People 2020, qui recommandent spécifiquement d'améliorer le diagnostic, le traitement et la réduction des IST chez les adolescents. Le fait de ne pas diagnostiquer et traiter les IST en temps opportun entraîne une grave morbidité reproductive, une mortalité et une transmission accrue des maladies.

Les adolescents accèdent fréquemment au service des urgences (SU) pour des soins, le SU fonctionnant comme la principale source de soins de santé pour plus de 1,5 million d'adolescents. Les services d'urgence sont des sites potentiellement à haut rendement pour la prestation de services de santé sexuelle dans le cadre d'une stratégie de prévention de santé publique plus large. Bien que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommandent le dépistage universel du VIH dans les services d'urgence, aucune recommandation n'existe actuellement pour le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia (GC/CT). Il est essentiel d'aborder l'efficacité et l'intégration du dépistage des ITS à l'urgence.

Connaissance insuffisante de la structure idéale pour la livraison (c.-à-d. universellement offerts ou ciblés sur les groupes à haut risque) est un obstacle à la mise en œuvre du dépistage par GC/CT à l'urgence. Alors que le dépistage universel (offert à tous, quel que soit le risque) peut détecter un plus grand nombre de cas que le dépistage ciblé (dépistage uniquement des personnes révélant un comportement sexuel à haut risque), il nécessite plus de ressources et peut entraîner plus de cas de faux positifs en raison de à une plus faible probabilité d'infection avant le test. Les investigateurs de chaque étude ciblaient (Goyal) et offraient universellement (Reed) un dépistage GC/CT basé sur l'urgence via des données saisies électroniquement fournies par les patients fournissant une aide à la décision clinique (CDS) en temps réel. Ils ont montré que les deux stratégies sont acceptables, réalisables et entraînent une augmentation des taux de dépistage des ITS dans leurs services d'urgence pédiatriques respectifs ; mais on ne sait pas quelle méthode est la plus efficace et la plus rentable lorsqu'elle est instituée dans un échantillon national de services d'urgence pédiatriques avec une prévalence variable des IST dans la communauté.

La prémisse scientifique de cette application est de tirer parti des connaissances récentes obtenues à partir d'un seul centre de recherche sur le dépistage GC/CT chez les adolescents basé sur les services d'urgence et de les appliquer à un réseau national de recherche pédiatrique sur les services d'urgence afin de déterminer l'approche de dépistage la plus efficace sur le plan clinique et la plus rentable pour les adolescents lorsqu'elle est mise en œuvre. dans un contexte clinique réel grâce à un essai pragmatique. Pour être efficace et durable, la stratégie de dépistage idéale doit être facilement intégrée au flux de travail clinique. L'intégration électronique des données déclarées par les patients avec le CDS offre une telle solution avec des avantages supplémentaires : surmonte les problèmes de confidentialité, contourne les préjugés des prestataires concernant le risque d'IST et permet une détection précoce de l'infection avant le développement de séquelles indésirables. L'objectif de cette étude est de comparer les approches de dépistage des ITS ciblées et universellement offertes en intégrant de manière transparente le CDS en temps réel basé sur les données rapportées par les patients obtenues par voie électronique dans le flux de travail normal des urgences grâce à une analyse des facteurs humains suivie d'analyses coût-efficacité. Les enquêteurs exécuteront un essai pragmatique d'efficacité comparative multicentrique au sein d'un échantillon national de services d'urgence pédiatriques par le biais du réseau de recherche appliquée sur les soins d'urgence pédiatriques (PECARN).

Objectif spécifique 1 : Comparer l'efficacité des soins habituels, du dépistage ciblé et du dépistage offert universellement dans les services d'urgence par le biais d'un essai pragmatique qui applique une approche systémique des facteurs humains pour mettre en œuvre le dépistage GC/CT dans les soins cliniques de routine.

Objectif spécifique 2 : Déterminer l'approche la plus rentable pour la détection GC/CT (c.-à-d. soins habituels, dépistage ciblé et dépistage offert universellement) dans une population d'adolescents aux urgences.

Étudier le design:

1. Évaluations du flux de travail : les enquêteurs effectueront d'abord des évaluations du flux de travail à l'urgence pour déterminer la meilleure façon d'intégrer de nouveaux processus dans le flux de travail actuel en appliquant une approche de cartographie des processus de flux de travail des facteurs humains à chaque urgence pédiatrique participante. Les données de ces méthodes permettront le développement d'adaptations spécifiques au site pour la mise en œuvre de processus de dépistage des IST améliorés par voie électronique qui utilisent les résultats rapportés par les patients (PRO) pour générer des CDS. Ce processus est nécessaire pour optimiser l'environnement expérimental en assurant la convivialité, ce qui sera essentiel pour l'adoption de cet essai d'efficacité comparative.
2. Essai pragmatique : les enquêteurs mèneront ensuite un essai pragmatique d'efficacité comparative en utilisant une conception croisée en gradins. La conception permet également aux enquêteurs de contrôler les effets des tendances séculaires (par ex. changements extérieurs aux interventions de l'étude). Ceci a été conçu comme un essai pragmatique pour évaluer la performance de ces stratégies de dépistage dans les soins cliniques de routine, plutôt que dans des conditions expérimentales strictes. Les sites seront randomisés dans l'une des six positions. Après la collecte des données de base, chaque site sera ensuite randomisé pour commencer par la mise en œuvre d'une intervention de dépistage ciblée (T) ou d'une intervention de dépistage universellement offerte (U). Chaque site va alors se croiser et mettre en place la stratégie inverse. L'intervention finale se poursuivra jusqu'à la conclusion de l'étude.
3. Analyse coût-efficacité : même si les stratégies cliniques, telles que le dépistage universel des IST, s'avèrent efficaces, les coûts de ces stratégies par rapport aux soins habituels ou à des approches plus ciblées peuvent les rendre peu pratiques et non viables dans un système de santé aux coûts limités . Le résultat d'une analyse coût-efficacité est le rapport coût-efficacité différentiel (ICER), qui décrit le coût supplémentaire de la stratégie la plus coûteuse mais la plus efficace à l'étude, dans ce cas le dépistage des IST offert universellement, par rapport au moindre coût de la stratégie la moins efficace (nous avons émis l'hypothèse qu'il s'agira d'un dépistage ciblé) divisé par la mesure d'efficacité envisagée. Pour ce projet, les chercheurs prévoient d'examiner le coût supplémentaire par ITS détectée, ainsi que le coût par QALY gagnée. Les chercheurs développeront des modèles d'analyse décisionnelle (utilisant la structure de transition d'état de Markov) pour évaluer le rapport coût-efficacité du dépistage offert universellement par rapport au dépistage ciblé. Pour être complet, les "soins habituels" seront inclus comme troisième stratégie. Un modèle simple n'examinera l'efficacité qu'en termes d'IST détectées. Un modèle plus compliqué inclura les conséquences à court et à long terme des maladies traitées et non traitées. Les résultats à court terme comprendront la probabilité d'un suivi et d'un traitement une fois le diagnostic posé, ainsi que l'efficacité de l'antibiothérapie. Sur la base des caractéristiques des tests de la littérature, un petit nombre de patients peuvent avoir des résultats de test faussement positifs ou faussement négatifs. Les enquêteurs modéliseront les conséquences des deux, en termes de coûts supplémentaires et de conséquences d'un traitement inutile pour les faux positifs, et les coûts et les conséquences des IST non détectées/non traitées en cas de faux négatifs. Les résultats seront également modélisés pour les patients non dépistés qui reviennent plus tard pour le traitement d'une maladie symptomatique (par exemple, une maladie inflammatoire pelvienne aiguë). Les résultats à long terme concernant les séquelles des IST non traitées/non détectées (stérilité tubaire, grossesse extra-utérine et douleur pelvienne chronique) et les résultats après une détection et un traitement réussis seront modélisés. Données générées à partir de l'objectif 2 concernant l'efficacité des deux stratégies de dépistage dans la détection de GC/CT, la proportion de patients identifiés qui reçoivent finalement un traitement et les plages de prévalence de GC et de CT dans les cohortes se présentant pour des soins à l'urgence dans les 6 sites de cette étude , sera utilisé pour renseigner les probabilités dans le modèle. Les estimations basées sur la littérature éclaireront d'autres événements probabilistes et les coûts des séquelles d'IST à long terme dans le modèle. Des ratios coût-efficacité différentiels seront calculés pour déterminer le rapport coût-efficacité. L'analyse utilisera une perspective du secteur des soins de santé qui inclut les frais médicaux supportés par les tiers payeurs et payés de leur poche par les patients. Ceux-ci incluront les coûts actuels et futurs liés à la fois à l'intervention et aux événements en aval liés aux IST traitées ou manquées. Les chercheurs effectueront une série d'analyses de sensibilité déterministes pour explorer l'impact de l'incertitude des paramètres sur les résultats et les variations connues de la population. Un paramètre clé d'intérêt est le taux de fond de STI. Cela varie probablement d'un endroit à l'autre et sera un déterminant clé de la rentabilité de la stratégie de dépistage universellement offerte. Le seuil de prévalence de fond des ITS au-dessus duquel le dépistage offert universellement devient « très rentable » (c.-à-d. un ICER < 50 000 $/QALY) sera calculé. Par conséquent, le rapport coût-efficacité de la stratégie de dépistage universellement offerte peut varier d'un endroit à l'autre dans l'étude et dans l'utilisation réelle de l'outil de dépistage. Comprendre ce seuil peut aider à façonner la politique pour des stratégies de dépistage optimales dans différents endroits et contextes.

Procédures d'étude :

1. Analyses du flux de travail des facteurs humains : Des évaluations du flux de travail des facteurs humains auront lieu dans chacun des 6 sites participants. Ces observations seront menées pour comprendre les différences de flux d'urgence spécifiques au site qui peuvent survenir en ce qui concerne les soins aux adolescents. Des données d'observation seront collectées concernant le flux de travail ED et l'échange d'informations à l'aide de l'outil TaskTracker pour enregistrer le flux de travail clinique et identifier les chemins de flux de travail communs. Ces observations seront effectuées à différents moments de la journée pour tenir compte de la variation du volume des services d'urgence et des fluctuations du personnel.

2. Essai pragmatique : Une fois la stratégie de flux de travail idéale identifiée sur chaque site individuel, tous les participants aux phases de dépistage ciblées et universellement offertes utiliseront une tablette portable pour fournir un consentement éclairé électronique à la participation. Tous les participants rempliront l'ACASI SHS précédemment développé et validé contenant des questions concernant leurs antécédents personnels en matière de santé sexuelle. L'outil PROs stratifiera les patients en fonction du risque d'ITS en fonction de leur expérience sexuelle déclarée et/ou de la présence de symptômes liés aux ITS. À l'aide de la tablette, les patients donneront également leur consentement pour les tests de dépistage des IST ordonnés par le clinicien (GC/CT à base d'urine). Cela fournira aux cliniciens une aide à la décision intégrée au DSE en temps réel pour les tests GC/CT. Comme il s'agit d'un essai pragmatique, le processus exact de distribution des tablettes peut différer d'un site à l'autre et sera précisé lors des analyses du flux de travail. Le document de consentement éclairé électronique contiendra des informations sur l'étude. Les raisons de ne pas offrir la tablette seront enregistrées par le personnel de l'ED. De plus, si les adolescents refusent de participer à l'étude, un motif de refus sera également enregistré sur la tablette.

   1. Dépistage ciblé : Au cours de l'intervention de dépistage ciblé, les données du SHS seront intégrées dans le DSE et fourniront un CDS pour les tests GC/CT en fonction du risque d'IST calculé par le SHS. Les patients seront classés comme à haut risque d'IST s'ils déclarent être sexuellement actifs et présentent soit la présence de symptômes liés aux IST, soit l'un des comportements à haut risque suivants : plus d'un partenaire sexuel au cours des 3 derniers mois, pas d'utilisation de préservatif pendant dernier rapport sexuel, antécédents d'IST. Les patients seront classés comme étant à risque s'ils déclarent être sexuellement actifs, mais ne révèlent aucun symptôme lié aux IST ni aucun comportement sexuel à haut risque. Les patients seront classés comme à faible risque s'ils nient tout antécédent d'activité sexuelle. Lorsque les patients sont classés comme étant à haut risque, les cliniciens recevront un CDS indiquant que le dépistage des ITS est « fortement recommandé » ; lorsqu'ils s'occupent de patients classés comme à risque, ils recevront un CDS indiquant que le dépistage des ITS est « recommandé » ; lors de la prise en charge de patients classés comme à faible risque, ils recevront un CDS indiquant que le dépistage des IST "n'est pas nécessaire pour le moment". Si le clinicien choisit de suivre la recommandation de dépistage basée sur l'évaluation des risques du patient, et que le patient consent au test sur la tablette, un test GC/CT d'urine sera effectué.
   2. Dépistage offert universellement : Au cours de l'intervention de dépistage offert universellement, le dépistage des ITS sera proposé à tous les adolescents éligibles, quel que soit leur risque. Tous les patients éligibles rempliront également le SHS, seront informés des recommandations de test GC/CT du CDC, puis auront la possibilité de refuser le test d'IST à l'aide de la tablette. Pendant cette phase, les résultats SHS ne seront pas disponibles pour le clinicien. Les recommandations de dépistage des IST seront basées uniquement sur la décision du patient de subir un test GC/CT. Comme le processus suivi dans la phase de dépistage ciblé, si le clinicien suit le CDS qui l'informe que le patient a accepté le dépistage par GC/CT et ordonne par conséquent des tests, des tests GC/CT d'urine seront effectués.
   3. Les deux approches : si le patient présente un risque d'IST et refuse le test GC/CT, ou si le patient refuse simplement le test GC/CT sur la tablette, mais que le clinicien pense que le patient doit être testé, le clinicien aura la possibilité de s'engager dans une processus de prise de décision partagé avec le patient conformément aux soins cliniques de routine. Alternativement, si le clinicien refuse les recommandations de test CDS GC/CT, il lui sera demandé de documenter électroniquement la raison pour laquelle le CDS n'est pas suivi. Tous les patients testés positifs pour une IST seront informés de leurs résultats et recevront un traitement basé sur les processus cliniques standard de chaque site pour la notification des résultats et le traitement.