Omkostningseffektivitet af sygeplejeinterventioner til patienter med PD (NICE-PD)

1. Baggrund Parkinsons sygdomssygeplejerske (PDNS) kan spille en central rolle i det tværfaglige team af mennesker med PD. PDNS blev introduceret i 1989 i Det Forenede Kongerige for at bygge bro mellem medicinsk behandling og patienternes unikke personlige behov. For at opnå større ensartethed i leveringen af ​​pleje af en PDNS og for at lette effektiviteten af ​​sygepleje ved PD blev den hollandske retningslinje 'Sygepleje ved Parkinsons sygdom' offentliggjort i 2016. PDNS'ens hovedroller er klart beskrevet i vejledningen og omfatter 1) at give information, uddannelse og instruktion; 2) støtte patienten og omsorgspersonen i fremme af selvledelse; 3) understøttelse af psykosociale plejespørgsmål; 4) forebyggelse; 5) specialiserede diagnostiske strategier og terapeutiske sygeplejeinterventioner; og 6) tværfagligt samarbejde.

   Baseret på ekspertudtalelser fra sundhedspersonale anbefaler den hollandske retningslinje, at enhver person med PD kan drage fordel af PDNS-behandling, inklusive dem i tidlige sygdomsstadier, hvor levering af information, undervisning om overholdelse af medicin og støtte til selvstyring er afgørende. Indtil videre har kun tre undersøgelser evalueret PDNS-pleje, og de har fundet inkonsistente resultater. Samlet set indikerer de, at PDNS-behandling kan forbedre patientens velvære, fysisk funktion og generel sundhedstilstand og reducere angst og depression, men der kunne ikke drages konkrete konklusioner. Desuden er der få beviser, der viser, at livskvalitet faktisk forbedres med PDNS-pleje, og til dato er der ikke udført undersøgelser, der evaluerede omkostningseffektiviteten af ​​PDNS-pleje.

   I øjeblikket tilbyder de fleste hospitaler i Holland PDNS-behandling, da det er anbefalet i den hollandske multidisciplinære retningslinje. Mange centre mangler dog stadig den sygeplejefaglige kapacitet til at tilbyde PDNS-pleje til alle patienter, fordi den videnskabelige dokumentation ikke er entydig. Denne situation skaber en uønsket ulighed i adgangen til pleje og fører formentlig til undgåelige handicap og omkostninger (f.eks. fra tidlige indlæggelser på plejehjem eller kriseindlæggelser på hospitalet). Derfor sigter efterforskerne på at undersøge omkostningseffektiviteten af ​​specialiseret sygepleje ydet af en PDNS sammenlignet med ingen PDNS-pleje til mennesker med PD.

2. Studiedesign NICE-PD-studiet er et 18-måneders, enkelt-blindt randomiseret kontrolleret klinisk forsøg, der vil blive udført på otte lokale hospitaler i Holland. I alt 240 personer med PD vil blive inkluderet (120 i hver gruppe) og ligeligt fordelt på de deltagende hospitaler. Efterforskerne har udvalgt hospitaler, hvor kun en del af PDNS-patienterne på grund af mangel på tilstrækkeligt PDNS-personale har adgang til PDNS-pleje. Dette giver efterforskerne en unik mulighed for at identificere patienter, som på nuværende tidspunkt ikke har adgang til PDNS-pleje, og at randomisere dem på hospitaler (på patientniveau) mellem PDNS-behandling og ingen sygeplejeintervention.

   Kvalificerede patienter vil blive allokeret tilfældigt til enten PDNS-behandling eller sædvanlig pleje i et 1:1-forhold ved hjælp af en computergenereret liste over tilfældige tal. For at sikre en ensartet repræsentation af patienter vil efterforskerne stratificere for sygdomsvarighed (i henhold til foruddefinerede undergrupper, dvs. sygdomsvarighed <5 år, 5-10 år og >10 år). PDNS-interventionen vil blive udført i henhold til den hollandske 'Guideline Nursing care in PD'. En blindet forsker vil udføre de kliniske vurderinger ved baseline (t0), efter 12 måneder (t1) og efter 18 måneder (t2). Patienter og plejere vil også blive bedt om at udfylde et sæt spørgeskemaer ved t0, t1 og t2. Endelig vil patienter og deres pårørende hver tredje måned udfylde et online spørgeskema om sundhedsudnyttelse, omkostninger og produktivitetstab.

3. Intervention

   PDNS-interventionen vil blive udført i henhold til den hollandske 'Guideline Nursing Care in PD' offentliggjort i 2015. Indsatsen er ikke standardiseret, men skræddersyet til patienternes og pårørendes behov. Dette inkluderer følgende:

   • Vurdering af individuelle plejebehov hos mennesker med PD og deres pårørende. PDNS udfører en specifik sygeplejefaglig vurdering relateret til de medicinske, fysiske, psykologiske og sociale domæner.
   • Udvikling af en patientcentreret behandlingsplan, der understøtter patient og pårørende i selvledelse. PDNS sammensætter en tværfaglig plan baseret på resultaterne af den individuelle vurdering og som prioriteret af patient og pårørende (delt beslutningstagning). Behandlingsplanen udvikles efter den nationale selvledelsesramme.
   • Konkrete sygeplejeindsatser. Interventionen varierer på tværs af sygdomsstadier og er skræddersyet til de specifikke problemer og behov hos den enkelte patient og deres pårørende. Vejledningen om PDNS-pleje beskriver generelle og specifikke sygeplejeinterventioner. Generelle interventioner består i at give information og uddannelse, sygdomshåndtering (f.eks. overvejer avancerede behandlingsmuligheder såsom DBS) og monitorering (f.eks. af pårørendebyrde). Specifikke sygeplejeinterventioner er beskrevet for følgende områder: mentale funktioner, træthed, søvn, urogenitale funktioner, seksualitet, medicinadhærens, ortostatisk hypotension, omsorgsbyrde, mestring, mobilitet, selvledelse og kostproblemer (tabel 2 giver eksempler på sådanne interventioner) .
   • Samarbejde med andre sundhedsprofessionelle. PDNS stimulerer og understøtter tværfagligt samarbejde mellem sundhedspersonale baseret på den individuelle patientcentrerede behandlingsplan. PDNS spiller også en central rolle i den rettidige henvisning til andre sundhedsprofessionelle.

   PDNS vil opbevare en foruddefineret elektronisk undersøgelsesrapport i henhold til et struktureret format for hver PD-patient, der dokumenterer de individuelle plejebehov, præsenterer symptomer, udførte interventioner og (ændringer i) den individuelle plejeplan. Denne rapport vil blive startet ved den indledende vurdering og opdateret ved hver opfølgende kontakt med patienten, f.eks. i ambulatoriet, ved en telefonkonsultation eller ved et hjemmebesøg. Disse data vil blive målrettet indsamlet til en eventuel procesanalyse ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

   Patienter vil have regelmæssig kontakt med deres PDNS om fremskridt og realisering af de personlige mål, både ved ansigt-til-ansigt kontakter og telefonisk, og nogle gange under yderligere hjemmebesøg. Hyppigheden og typen af ​​kontakt vil blive optimeret for hver patient afhængig af sygdomsstadie og individuelle patientbehov. Vejledningen om PDNS-pleje anbefaler, at hver patient har mindst én kontakt med PDNS hvert år. I øjeblikket i Holland ses patienter i gennemsnit to gange om året af deres PDNS, med yderligere to midlertidige telefonkonsultationer om året.

   Kontrolgruppen vil modtage løbende/sædvanlig pleje, som ellers er sammenlignelig, men uden sygeplejeindsats. Dette indebærer regelmæssige konsultationer med en neurolog på deres eget lokale hospital (typisk 2-4 gange om året, afhængig af patientpræferencer og helbredstilstand). Derudover vil kontrolpatienter ikke have andre begrænsninger i betragtning af andre medicinske behandlinger (f.eks. af en psykolog eller socialrådgiver). Det er vigtigt, at mange vigtige plejeelementer (herunder især den behandlende neurolog) forbliver sammenlignelige mellem de to interventionsarme på grund af randomiseringen på patientniveau inden for hospitaler.

4. Kliniske vurderinger Ved baseline, t1 og t2 vil alle patienter besøge deres eget hospital til undersøgelsesvurderingerne, som udføres af en blindet forsker (PDQ-39, MDS-UPDRS og TUG). Endvidere vil patienterne og deres pårørende udfylde yderligere hjemmespørgeskemaer. Derudover vil patienterne hver tredje måned modtage et spørgeskema i hjemmet vedrørende sundhedsudnyttelse, omkostninger og produktivitetstab over de seneste tre måneder. Pårørende vil udfylde et omkostningsspørgeskema, herunder sundhedsudnyttelse, omkostninger og produktivitetstab, der er specifikt relateret til pårørendes byrde. Patienterne kan vælge, om de vil udfylde digitale eller papirspørgeskemaer.

5. Dataanalyse Den økonomiske evaluering undersøger, sideløbende med det kliniske forsøg, værdien for pengene ved fuld implementering af PDNS i PD-pleje fra et samfunds- og sundhedsmæssigt perspektiv. Efterforskerne vil tage alle relevante omkostninger i betragtning. Tidsrammen for omkostningseffektivitet overholder den kliniske undersøgelsesprotokol og evaluerer omkostningseffektiviteten op til 18 måneder efter randomisering. Omkostningerne vil blive målt ved hjælp af et spørgeskema til sundhedsudnyttelse (f.eks. herunder lægekonsultationer, hospitalsindlæggelser, medicin, rejseomkostninger osv.) og et spørgeskema, der måler produktivitetstab, mens både patienter og pårørende arbejder. For forbrug af sundhedsydelser vil standardkostpriser blive fastsat ved hjælp af retningslinjerne for udførelse af økonomiske evalueringer. Hvis standardiserede priser ikke er tilgængelige, vil de fulde kostpriser blive fastsat ved brug af aktivitetsbaseret kalkulation. Omkostninger vil blive analyseret ved hjælp af en blandet modeltilgang eller en generel lineær modeltilgang med en gammafordeling ved hjælp af et loglink for at tage højde for mulig skævhed i omkostningsdataene.

   Efterforskerne vil bruge et PD-specifikt livskvalitetsmål (PDQ-39) og en generisk sundhedsrelateret livskvalitetsskala (EQ5D) til at evaluere kvaliteten af ​​patienternes helbredsstatus. Den potentielle forskel i Quality-Adjusted Life Years (QALYs) målt med EQ5D vil blive analyseret med en regressionstilgang. Forskerne vil bruge en lineær blandet model med gentagne målinger til at teste for forskelle i livskvalitet (målt med PDQ-39) mellem begge grupper. Den samme analyse vil blive brugt til at måle forskelle mellem grupper i de sekundære resultatmål. Efterforskerne vil inddrage studiecenter som en tilfældig effekt og faste effekter for gruppe, tid og samspillet mellem gruppe og tid. Hvert af udfaldene vil blive inkluderet som afhængig variabel. Statistiske analyser vil blive udført ud fra intention-to-treat princippet.

   Udover den overordnede omkostningseffektivitetsevaluering vil efterforskerne udføre en forud planlagt undergruppeanalyse baseret på sygdomsvarighed (diagnose for <5 år, 5-10 år eller >10 år siden) for at opnå mere indsigt i de sygeplejeinterventioner, der anvendes i hver sygdomsstadiet og virkningerne af PDNS-behandling i disse forskellige grupper af patienter. Denne undergruppeanalyse vil blive udført, fordi for eksempel sygeplejeindsatsen for de hårdest ramte patienter forventes at blive mere intensiv og muligvis mere effektiv, men også dyrere. Når forskellige mønstre af denne art findes, bør dette undersøges yderligere i fremtidige forsøg, som er tilstrækkeligt drevet til at adressere sådanne gruppeforskelle.

6. Diskussion Efterforskerne antager, at tilbud om PDNS-pleje vil føre til højere livskvalitet med lige sundhedsomkostninger. Stigende direkte lægeudgifter (til sygeplejerskebemanding) forventes at blive opvejet af et reduceret antal (telefon)konsultationer hos praktiserende læge og neurolog. Disse kortsigtede mål er fokus for det nuværende NICE-PD-forslag. Udover de kortsigtede effekter forventer efterforskerne også langsigtede fordele, som ligger uden for rammerne af nærværende projekt. Eksempler på potentielle langsigtede fordele omfatter en reduktion i antallet af plejehjemsindlæggelser og færre akutte besøg på hospitalet, hvilket vil føre til en betydelig omkostningsreduktion.

Afslutningsvis vil denne undersøgelse generere ny indsigt i omkostningseffektiviteten af ​​specialiserede PD-sygeplejeinterventioner til mennesker med PD. Hvis der findes positive resultater, er der behov for et stort skift i organiseringen af ​​PD-pleje for at garantere lige adgang til PDNS-pleje for alle personer med PD.