Custo-efetividade das Intervenções de Enfermagem para Pacientes com DP (NICE-PD)

1. Contexto A Enfermeira Especialista em Doença de Parkinson (PDNS) pode desempenhar um papel fundamental na equipe multidisciplinar de pessoas com DP. O PDNS foi introduzido em 1989 no Reino Unido para preencher a lacuna entre o gerenciamento médico e as necessidades pessoais exclusivas dos pacientes. Para obter maior uniformidade na prestação de cuidados por um PDNS e facilitar a eficácia dos cuidados de enfermagem na DP, a Diretriz Holandesa 'Cuidados de enfermagem na doença de Parkinson' foi publicada em 2016. As principais funções do PDNS estão claramente descritas na Diretriz e incluem 1) fornecer informações, educação e instrução; 2) apoiar o paciente e cuidador na promoção da autogestão; 3) apoiar questões de atenção psicossocial; 4) prevenção; 5) estratégias diagnósticas especializadas e intervenções terapêuticas de enfermagem; e 6) colaboração multidisciplinar.

   Com base na opinião de especialistas de profissionais de saúde, a diretriz holandesa informa que todas as pessoas com DP podem se beneficiar dos cuidados PDNS, incluindo aquelas em estágio inicial da doença, onde a entrega de informações, a educação sobre a adesão à medicação e o apoio no autogerenciamento são críticos. Até agora, apenas três estudos avaliaram o atendimento PDNS e encontraram resultados inconsistentes. No geral, eles indicam que os cuidados PDNS podem melhorar o bem-estar do paciente, o funcionamento físico e o estado geral de saúde e reduzir a ansiedade e a depressão, mas não foi possível tirar conclusões definitivas. Além disso, há poucas evidências que mostrem que a qualidade de vida realmente melhora com os cuidados de PDNS e, até o momento, nenhum estudo foi realizado para avaliar o custo-efetividade dos cuidados de PDNS.

   Atualmente, a maioria dos hospitais na Holanda oferece atendimento PDNS, uma vez que é recomendado na Diretriz Multidisciplinar Holandesa. No entanto, muitos centros ainda carecem de capacidade de enfermagem para oferecer atendimento PDNS a todos os pacientes porque as evidências científicas são inconclusivas. Essa situação cria uma desigualdade indesejável no acesso aos cuidados e presumivelmente leva a incapacidades e custos evitáveis ​​(por exemplo, de internações precoces em lares de idosos ou internações de crise em hospitais). Portanto, os investigadores pretendem estudar a relação custo-eficácia dos cuidados de enfermagem especializados prestados por um PDNS em comparação com nenhum cuidado de PDNS para pessoas com DP.

2. Desenho do estudo O estudo NICE-PD é um ensaio clínico randomizado controlado, simples-cego de 18 meses que será realizado em oito hospitais comunitários na Holanda. Serão incluídas 240 pessoas com DP (120 em cada grupo) e distribuídas igualmente pelos hospitais participantes. Os investigadores selecionaram hospitais onde, devido à falta de equipe PDNS suficiente, apenas uma proporção de pacientes com DP atualmente tem acesso aos cuidados PDNS. Isso fornece aos investigadores uma oportunidade única de identificar pacientes que no momento não têm acesso aos cuidados PDNS e randomizá-los dentro dos hospitais (no nível do paciente) entre os cuidados PDNS e nenhuma intervenção de enfermagem.

   Os pacientes elegíveis serão alocados aleatoriamente para atendimento PDNS ou atendimento usual em uma proporção de 1:1, usando uma lista gerada por computador de números aleatórios. Para assegurar uma representação igual de pacientes, os investigadores irão estratificar a duração da doença (de acordo com subgrupos pré-definidos, ou seja, duração da doença <5 anos, 5-10 anos e >10 anos). A intervenção PDNS será realizada de acordo com as 'Guideline Nursing care in PD' holandesas. Um pesquisador cego realizará as avaliações clínicas no início (t0), após 12 meses (t1) e após 18 meses (t2). Os pacientes e cuidadores também serão solicitados a preencher um conjunto de questionários em t0, t1 e t2. Por fim, a cada três meses, os pacientes e seus cuidadores responderão a um questionário online sobre utilização de serviços de saúde, custos e perda de produtividade.

3. Intervenção

   A intervenção PDNS será realizada de acordo com o holandês 'Guideline Nursing care in PD' publicado em 2015. A intervenção não é padronizada, mas adaptada às necessidades dos pacientes e cuidadores. Isso inclui o seguinte:

   • Avaliação das necessidades de cuidados individuais de pessoas com DP e seus cuidadores. A PDNS realiza uma avaliação específica de enfermagem relacionada aos domínios médico, físico, psicológico e social.
   • Desenvolvimento de um plano de tratamento centrado no paciente que apoie o paciente e o cuidador na autogestão. O PDNS compõe um plano multidisciplinar, baseado nos resultados da avaliação individual, e priorizado pelo paciente e cuidador (tomada de decisão compartilhada). O plano de tratamento é desenvolvido de acordo com a estrutura nacional de autogestão.
   • Intervenções específicas de enfermagem. A intervenção varia entre os estágios da doença e é adaptada aos problemas e necessidades específicas de cada paciente e de seus cuidadores. A Diretriz sobre cuidados PDNS descreve as intervenções gerais e específicas de enfermagem. As intervenções gerais consistem em fornecer informação e educação, gestão de doenças (p. considerando opções avançadas de tratamento, como DBS) e monitoramento (por exemplo, sobrecarga do cuidador). Intervenções de enfermagem específicas são descritas para as seguintes áreas: funções mentais, fadiga, sono, funções urogenitais, sexualidade, adesão à medicação, hipotensão ortostática, sobrecarga do cuidador, coping, mobilidade, autogestão e questões dietéticas (a tabela 2 fornece exemplos de tais intervenções) .
   • Colaboração com outros profissionais de saúde. O PDNS estimula e apoia a colaboração multidisciplinar entre profissionais de saúde com base no plano de tratamento individual centrado no paciente. O PDNS também desempenha um papel fundamental no encaminhamento oportuno para outros profissionais de saúde.

   O PDNS manterá um relatório de estudo eletrônico pré-definido de acordo com um formato estruturado para cada paciente em DP, documentando as necessidades individuais de cuidados, sintomas presentes, intervenções realizadas e (alterações no) plano individual de cuidados. Este relatório será iniciado na avaliação inicial e atualizado a cada contato de acompanhamento com o paciente, por exemplo. no ambulatório, durante uma consulta por telefone ou em uma visita domiciliar. Esses dados serão coletados propositalmente para uma possível análise do processo ao final do estudo.

   Os pacientes terão contato regular com seu PDNS sobre o progresso e a realização dos objetivos pessoais, tanto em contatos pessoais quanto por telefone e, às vezes, durante visitas domiciliares adicionais. A frequência e o tipo de contato serão otimizados para cada paciente, dependendo do estágio da doença e das necessidades individuais do paciente. A Diretriz sobre os cuidados do PDNS aconselha que cada paciente tenha no mínimo um contato com o PDNS a cada ano. Atualmente, na Holanda, os pacientes são atendidos em média duas vezes por ano pelo seu PDNS, com duas consultas telefônicas intermediárias adicionais por ano.

   O grupo de controle receberá cuidados contínuos/usuais que são comparáveis, mas sem intervenção de enfermagem. Isso envolve consultas regulares com um neurologista em seu próprio hospital comunitário (normalmente 2 a 4 vezes por ano, dependendo das preferências do paciente e do estado de saúde). Além disso, os pacientes de controle não terão outras restrições considerando quaisquer outros tratamentos médicos (por exemplo, por um psicólogo ou assistente social). É importante ressaltar que muitos elementos importantes do atendimento (incluindo, em particular, o neurologista assistente) permanecem comparáveis ​​entre os dois braços de intervenção devido à randomização no nível do paciente dentro dos hospitais.

4. Avaliações clínicas No início, t1 e t2, todos os pacientes visitarão seu próprio hospital para as avaliações do estudo, que são realizadas por um pesquisador cego (PDQ-39, MDS-UPDRS e TUG). Além disso, os pacientes e seus cuidadores preencherão questionários domiciliares adicionais. Além disso, a cada três meses, os pacientes receberão um questionário em casa sobre a utilização de cuidados de saúde, custos e perda de produtividade nos últimos três meses. Os cuidadores preencherão um questionário de custos, incluindo a utilização de cuidados de saúde, custos e perda de produtividade especificamente relacionados à sobrecarga do cuidador. Os pacientes podem escolher se desejam preencher questionários digitais ou em papel.

5. Análise de dados A avaliação econômica investiga, juntamente com o ensaio clínico, a relação custo-benefício da implementação completa do PDNS nos cuidados de DP de uma perspectiva social e de saúde. Os investigadores levarão em consideração todos os custos relevantes. O cronograma de custo-efetividade segue o protocolo do estudo clínico e avalia o custo-efetividade até 18 meses após a randomização. O custo será medido usando um questionário de utilização de cuidados de saúde (por exemplo, incluindo consultas médicas, internações hospitalares, medicamentos, custos de viagens, etc.) e um questionário que mede a perda de produtividade no trabalho de pacientes e cuidadores. Por item de consumo de saúde, os preços-padrão de custo serão determinados usando a diretriz para a realização de avaliações econômicas. Se os preços padronizados não estiverem disponíveis, os preços de custo total serão determinados usando o custeio baseado em atividades. Os custos serão analisados ​​usando uma abordagem de modelo misto ou uma abordagem de modelo linear geral com uma distribuição gama usando um link de log para explicar a possível distorção dos dados de custo.

   Os investigadores usarão uma medida de qualidade de vida específica para DP (PDQ-39) e uma escala genérica de qualidade de vida relacionada à saúde (EQ5D) para avaliar a qualidade do estado de saúde dos pacientes. A diferença potencial em Anos de Vida Ajustados pela Qualidade (QALYs) medidos com o EQ5D será analisada com uma abordagem de regressão. Os investigadores usarão um modelo linear misto com medições repetidas para testar as diferenças na qualidade de vida (medida com o PDQ-39) entre os dois grupos. A mesma análise será usada para medir as diferenças entre os grupos nas medidas de resultados secundários. Os investigadores incluirão o centro de estudo como efeito aleatório e efeitos fixos para grupo, tempo e interação entre grupo e tempo. Cada um dos resultados será incluído como variável dependente. As análises estatísticas serão realizadas com base no princípio de intenção de tratar.

   Além da avaliação geral de custo-efetividade, os investigadores realizarão uma análise de subgrupo pré-planejada com base na duração da doença (diagnóstico feito <5 anos, 5-10 anos ou >10 anos atrás) para obter mais informações sobre as intervenções de enfermagem usadas em cada estágio da doença e os efeitos dos cuidados PDNS nesses diferentes grupos de pacientes. Esta análise de subgrupo será realizada porque, por exemplo, para os pacientes mais gravemente afetados, espera-se que a intervenção de enfermagem se torne mais intensiva e possivelmente mais eficaz, mas também mais cara. Quando diferentes padrões desse tipo são encontrados, isso deve ser investigado em estudos futuros que tenham o poder adequado para lidar com essas diferenças de grupo.

6. Discussão Os investigadores levantam a hipótese de que a oferta de cuidados PDNS levará a uma maior qualidade de vida com custos de saúde iguais. Espera-se que o aumento dos custos médicos diretos (para pessoal de enfermagem) seja compensado por um número reduzido de consultas (por telefone) com o clínico geral e o neurologista. Essas metas de curto prazo são o foco da presente proposta do NICE-PD. Além dos efeitos de curto prazo, os pesquisadores também esperam benefícios de longo prazo, que estão fora do escopo do presente projeto. Exemplos de potenciais benefícios a longo prazo incluem uma redução no número de internações em casas de repouso e menos visitas de emergência ao hospital, o que levaria a uma redução substancial de custos.

Em conclusão, este estudo gerará novos insights sobre o custo-efetividade das intervenções de enfermagem especializadas em DP para pessoas com DP. Se forem encontrados resultados positivos, é necessária uma grande mudança na organização dos cuidados de DP para garantir acesso igualitário aos cuidados de PDNS para todas as pessoas com DP.