파킨슨병 환자를 위한 간호중재의 비용-효과 (NICE-PD)

1. 배경 PDNS(Parkinson's Disease Nurse Specialist)는 PD를 가진 사람들의 다학제적 팀에서 중추적인 역할을 수행할 수 있습니다. PDNS는 1989년 영국에서 의료 관리와 환자의 고유한 개인적 요구 사이의 격차를 해소하기 위해 도입되었습니다. PDNS에 의한 치료 제공의 균일성을 높이고 PD에서 간호의 효능을 촉진하기 위해 네덜란드 가이드라인 '파킨슨병 간호'가 2016년에 발표되었습니다. PDNS의 주요 역할은 지침에 명확하게 설명되어 있으며 다음을 포함합니다. 1) 정보, 교육 및 지침 제공; 2) 환자와 간병인의 자기 관리 촉진을 지원합니다. 3) 심리사회적 돌봄 질문 지원; 4) 예방; 5) 전문 진단 전략 및 치료적 간호 개입; 6) 여러 분야의 협력.

   네덜란드 가이드라인은 의료 전문가의 전문가 의견을 바탕으로 정보 전달, 약물 순응도 교육, 자가 관리 지원이 중요한 초기 질병 환자를 포함하여 모든 PD가 PDNS 치료의 혜택을 받을 수 있다고 조언합니다. 지금까지 PDNS 관리를 평가한 연구는 3건에 불과하며 일관성 없는 결과를 발견했습니다. 전반적으로 그들은 PDNS 치료가 환자의 웰빙, 신체 기능 및 전반적인 건강 상태를 개선하고 불안과 우울증을 감소시킬 수 있음을 나타내지만 명확한 결론을 내릴 수는 없습니다. 또한 PDNS 치료로 삶의 질이 실제로 향상된다는 증거는 거의 없으며 현재까지 PDNS 치료의 비용 효율성을 평가한 연구는 수행되지 않았습니다.

   현재 네덜란드의 대부분의 병원에서는 PDNS 치료를 제공하고 있습니다. 그러나 과학적 증거가 결정적이지 않기 때문에 많은 센터에서 모든 환자에게 PDNS 치료를 제공할 수 있는 간호 역량이 여전히 부족합니다. 이 상황은 치료에 대한 접근에 바람직하지 않은 불평등을 만들고 아마도 피할 수 있는 장애 및 비용(예: 요양원 조기 입원 또는 병원에 위기 입원)으로 이어집니다. 따라서 연구자들은 PD가 있는 사람들을 위한 PDNS 치료가 없는 경우와 비교하여 PDNS가 제공하는 전문 간호 치료의 비용 효율성을 연구하는 것을 목표로 합니다.

2. 연구 설계 NICE-PD 연구는 네덜란드의 8개 지역 병원에서 수행될 18개월 단일 맹검 무작위 통제 임상 시험입니다. PD가 있는 총 240명이 포함되어(각 그룹당 120명) 참여 병원에 균등하게 분배됩니다. 조사관은 충분한 PDNS 직원 부족으로 인해 현재 PDNS 환자의 일부만이 PDNS 치료를 받을 수 있는 병원을 선택했습니다. 이것은 조사관에게 현재 PDNS 치료에 접근할 수 없는 환자를 식별하고 병원 내에서 PDNS 치료와 간호 개입 없음 사이에서 환자를 무작위로 배정할 수 있는 고유한 기회를 제공합니다.

   적격 환자는 컴퓨터에서 생성된 난수 목록을 사용하여 PDNS 치료 또는 일반 치료에 1:1 비율로 무작위로 할당됩니다. 동등한 환자 대표를 확인하기 위해 조사관은 질병 기간에 대해 계층화합니다(사전 정의된 하위 그룹에 따라, 즉 질병 기간 < 5년, 5-10년 및 >10년). PDNS 개입은 네덜란드 'PD에서의 간호 가이드라인'에 따라 수행됩니다. 블라인드 연구원은 기준선(t0), 12개월 후(t1) 및 18개월 후(t2)에서 임상 평가를 수행합니다. 환자와 간병인은 또한 t0, t1 및 t2에서 일련의 설문지를 작성해야 합니다. 마지막으로 3개월마다 환자와 간병인은 의료 이용, 비용 및 생산성 손실에 대한 온라인 설문지를 작성합니다.

3. 간섭

   PDNS 개입은 2015년에 발간된 네덜란드의 'PD에서의 간호 가이드라인'에 따라 수행될 것입니다. 중재는 표준화된 것이 아니라 환자와 간병인의 필요에 맞게 조정됩니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

   • 파킨슨병 환자와 간병인의 개별 치료 요구 평가. PDNS는 의학적, 신체적, 심리적 및 사회적 영역과 관련된 특정 간호 평가를 수행합니다.
   • 환자와 간병인의 자기 관리를 지원하는 환자 중심의 치료 계획 개발. PDNS는 개별 평가 결과를 기반으로 환자와 간병인이 우선순위를 정한 종합적인 계획을 구성합니다(공동 의사 결정). 치료 계획은 국가 자가 관리 체계에 따라 개발됩니다.
   • 특정 간호 개입. 개입은 질병 단계에 따라 다르며 개별 환자와 간병인의 특정 문제와 요구에 맞게 조정됩니다. PDNS 관리에 대한 지침은 일반 및 특정 간호 개입을 설명합니다. 일반적인 개입은 정보 및 교육 제공, 질병 관리(예: DBS와 같은 고급 치료 옵션 고려) 및 모니터링(예: 간병인 부담). 정신 기능, 피로, 수면, 비뇨생식 기능, 성욕, 약물 순응도, 기립성 저혈압, 간병인의 부담, 대처, 이동성, 자기 관리 및 식이 문제(표 2는 이러한 개입의 예를 제공합니다) 영역에 대한 특정 간호 중재가 설명됩니다. .
   • 다른 의료 전문가와의 협력. PDNS는 개별 환자 중심의 치료 계획을 기반으로 의료 전문가 간의 다학제적 협업을 자극하고 지원합니다. PDNS는 또한 다른 의료 전문가에게 적시에 의뢰하는 데 중추적인 역할을 합니다.

   PDNS는 각 PD 환자에 대한 구조화된 형식에 따라 사전 정의된 전자 연구 보고서를 보관하고 개별 치료 요구, 현재 증상, 수행된 개입 및 개별 치료 계획(변경)을 문서화합니다. 이 보고서는 초기 평가에서 시작되고 환자와의 모든 후속 접촉에서 업데이트됩니다. 외래진료소, 전화 상담 또는 가정 방문 시. 이 데이터는 연구가 끝날 때 가능한 프로세스 분석을 위해 의도적으로 수집됩니다.

   환자는 개인 목표의 진행 및 실현에 대해 대면 접촉 및 전화로, 때로는 추가 가정 방문 중에 PDNS와 정기적으로 연락하게 됩니다. 접촉 빈도와 유형은 질병 단계와 개별 환자의 필요에 따라 각 환자에게 최적화됩니다. PDNS 관리에 대한 지침에서는 각 환자가 매년 PDNS와 최소 한 번 접촉하도록 조언합니다. 현재 네덜란드에서는 PDNS를 통해 평균 1년에 2번 환자를 진료하며 추가로 1년에 2번의 중간 전화 상담을 받습니다.

   통제 그룹은 달리 비교할 수 있지만 간호 개입 없이 지속적인/일반적인 치료를 받게 됩니다. 여기에는 자체 지역 병원의 신경과 전문의와의 정기적인 상담이 포함됩니다(일반적으로 환자 선호도 및 건강 상태에 따라 연간 2-4회). 또한 대조군 환자는 다른 의학적 치료(예: 심리학자 또는 사회 복지사)를 고려하는 다른 제한이 없습니다. 중요한 것은 병원 내 환자 수준에서 무작위 배정되기 때문에 치료의 많은 중요한 요소(특히 치료 신경과 전문의 포함)가 두 개입 부문 간에 비교 가능하게 유지된다는 것입니다.

4. 임상 평가 기준선, t1 및 t2에서 모든 환자는 블라인드 연구원(PDQ-39, MDS-UPDRS 및 TUG)이 수행하는 연구 평가를 위해 자신의 병원을 방문합니다. 또한 환자와 간병인은 추가 가정 설문지를 작성합니다. 또한 환자는 3개월마다 지난 3개월 동안의 의료 이용, 비용 및 생산성 손실에 대한 설문지를 집에서 받게 됩니다. 간병인은 특히 간병인 부담과 관련된 의료 이용, 비용 및 생산성 손실을 포함하는 비용 설문지를 작성합니다. 환자는 디지털 또는 종이 설문지를 작성할지 선택할 수 있습니다.

5. 데이터 분석 경제적 평가는 임상 시험과 함께 사회 및 의료 관점에서 PDNS를 PD 치료에 완전히 구현하는 것의 금전적 가치를 조사합니다. 조사관은 모든 관련 비용을 고려할 것입니다. 비용 효율성 기간은 임상 연구 프로토콜을 준수하고 무작위 배정 후 최대 18개월까지 비용 효율성을 평가합니다. 비용은 의료 이용 설문지(예: 진료비, 입원비, 투약비, 여행비 등), 환자와 간병인의 작업 중 생산성 손실을 측정하는 설문지 등을 포함한다. 의료소비 항목별로 경제성 평가지침에 따라 기준원가를 산정한다. 표준화된 가격을 사용할 수 없는 경우 전체 비용 가격은 활동 기반 원가 계산을 사용하여 결정됩니다. 비용은 비용 데이터의 가능한 왜도를 설명하기 위해 로그 링크를 사용하는 감마 분포가 있는 혼합 모델 접근 방식 또는 일반 선형 모델 접근 방식을 사용하여 분석됩니다.

   조사관은 PDQ-39(PD-specific quality of life measure)와 일반 건강 관련 삶의 질 척도(EQ5D)를 사용하여 환자의 건강 상태의 질을 평가합니다. EQ5D로 측정한 QALY(Quality-Adjusted Life Years)의 잠재적 차이는 회귀 접근 방식으로 분석됩니다. 조사관은 두 그룹 간의 삶의 질 차이(PDQ-39로 측정)를 테스트하기 위해 반복 측정이 포함된 선형 혼합 모델을 사용합니다. 동일한 분석을 사용하여 2차 결과 측정에서 그룹 간의 차이를 측정합니다. 조사자는 그룹, 시간 및 그룹과 시간 사이의 상호 작용에 대한 무작위 효과 및 고정 효과로 연구 센터를 포함할 것입니다. 각 결과는 종속 변수로 포함됩니다. 통계 분석은 치료 의도 원칙에 따라 수행됩니다.

   전반적인 비용 효율성 평가 외에도 조사관은 질병 기간(<5년, 5-10년 또는 >10년 전에 이루어진 진단)을 기반으로 미리 계획된 하위 그룹 분석을 수행하여 각각에 사용된 간호 중재에 대한 더 많은 통찰력을 얻습니다. 이러한 다른 환자 그룹에서 질병 단계 및 PDNS 치료의 효과. 예를 들어, 더 심하게 영향을 받은 환자의 경우 간호 개입이 더 집중적이고 더 효과적일 것으로 예상되지만 더 비싸기 때문에 이 하위 그룹 분석이 수행됩니다. 이러한 종류의 다른 패턴이 발견되면 이러한 그룹 차이를 적절하게 해결할 수 있는 향후 시험에서 추가 조사가 필요합니다.

6. 토론 조사관은 PDNS 치료를 제공하면 동일한 의료 비용으로 더 높은 삶의 질로 이어질 것이라는 가설을 세웁니다. 증가하는 직접적인 의료비(간호사 채용)는 일반 개업의 및 신경과 전문의와의 (전화) 상담 횟수 감소로 상쇄될 것으로 예상됩니다. 이러한 단기 목표는 현재 NICE-PD 제안의 초점입니다. 단기적인 효과 외에도 조사관은 현재 프로젝트의 범위를 벗어나는 장기적인 이점도 기대합니다. 잠재적인 장기적 혜택의 예로는 요양원 ​​입원 횟수 감소와 병원 응급실 방문 감소 등이 있으며 이는 상당한 비용 절감으로 이어질 것입니다.

결론적으로, 이 연구는 PD를 가진 사람들을 위한 전문화된 PD 간호 개입의 비용 효율성에 대한 새로운 통찰력을 생성할 것입니다. 긍정적인 결과가 발견되면 PD를 가진 모든 사람이 PDNS 치료에 동등하게 접근할 수 있도록 보장하기 위해 PD 치료 조직의 큰 변화가 필요합니다.