Kosteneffectiviteit van verpleegkundige interventies voor patiënten met PD (NICE-PD)

1. Achtergrond De Parkinson Verpleegkundig Specialist (PDZS) kan een spilfunctie vervullen in het multidisciplinaire team van mensen met de Parkinson. De PDNS werd in 1989 in het Verenigd Koninkrijk geïntroduceerd om de kloof tussen medisch management en de unieke persoonlijke behoeften van patiënten te overbruggen. Om meer uniformiteit in de zorgverlening door een PDNS te krijgen en de effectiviteit van verpleegkundige zorg bij de ziekte van Parkinson te faciliteren, is in 2016 de Nederlandse Richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ziekte van Parkinson verschenen. De hoofdrollen van het PDNS zijn duidelijk beschreven in de Leidraad en omvatten 1) het verstrekken van voorlichting, educatie en instructie; 2) het ondersteunen van patiënt en mantelzorger bij het bevorderen van zelfmanagement; 3) ondersteunende psychosociale zorgvragen; 4) preventie; 5) gespecialiseerde diagnostische strategieën en therapeutische verpleegkundige interventies; en 6) multidisciplinaire samenwerking.

   Op basis van deskundig advies van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, adviseert de Nederlandse richtlijn dat elke persoon met PD baat zou kunnen hebben bij PDNS-zorg, ook degenen die zich in een vroeg stadium van de ziekte bevinden, waar het verstrekken van informatie, voorlichting over medicatietrouw en ondersteuning bij zelfmanagement van cruciaal belang zijn. Tot nu toe hebben slechts drie onderzoeken de PDNS-zorg geëvalueerd en hebben inconsistente resultaten gevonden. Over het algemeen geven ze aan dat PDNS-zorg het welzijn van de patiënt, het fysieke functioneren en de algemene gezondheidstoestand kan verbeteren en angst en depressie kan verminderen, maar definitieve conclusies konden niet worden getrokken. Bovendien is er weinig bewijs dat aantoont dat de kwaliteit van leven daadwerkelijk verbetert met PDNS-zorg en tot op heden zijn er geen studies uitgevoerd die de kosteneffectiviteit van PDNS-zorg evalueerden.

   Momenteel bieden de meeste ziekenhuizen in Nederland PDNS-zorg aan, aangezien dit wordt geadviseerd in de Multidisciplinaire Richtlijn. Veel centra beschikken echter nog steeds niet over de verpleegkundige capaciteit om PDNS-zorg aan alle patiënten te bieden, omdat het wetenschappelijke bewijs niet doorslaggevend is. Deze situatie creëert een ongewenste ongelijkheid in de toegang tot zorg en leidt vermoedelijk tot vermijdbare invaliditeit en kosten (bijvoorbeeld van vroege opnames in verpleeghuizen of crisisopnames in het ziekenhuis). Daarom willen de onderzoekers de kosteneffectiviteit bestuderen van gespecialiseerde verpleegkundige zorg geleverd door een PDNS in vergelijking met geen PDNS-zorg voor mensen met de ziekte van Parkinson.

2. Onderzoeksopzet Het NICE-PD-onderzoek is een 18 maanden durende, enkelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie die zal worden uitgevoerd in acht openbare ziekenhuizen in Nederland. In totaal worden 240 mensen met PD opgenomen (120 in elke groep) en gelijkelijk verdeeld over de deelnemende ziekenhuizen. De onderzoekers hebben ziekenhuizen geselecteerd waar door gebrek aan voldoende PDNS-personeel slechts een deel van de PD-patiënten momenteel toegang heeft tot PDNS-zorg. Dit biedt de onderzoekers een unieke kans om patiënten te identificeren die momenteel geen toegang hebben tot PDNS-zorg, en om ze binnen ziekenhuizen (op patiëntniveau) te randomiseren tussen PDNS-zorg en geen verpleegkundige interventie.

   In aanmerking komende patiënten worden willekeurig toegewezen aan ofwel PDNS-zorg of gebruikelijke zorg in een verhouding van 1:1, met behulp van een door de computer gegenereerde lijst met willekeurige getallen. Om een ​​gelijke vertegenwoordiging van patiënten te verzekeren, zullen de onderzoekers stratificeren voor ziekteduur (volgens vooraf gedefinieerde subgroepen, d.w.z. ziekteduur <5 jaar, 5-10 jaar en >10 jaar). De PDNS-interventie wordt uitgevoerd volgens de Nederlandse 'Richtlijn Verpleegkundige zorg in de PD'. Een geblindeerde onderzoeker voert de klinische beoordelingen uit bij baseline (t0), na 12 maanden (t1) en na 18 maanden (t2). Patiënten en zorgverleners zullen ook worden gevraagd om een ​​reeks vragenlijsten in te vullen op t0, t1 en t2. Tot slot vullen patiënten en hun zorgverleners elke drie maanden een online vragenlijst in over zorggebruik, kosten en productiviteitsverlies.

3. Interventie

   De PDZS-interventie wordt uitgevoerd volgens de Nederlandse 'Richtlijn Verpleegkundige zorg bij de ZvP' gepubliceerd in 2015. De interventie is niet gestandaardiseerd, maar afgestemd op de behoefte van patiënt en mantelzorger. Dit omvat het volgende:

   • Beoordeling van de individuele zorgbehoeften van mensen met de ziekte van Parkinson en hun mantelzorgers. Het PDNS voert een specifiek verpleegkundig onderzoek uit op medisch, fysiek, psychisch en sociaal gebied.
   • Ontwikkeling van een patiëntgericht behandelplan dat de patiënt en mantelzorger ondersteunt bij zelfmanagement. De PDNS stelt een multidisciplinair plan op, op basis van de resultaten van de individuele beoordeling, en zoals geprioriteerd door de patiënt en zorgverlener (gedeelde besluitvorming). Het behandelplan wordt ontwikkeld volgens het landelijk kader zelfmanagement.
   • Specifieke verpleegkundige interventies. De interventie varieert per ziektestadium en is afgestemd op de specifieke problemen en behoeften van individuele patiënten en hun zorgverleners. De Richtlijn PZDZ-zorg beschrijft algemeen- en specifiek verpleegkundige handelingen. Algemene interventies bestaan ​​uit voorlichting en educatie, disease management (bijv. het overwegen van geavanceerde behandelingsopties zoals DBS) en monitoring (bijv. van de belasting van de mantelzorger). Specifieke verpleegkundige interventies worden beschreven voor de volgende gebieden: mentale functies, vermoeidheid, slaap, urogenitale functies, seksualiteit, therapietrouw, orthostatische hypotensie, belasting van de mantelzorger, coping, mobiliteit, zelfmanagement en voedingsproblemen (tabel 2 geeft voorbeelden van dergelijke interventies) .
   • Samenwerking met andere zorgprofessionals. Het PDNS stimuleert en ondersteunt multidisciplinaire samenwerking tussen zorgprofessionals op basis van het individuele patiëntgerichte behandelplan. Ook speelt het PDNS een spilfunctie bij het tijdig doorverwijzen naar andere zorgprofessionals.

   Het PDNS houdt voor elke PD-patiënt een vooraf gedefinieerd elektronisch onderzoeksrapport bij volgens een gestructureerd formaat, waarin de individuele zorgbehoefte, aanwezige symptomen, uitgevoerde interventies en (wijzigingen in) het individuele zorgplan worden gedocumenteerd. Dit rapport wordt gestart bij de eerste beoordeling en bijgewerkt bij elk vervolgcontact met de patiënt, b.v. op de polikliniek, tijdens een telefonisch consult of bij een huisbezoek. Deze gegevens worden doelgericht verzameld voor een eventuele procesanalyse aan het einde van het onderzoek.

   Patiënten zullen regelmatig contact hebben met hun PDNS over de voortgang en realisatie van de persoonlijke doelen, zowel tijdens face-to-face contacten als telefonisch en soms tijdens extra huisbezoeken. De frequentie en het type contact worden voor elke patiënt geoptimaliseerd, afhankelijk van het ziektestadium en de individuele behoeften van de patiënt. De Richtlijn PDNS-zorg adviseert dat elke patiënt minimaal één keer per jaar contact heeft met het PDNS. Op dit moment worden patiënten in Nederland gemiddeld twee keer per jaar gezien door hun PDNS, met daarnaast twee tussentijdse telefonische consulten per jaar.

   De controlegroep krijgt doorlopende/gebruikelijke zorg die verder vergelijkbaar is, maar zonder verpleegkundige interventie. Dit omvat regelmatig overleg met een neuroloog in hun eigen gemeenschapsziekenhuis (meestal 2-4 keer per jaar, afhankelijk van de voorkeuren van de patiënt en de gezondheidstoestand). Bovendien zullen controlepatiënten geen andere beperkingen hebben met betrekking tot andere medische behandelingen (bijvoorbeeld door een psycholoog of maatschappelijk werker). Belangrijk is dat veel belangrijke zorgelementen (waaronder met name de behandelend neuroloog) vergelijkbaar blijven tussen de twee interventiearmen door de randomisatie op patiëntniveau binnen ziekenhuizen.

4. Klinische beoordelingen Bij baseline, t1 en t2 bezoeken alle patiënten hun eigen ziekenhuis voor de studiebeoordelingen die worden uitgevoerd door een geblindeerde onderzoeker (PDQ-39, MDS-UPDRS en TUG). Bovendien zullen de patiënten en hun verzorgers aanvullende thuisvragenlijsten invullen. Daarnaast krijgen patiënten elke drie maanden thuis een vragenlijst over zorggebruik, kosten en productiviteitsverlies over de afgelopen drie maanden. Zorgverleners vullen een kostenvragenlijst in over het gebruik van gezondheidszorg, kosten en productiviteitsverlies, specifiek gerelateerd aan de belasting van de zorgverlener. Patiënten kunnen kiezen of ze digitale of papieren vragenlijsten willen invullen.

5. Gegevensanalyse De economische evaluatie onderzoekt, naast de klinische proef, de kosten-batenverhouding van volledige implementatie van het PDNS in de PD-zorg vanuit een maatschappelijk en gezondheidszorgperspectief. De onderzoekers houden rekening met alle relevante kosten. Het tijdsbestek voor kosteneffectiviteit volgt het protocol van de klinische studie en evalueert de kosteneffectiviteit tot 18 maanden na randomisatie. De kosten worden gemeten aan de hand van een vragenlijst over het gebruik van gezondheidszorg (bijv. inclusief medische consultaties, ziekenhuisopnames, medicatie, reiskosten, enz.) en een vragenlijst die het productiviteitsverlies tijdens het werk meet van zowel patiënten als zorgverleners. Per stuk zorgconsumptie worden normkostprijzen bepaald aan de hand van de leidraad voor het uitvoeren van economische afwegingen. Indien gestandaardiseerde prijzen niet beschikbaar zijn, worden integrale kostprijzen bepaald met behulp van activity based costing. De kosten worden geanalyseerd met behulp van een gemengde modelbenadering of een algemene lineaire modelbenadering met een gammadistributie met behulp van een loglink om rekening te houden met mogelijke scheefheid van de kostengegevens.

   De onderzoekers zullen een PD-specifieke levenskwaliteitsmaatstaf (PDQ-39) en een generieke gezondheidsgerelateerde levenskwaliteitsschaal (EQ5D) gebruiken om de kwaliteit van de gezondheidstoestand van patiënten te evalueren. Het potentiële verschil in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's) gemeten met de EQ5D zal worden geanalyseerd met een regressiebenadering. De onderzoekers zullen een lineair gemengd model met herhaalde metingen gebruiken om te testen op verschillen in kwaliteit van leven (gemeten met de PDQ-39) tussen beide groepen. Dezelfde analyse zal worden gebruikt om verschillen tussen groepen te meten in de secundaire uitkomstmaten. De onderzoekers nemen studiecentrum op als random effect en fixed effecten voor groep, tijd en de interactie tussen groep en tijd. Elk van de uitkomsten wordt opgenomen als afhankelijke variabele. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd op basis van het intention-to-treat-principe.

   Naast de algehele kosteneffectiviteitsevaluatie zullen de onderzoekers een vooraf geplande subgroepanalyse uitvoeren op basis van ziekteduur (diagnose <5 jaar, 5-10 jaar of >10 jaar geleden) om meer inzicht te krijgen in de verpleegkundige interventies die in elk ziektestadium en de effecten van PDNS-zorg bij deze verschillende patiëntengroepen. Deze subgroepanalyse wordt uitgevoerd omdat bijvoorbeeld voor de ernstiger getroffen patiënten verwacht wordt dat de verpleegkundige interventie intensiever en mogelijk effectiever, maar ook duurder zal worden. Wanneer er verschillende patronen van dit soort worden gevonden, moet dit verder worden onderzocht in toekomstige onderzoeken die voldoende worden aangedreven om dergelijke groepsverschillen aan te pakken.

6. Discussie De onderzoekers veronderstellen dat het aanbieden van PDNS-zorg zal leiden tot een hogere kwaliteit van leven met gelijke zorgkosten. Stijgende directe medische kosten (voor verpleegkundig personeel) zullen naar verwachting worden gecompenseerd door minder (telefonische) consulten bij de huisarts en neuroloog. Deze kortetermijndoelen staan ​​centraal in het huidige voorstel van NICE-PD. Naast de effecten op korte termijn verwachten de onderzoekers ook voordelen op lange termijn, die buiten de reikwijdte van dit project vallen. Voorbeelden van mogelijke langetermijnvoordelen zijn een vermindering van het aantal verpleeghuisopnames en minder spoedbezoeken aan het ziekenhuis, wat zou leiden tot een substantiële kostenreductie.

Concluderend zal deze studie nieuwe inzichten opleveren in de kosteneffectiviteit van gespecialiseerde PD verpleegkundige interventies voor mensen met PD. Als er positieve resultaten worden gevonden, is een grote verschuiving in de organisatie van de PD-zorg nodig om gelijke toegang tot PDNS-zorg voor elke persoon met PD te garanderen.