Kosteneffizienz von Pflegeinterventionen für Patienten mit PD (NICE-PD)

1. Hintergrund Der Parkinson's Disease Nurse Specialist (PDNS) kann eine Schlüsselrolle im multidisziplinären Team von Menschen mit Parkinson einnehmen. Das PDNS wurde 1989 im Vereinigten Königreich eingeführt, um die Lücke zwischen dem medizinischen Management und den einzigartigen persönlichen Bedürfnissen der Patienten zu schließen. Um eine größere Einheitlichkeit bei der Pflege durch einen PDNS zu erreichen und die Wirksamkeit der Pflege bei Parkinson zu erleichtern, wurde 2016 die niederländische Leitlinie „Pflege bei Parkinson“ veröffentlicht. Die Hauptaufgaben des PDNS sind in der Leitlinie klar beschrieben und umfassen 1) Bereitstellung von Informationen, Bildung und Unterweisung; 2) Unterstützung des Patienten und der Pflegekraft bei der Förderung des Selbstmanagements; 3) unterstützende psychosoziale Betreuungsfragen; 4) Prävention; 5) spezialisierte diagnostische Strategien und therapeutische Pflegeinterventionen; und 6) multidisziplinäre Zusammenarbeit.

   Basierend auf Expertenmeinungen von Angehörigen der Gesundheitsberufe rät die niederländische Leitlinie, dass jede Person mit PD von der PDNS-Versorgung profitieren könnte, einschließlich derer im Frühstadium der Erkrankung, bei denen die Bereitstellung von Informationen, Aufklärung über die Einhaltung von Medikamenten und Unterstützung beim Selbstmanagement von entscheidender Bedeutung sind. Bisher haben nur drei Studien die PDNS-Versorgung bewertet und sie haben widersprüchliche Ergebnisse gefunden. Insgesamt weisen sie darauf hin, dass die PDNS-Versorgung das Wohlbefinden, die körperliche Funktionsfähigkeit und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten verbessern und Angstzustände und Depressionen reduzieren kann, es konnten jedoch keine eindeutigen Schlussfolgerungen gezogen werden. Darüber hinaus gibt es kaum Hinweise darauf, dass sich die Lebensqualität durch die PDNS-Versorgung tatsächlich verbessert, und bis heute wurden keine Studien durchgeführt, die die Kosteneffektivität der PDNS-Versorgung bewerteten.

   Derzeit bieten die meisten Krankenhäuser in den Niederlanden eine PDNS-Versorgung an, da dies in der niederländischen multidisziplinären Leitlinie empfohlen wird. Viele Zentren verfügen jedoch immer noch nicht über die Pflegekapazität, um allen Patienten eine PDNS-Versorgung anzubieten, da die wissenschaftlichen Beweise nicht schlüssig sind. Diese Situation schafft eine unerwünschte Ungleichheit beim Zugang zur Versorgung und führt vermutlich zu vermeidbaren Behinderungen und Kosten (z. B. durch vorzeitige Aufnahme in Pflegeheime oder Notaufnahmen ins Krankenhaus). Daher zielen die Forscher darauf ab, die Kosteneffektivität einer spezialisierten Pflegeversorgung durch einen PDNS im Vergleich zu keiner PDNS-Versorgung für Menschen mit PD zu untersuchen.

2. Studiendesign Die NICE-PD-Studie ist eine 18-monatige, einfach verblindete, randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die in acht kommunalen Krankenhäusern in den Niederlanden durchgeführt wird. Insgesamt werden 240 Menschen mit Parkinson eingeschlossen (120 in jeder Gruppe) und gleichmäßig auf die teilnehmenden Krankenhäuser verteilt. Die Forscher haben Krankenhäuser ausgewählt, in denen aufgrund des Mangels an ausreichendem PDNS-Personal derzeit nur ein Teil der PD-Patienten Zugang zu PDNS-Versorgung hat. Dies bietet den Forschern eine einzigartige Gelegenheit, Patienten zu identifizieren, die derzeit keinen Zugang zu PDNS-Versorgung haben, und sie innerhalb von Krankenhäusern (auf Patientenebene) zwischen PDNS-Versorgung und keiner pflegerischen Intervention zu randomisieren.

   Berechtigte Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder der PDNS-Versorgung oder der Normalversorgung im Verhältnis 1:1 unter Verwendung einer computergenerierten Liste von Zufallszahlen zugewiesen. Um sicherzustellen, dass die Patienten gleichmäßig vertreten sind, stratifizieren die Prüfärzte nach Krankheitsdauer (entsprechend vordefinierter Untergruppen, d. h. Krankheitsdauer < 5 Jahre, 5-10 Jahre und > 10 Jahre). Die PDNS-Intervention wird gemäß der niederländischen „Leitlinie Pflege bei PD“ durchgeführt. Ein verblindeter Forscher führt die klinischen Bewertungen zu Studienbeginn (t0), nach 12 Monaten (t1) und nach 18 Monaten (t2) durch. Patienten und Pflegekräfte werden außerdem gebeten, zu t0, t1 und t2 eine Reihe von Fragebögen auszufüllen. Schließlich füllen Patienten und ihre Betreuer alle drei Monate einen Online-Fragebogen zu Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, Kosten und Produktivitätsverlust aus.

3. Intervention

   Die PDNS-Intervention wird gemäß der 2015 veröffentlichten niederländischen „Leitlinie Pflege bei PD“ durchgeführt. Die Intervention ist nicht standardisiert, sondern auf die Bedürfnisse der Patienten und Pflegekräfte zugeschnitten. Dies beinhaltet Folgendes:

   • Bewertung des individuellen Pflegebedarfs von Menschen mit Parkinson und ihren Betreuern. Das PDNS führt eine spezifische Pflegebewertung in Bezug auf die medizinischen, physischen, psychologischen und sozialen Bereiche durch.
   • Entwicklung eines patientenzentrierten Behandlungsplans, der den Patienten und die Pflegekraft im Selbstmanagement unterstützt. Der PDNS erstellt einen multidisziplinären Plan, der auf den Ergebnissen der individuellen Beurteilung basiert und von Patient und Pflegekraft priorisiert wird (gemeinsame Entscheidungsfindung). Der Behandlungsplan wird gemäß dem nationalen Selbstmanagementrahmen entwickelt.
   • Spezifische pflegerische Interventionen. Die Intervention variiert je nach Krankheitsstadium und ist auf die spezifischen Probleme und Bedürfnisse der einzelnen Patienten und ihrer Bezugspersonen zugeschnitten. Die Leitlinie zur PDNS-Versorgung beschreibt allgemeine und spezifische pflegerische Interventionen. Allgemeine Interventionen bestehen aus der Bereitstellung von Informationen und Aufklärung, dem Krankheitsmanagement (z. unter Berücksichtigung fortschrittlicher Behandlungsoptionen wie DBS) und Überwachung (z. B. der Belastung der Pflegekräfte). Spezifische Pflegeinterventionen werden für die folgenden Bereiche beschrieben: mentale Funktionen, Müdigkeit, Schlaf, urogenitale Funktionen, Sexualität, Medikamenteneinnahme, orthostatische Hypotonie, Belastung der Pflegekraft, Bewältigung, Mobilität, Selbstmanagement und Ernährungsfragen (Tabelle 2 enthält Beispiele für solche Interventionen). .
   • Zusammenarbeit mit anderen medizinischen Fachkräften. Das PDNS stimuliert und unterstützt die multidisziplinäre Zusammenarbeit zwischen medizinischem Fachpersonal auf der Grundlage des individuellen patientenzentrierten Behandlungsplans. Das PDNS spielt auch eine zentrale Rolle bei der rechtzeitigen Überweisung an andere medizinische Fachkräfte.

   Das PDNS wird einen vordefinierten elektronischen Studienbericht gemäß einem strukturierten Format für jeden PD-Patienten führen, der die individuellen Pflegebedürfnisse, vorliegenden Symptome, durchgeführten Eingriffe und (Änderungen im) individuellen Pflegeplan dokumentiert. Dieser Bericht wird bei der Erstbeurteilung gestartet und bei jedem Folgekontakt mit dem Patienten aktualisiert, z. in der Ambulanz, bei einer telefonischen Beratung oder bei einem Hausbesuch. Diese Daten werden gezielt für eine mögliche Prozessanalyse am Ende der Studie erhoben.

   Die Patienten haben regelmäßigen Kontakt mit ihrem PDNS über den Fortschritt und die Verwirklichung der persönlichen Ziele, sowohl bei persönlichen Kontakten als auch telefonisch und manchmal bei zusätzlichen Hausbesuchen. Die Häufigkeit und Art des Kontakts wird für jeden Patienten je nach Krankheitsstadium und individuellen Patientenbedürfnissen optimiert. Die Leitlinie zur PDNS-Versorgung empfiehlt, dass jeder Patient mindestens einmal pro Jahr Kontakt mit dem PDNS hat. Derzeit werden Patienten in den Niederlanden im Durchschnitt zweimal jährlich von ihrem PDNS untersucht, mit zusätzlichen zwei telefonischen Zwischenkonsultationen pro Jahr.

   Die Kontrollgruppe erhält eine ansonsten vergleichbare laufende/übliche Pflege, jedoch ohne pflegerische Intervention. Dies beinhaltet regelmäßige Konsultationen mit einem Neurologen in ihrem eigenen Gemeindekrankenhaus (in der Regel 2-4 Mal pro Jahr, je nach Patientenpräferenzen und Gesundheitszustand). Darüber hinaus haben Kontrollpatienten keine weiteren Einschränkungen in Bezug auf andere medizinische Behandlungen (z. B. durch einen Psychologen oder Sozialarbeiter). Wichtig ist, dass viele wichtige Elemente der Versorgung (einschließlich insbesondere des behandelnden Neurologen) aufgrund der Randomisierung auf Patientenebene innerhalb der Krankenhäuser zwischen den beiden Interventionsarmen vergleichbar bleiben.

4. Klinische Bewertungen Zu Studienbeginn, t1 und t2 besuchen alle Patienten ihr eigenes Krankenhaus für die Studienbewertungen, die von einem verblindeten Forscher durchgeführt werden (PDQ-39, MDS-UPDRS und TUG). Darüber hinaus werden die Patienten und ihre Betreuer zusätzliche Fragebögen zu Hause ausfüllen. Darüber hinaus erhalten die Patienten alle drei Monate einen Fragebogen zu Hause über die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, die Kosten und den Produktivitätsverlust in den letzten drei Monaten. Pflegekräfte füllen einen Kostenfragebogen aus, der die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, Kosten und Produktivitätsverluste speziell im Zusammenhang mit der Belastung der Pflegekräfte enthält. Patienten können wählen, ob sie digitale oder Papierfragebögen ausfüllen möchten.

5. Datenanalyse Die wirtschaftliche Bewertung untersucht neben der klinischen Studie das Preis-Leistungs-Verhältnis einer vollständigen Implementierung des PDNS in die PD-Versorgung aus gesellschaftlicher und gesundheitlicher Sicht. Die Ermittler werden alle relevanten Kosten berücksichtigen. Der Zeitrahmen für die Kosteneffizienz entspricht dem klinischen Studienprotokoll und bewertet die Kosteneffizienz bis zu 18 Monate nach der Randomisierung. Die Kosten werden anhand eines Fragebogens zur Nutzung des Gesundheitswesens gemessen (z. einschließlich ärztlicher Konsultationen, Krankenhauseinweisungen, Medikamente, Reisekosten usw.) und ein Fragebogen zur Messung des Produktivitätsverlusts während der Arbeit von Patienten und Pflegekräften. Pro Gesundheitsverbrauchsartikel werden anhand des Leitfadens zur Durchführung betriebswirtschaftlicher Bewertungen Standard-Einstandspreise ermittelt. Wenn keine standardisierten Preise verfügbar sind, werden die Vollkostenpreise mithilfe der Prozesskostenrechnung ermittelt. Die Kosten werden unter Verwendung eines gemischten Modellansatzes oder eines allgemeinen linearen Modellansatzes mit einer Gammaverteilung unter Verwendung eines Log-Links analysiert, um eine mögliche Schiefe der Kostendaten zu berücksichtigen.

   Die Prüfärzte werden eine PD-spezifische Lebensqualitätsmessung (PDQ-39) und eine generische gesundheitsbezogene Lebensqualitätsskala (EQ5D) verwenden, um die Qualität des Gesundheitszustands der Patienten zu bewerten. Die mit dem EQ5D gemessene Potenzialdifferenz in Quality-Adjusted Life Years (QALYs) wird mit einem Regressionsansatz analysiert. Die Forscher werden ein lineares gemischtes Modell mit wiederholten Messungen verwenden, um Unterschiede in der Lebensqualität (gemessen mit dem PDQ-39) zwischen beiden Gruppen zu testen. Die gleiche Analyse wird verwendet, um die Unterschiede zwischen den Gruppen bei den sekundären Ergebnismessungen zu messen. Die Forscher werden Studienzentrum als Zufallseffekt und feste Effekte für Gruppe, Zeit und die Wechselwirkung zwischen Gruppe und Zeit einbeziehen. Jedes der Ergebnisse wird als abhängige Variable aufgenommen. Statistische Auswertungen erfolgen nach dem Intention-to-treat-Prinzip.

   Neben der Gesamtbewertung der Kosteneffektivität führen die Ermittler eine vorgeplante Untergruppenanalyse basierend auf der Krankheitsdauer (Diagnose vor <5 Jahren, 5-10 Jahren oder vor >10 Jahren) durch, um mehr Einblick in die jeweils verwendeten Pflegemaßnahmen zu erhalten Krankheitsstadium und die Auswirkungen der PDNS-Versorgung bei diesen verschiedenen Patientengruppen. Diese Subgruppenanalyse wird durchgeführt, weil zum Beispiel für die stärker betroffenen Patienten erwartet wird, dass die Pflegeintervention intensiver und möglicherweise effektiver, aber auch teurer wird. Wenn unterschiedliche Muster dieser Art gefunden werden, sollte dies in zukünftigen Studien weiter untersucht werden, die eine angemessene Power haben, um solche Gruppenunterschiede anzugehen.

6. Diskussion Die Forscher stellen die Hypothese auf, dass das Angebot einer PDNS-Versorgung zu einer höheren Lebensqualität bei gleichen Gesundheitskosten führen wird. Steigende direkte medizinische Kosten (für Pflegepersonal) werden voraussichtlich durch eine geringere Anzahl von (telefonischen) Konsultationen beim Hausarzt und Neurologen ausgeglichen. Diese kurzfristigen Ziele stehen im Mittelpunkt des vorliegenden NICE-PD-Vorschlags. Neben den kurzfristigen Effekten erwarten die Ermittler auch langfristige Vorteile, die außerhalb des Rahmens des vorliegenden Projekts liegen. Beispiele für potenzielle langfristige Vorteile sind eine Verringerung der Zahl der Einweisungen in Pflegeheime und weniger Notfallbesuche im Krankenhaus, was zu einer erheblichen Kostensenkung führen würde.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie neue Einblicke in die Kosteneffektivität spezialisierter PD-Pflegeinterventionen für Menschen mit PD liefern wird. Wenn positive Ergebnisse gefunden werden, ist eine große Veränderung in der Organisation der PD-Versorgung erforderlich, um den gleichen Zugang zur PDNS-Versorgung für jede Person mit PD zu gewährleisten.