Hoitotoimenpiteiden kustannustehokkuus PD-potilaille (NICE-PD)

1. Taustaa Parkinsonin taudin sairaanhoitaja (PDNS) voi täyttää keskeisen roolin monitieteisessä PD-potilaiden ryhmässä. PDNS otettiin käyttöön vuonna 1989 Yhdistyneessä kuningaskunnassa kuromaan umpeen lääketieteellisen hallinnon ja potilaiden ainutlaatuisten henkilökohtaisten tarpeiden välinen kuilu. Vuonna 2016 julkaistiin hollantilainen suuntaviiva "Parkinsonin taudin hoitotyötä", jotta PDNS:n tarjoama hoito olisi yhtenäisempi ja sairaanhoidon tehokkuuden helpottaminen PD:ssä. PDNS:n päätehtävät on kuvattu selkeästi ohjeessa, ja niihin kuuluvat 1) tiedottaminen, koulutus ja ohjaus; 2) potilaan ja hoitajan tukeminen itsehoidon edistämisessä; 3) psykososiaalisen hoidon tukeminen; 4) ehkäisy; 5) erikoistuneet diagnostiset strategiat ja terapeuttiset hoitotyöt; ja 6) monialainen yhteistyö.

   Terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntijalausuntojen perusteella hollantilainen ohje neuvoo, että jokainen PD:tä sairastava henkilö voisi hyötyä PDNS-hoidosta, mukaan lukien varhaisvaiheen sairaudet, joissa tiedon välittäminen, lääkitysmyöntyvyyttä koskeva koulutus ja tuki itsehoidossa ovat kriittisiä. Toistaiseksi vain kolme tutkimusta on arvioinut PDNS-hoitoa, ja ne ovat löytäneet epäjohdonmukaisia ​​tuloksia. Kaiken kaikkiaan ne osoittavat, että PDNS-hoito voi parantaa potilaan hyvinvointia, fyysistä toimintaa ja yleistä terveydentilaa sekä vähentää ahdistusta ja masennusta, mutta varmoja johtopäätöksiä ei voida vetää. Lisäksi on vain vähän todisteita siitä, että elämänlaatu todella paranee PDNS-hoidon myötä, ja tähän mennessä ei ole tehty tutkimuksia, jotka olisivat arvioineet PDNS-hoidon kustannustehokkuutta.

   Tällä hetkellä useimmat Alankomaiden sairaalat tarjoavat PDNS-hoitoa, koska sitä neuvotaan Hollannin monitieteisessä ohjeessa. Monilta keskuksilta puuttuu kuitenkin edelleen hoitokykyä tarjota PDNS-hoitoa kaikille potilaille, koska tieteellinen näyttö on epäselvä. Tämä tilanne luo ei-toivottua epätasa-arvoa hoidon saatavuudessa ja oletettavasti johtaa vältettävissä oleviin vammautumiseen ja kustannuksiin (esim. varhaishoidosta hoitokotiin tai kriisihoitoon sairaalaan). Siksi tutkijat pyrkivät tutkimaan PDNS:n tarjoaman erikoissairaanhoidon kustannustehokkuutta verrattuna PDNS:n puuttumiseen.

2. Tutkimuksen suunnittelu NICE-PD-tutkimus on 18 kuukauden mittainen yksisokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, joka suoritetaan kahdeksassa yhteisösairaalassa Alankomaissa. Mukaan otetaan yhteensä 240 PD-potilasta (120 kussakin ryhmässä) ja jaetaan tasaisesti osallistuvien sairaaloiden kesken. Tutkijat ovat valinneet sairaalat, joissa PDNS-henkilöstön puutteen vuoksi vain osa PD-potilaista pääsee tällä hetkellä PDNS-hoitoon. Tämä tarjoaa tutkijoille ainutlaatuisen mahdollisuuden tunnistaa potilaat, joilla ei tällä hetkellä ole pääsyä PDNS-hoitoon, ja satunnaistaa heidät sairaaloissa (potilastasolla) PDNS-hoidon ja ilman hoitotoimenpiteitä.

   Tukikelpoiset potilaat jaetaan satunnaisesti joko PDNS-hoitoon tai tavanomaiseen hoitoon suhteessa 1:1 käyttäen tietokoneella laadittua satunnaislukuluetteloa. Potilaiden tasavertaisen edustuksen varmistamiseksi tutkijat osittavat sairauden keston mukaan (ennalta määriteltyjen alaryhmien mukaan, eli taudin kesto <5 vuotta, 5-10 vuotta ja >10 vuotta). PDNS-interventio suoritetaan hollantilaisen "Guideline Nursing care in PD" mukaisesti. Sokkoutettu tutkija suorittaa kliiniset arvioinnit lähtötilanteessa (t0), 12 kuukauden kuluttua (t1) ja 18 kuukauden kuluttua (t2). Potilaita ja hoitajia pyydetään myös täyttämään joukko kyselylomakkeita kohdissa t0, t1 ja t2. Lopuksi joka kolmas kuukausi potilaat ja heidän omaishoitajansa täyttävät online-kyselyn terveydenhuollon käytöstä, kustannuksista ja tuottavuuden menetyksestä.

3. Interventio

   PDNS-interventio suoritetaan hollantilaisen vuonna 2015 julkaistun "Guideline Nursing care in PD" -ohjeen mukaisesti. Interventio ei ole standardoitua, vaan se on räätälöity potilaiden ja hoitajien tarpeisiin. Tämä sisältää seuraavat:

   • PD-potilaiden ja heidän hoitajiensa yksilöllisten hoitotarpeiden arviointi. PDNS suorittaa erityisen hoitotyön arvioinnin, joka liittyy lääketieteellisiin, fyysisiin, psykologisiin ja sosiaalisiin alueisiin.
   • Potilaskeskeisen hoitosuunnitelman kehittäminen, joka tukee potilasta ja hoitajaa itsehoidossa. PDNS laatii monitieteisen suunnitelman yksilöllisen arvioinnin tulosten perusteella ja potilaan ja hoitajan priorisoimana (yhteinen päätöksenteko). Hoitosuunnitelma laaditaan kansallisen itsehallinnon viitekehyksen mukaisesti.
   • Erityiset hoitotyöt. Interventio vaihtelee sairauden vaiheittain ja on räätälöity yksittäisten potilaiden ja heidän hoitajiensa erityisongelmiin ja tarpeisiin. PDNS-hoidon ohjeessa kuvataan yleisiä ja erityisiä hoitotyötä. Yleiset interventiot sisältävät tiedottamisen ja koulutuksen sekä sairauksien hallinnan (esim. edistyneiden hoitovaihtoehtojen, kuten DBS:n, huomioon ottaminen ja seuranta (esim. hoitajan taakka). Erityisiä hoitotyön interventioita kuvataan seuraaville alueille: mielenterveyden toiminnot, väsymys, uni, urogenitaaliset toiminnot, seksuaalisuus, lääkityksen noudattaminen, ortostaattinen hypotensio, hoitajan taakka, jaksaminen, liikkuvuus, itsehoito ja ruokavalioon liittyvät asiat (taulukossa 2 on esimerkkejä tällaisista interventioista) .
   • Yhteistyötä muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. PDNS stimuloi ja tukee monialaista yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten välillä yksilöllisen potilaskeskeisen hoitosuunnitelman pohjalta. PDNS:llä on myös keskeinen rooli ajoissa muiden terveydenhuollon ammattilaisten luona.

   PDNS säilyttää jokaiselle PDNS-potilaalle ennalta määritellyn sähköisen tutkimusraportin jäsennellyssä muodossa, jossa dokumentoidaan yksilölliset hoitotarpeet, nykyiset oireet, tehdyt toimenpiteet ja (muutokset) yksilölliseen hoitosuunnitelmaan. Tämä raportti aloitetaan ensiarvioinnissa ja päivitetään jokaisessa seurantakontaktissa potilaaseen, esim. poliklinikalla, puhelinneuvonnassa tai kotikäynnillä. Nämä tiedot kerätään tarkoituksellisesti mahdollista prosessianalyysiä varten tutkimuksen lopussa.

   Potilaat ovat säännöllisesti yhteydessä PDNS:ään henkilökohtaisten tavoitteiden edistymisestä ja toteutumisesta sekä kasvokkain että puhelimitse sekä joskus lisäkotikäynneillä. Yhteydenottotiheys ja -tyyppi optimoidaan kullekin potilaalle sairauden vaiheen ja potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. PDNS-hoidon ohjeessa neuvotaan, että jokaisella potilaalla on vähintään yksi kontakti PDNS:n kanssa vuodessa. Tällä hetkellä Alankomaissa PDNS ottaa potilaita vastaan ​​keskimäärin kahdesti vuodessa ja lisäksi kaksi väliaikaista puhelinneuvontaa vuodessa.

   Kontrolliryhmä saa jatkuvaa/tavallista hoitoa, joka on muuten vertailukelpoinen, mutta ilman hoitajan väliintuloa. Tämä sisältää säännöllisiä neuvotteluja neurologin kanssa heidän omassa yhteisösairaalassaan (tyypillisesti 2-4 kertaa vuodessa potilaan mieltymyksistä ja terveydentilasta riippuen). Lisäksi kontrollipotilailla ei ole muita rajoituksia muihin lääkehoitoihin nähden (esim. psykologin tai sosiaalityöntekijän toimesta). Tärkeää on, että monet tärkeät hoidon osa-alueet (mukaan lukien erityisesti hoitava neurologi) ovat edelleen vertailukelpoisia näiden kahden interventiohaan välillä, koska sairaalat on satunnaistettu potilastasolla.

4. Kliiniset arvioinnit Lähtötilanteessa t1 ja t2 kaikki potilaat vierailevat omassa sairaalassaan soketun tutkijan suorittamia tutkimusarviointeja varten (PDQ-39, MDS-UPDRS ja TUG). Lisäksi potilaat ja heidän omaishoitajansa täyttävät lisäkotikyselyitä. Lisäksi potilaat saavat kolmen kuukauden välein kotiin kyselylomakkeen terveydenhuollon käytöstä, kustannuksista ja tuottavuuden menetyksestä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Omaishoitajat täyttävät kustannuskyselyn, joka sisältää terveydenhuollon käyttöä, kustannuksia ja tuottavuuden menetyksiä, jotka liittyvät erityisesti omaishoitajien taakkaan. Potilaat voivat valita, haluavatko he täyttää digitaaliset vai paperilomakkeet.

5. Tietojen analysointi Taloudellisessa arvioinnissa tarkastellaan kliinisen tutkimuksen ohella PDNS:n täyden käyttöönoton vastinetta rahoille yhteiskunnallisesta ja terveydenhuollon näkökulmasta. Tutkijat ottavat huomioon kaikki asiaankuuluvat kustannukset. Kustannustehokkuuden aikakehys noudattaa kliinisen tutkimuksen protokollaa ja arvioi kustannustehokkuutta 18 kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen. Kustannukset mitataan terveydenhuollon hyödyntämiskyselyllä (esim. mukaan lukien lääkärin konsultaatiot, sairaalahoidot, lääkkeet, matkakulut jne.) ja kyselylomake, joka mittaa sekä potilaiden että hoitajien tuottavuuden menetystä työskennellessään. Terveydenhuollon kulutuseräkohtaiset vakiokustannushinnat määritetään taloudellisten arvioiden tekemisen ohjeen mukaan. Jos standardoituja hintoja ei ole saatavilla, täydet omakustannushinnat määritetään käyttämällä toimintoperusteista kustannuslaskentaa. Kustannukset analysoidaan käyttämällä sekamallilähestymistapaa tai yleistä lineaarista mallilähestymistapaa gamma-jakauman avulla käyttämällä lokilinkkiä kustannustietojen mahdollisen vinouden huomioon ottamiseksi.

   Tutkijat käyttävät PD-spesifistä elämänlaatumittausta (PDQ-39) ja geneeristä terveyteen liittyvää elämänlaatuasteikkoa (EQ5D) arvioidakseen potilaiden terveydentilan laatua. EQ5D:llä mitattu laatusovitettujen elinvuosien (QALY) mahdollinen ero analysoidaan regressiomenetelmällä. Tutkijat käyttävät lineaarista sekamallia toistuvin mittauksin testatakseen elämänlaadun eroja (mitattu PDQ-39:llä) molempien ryhmien välillä. Samaa analyysiä käytetään ryhmien välisten erojen mittaamiseen toissijaisissa tulosmittauksissa. Tutkijat sisällyttävät tutkimuskeskuksen satunnaisvaikutuksena ja kiinteät vaikutukset ryhmälle, ajalle sekä ryhmän ja ajan väliselle vuorovaikutukselle. Jokainen tulos sisällytetään riippuvaisena muuttujana. Tilastolliset analyysit tehdään aikomus-hoitoperiaatteella.

   Kokonaiskustannustehokkuuden arvioinnin lisäksi tutkijat suorittavat ennalta suunnitellun alaryhmäanalyysin, joka perustuu sairauden kestoon (diagnoosi tehty alle 5 vuotta, 5-10 vuotta tai > 10 vuotta sitten) saadakseen paremman käsityksen kussakin hoidossa käytetyistä hoitotoimenpiteistä. taudin vaihe ja PDNS-hoidon vaikutukset näissä eri potilasryhmissä. Tämä alaryhmäanalyysi tehdään, koska esimerkiksi vakavammin sairastuneiden potilaiden hoitotoimen odotetaan tehostuvan ja mahdollisesti tehokkaammaksi, mutta myös kalliimmaksi. Kun tällaisia ​​erilaisia ​​​​malleja havaitaan, sitä tulisi tutkia tarkemmin tulevissa kokeissa, joilla on riittävä teho puuttua tällaisiin ryhmäeroihin.

6. Keskustelu Tutkijat olettavat, että PDNS-hoidon tarjoaminen johtaa parempaan elämänlaatuun yhtäläisin terveydenhuoltokustannuksin. Kasvavia välittömiä lääketieteellisiä kustannuksia (sairaanhoitajan henkilöstön osalta) odotetaan kompensoivan yleislääkärin ja neurologin (puhelin)konsultaatioiden vähenemisen. Nämä lyhyen aikavälin tavoitteet ovat tämän NICE-PD-ehdotuksen painopiste. Lyhyen aikavälin vaikutusten lisäksi tutkijat odottavat myös pitkän aikavälin hyötyjä, jotka eivät kuulu tämän hankkeen piiriin. Esimerkkejä mahdollisista pitkän aikavälin hyödyistä ovat hoitokotiin otettavien käyntien väheneminen ja sairaalassa päivystyskäyntien väheneminen, mikä johtaisi huomattaviin kustannussäästöihin.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tutkimus tuottaa uusia näkemyksiä PD-potilaiden erikoistuneiden PD-hoitotoimenpiteiden kustannustehokkuudesta. Jos positiivisia tuloksia saadaan, PD-hoidon organisaatiossa tarvitaan suuri muutos, jotta jokaiselle PDNS-hoitoon voidaan taata yhtäläinen pääsy.