Efektivita nákladů ošetřovatelských intervencí u pacientů s PD (NICE-PD)

1. Základní informace Specialistka na Parkinsonovu nemoc (PDNS) může plnit klíčovou roli v multidisciplinárním týmu lidí s PD. PDNS byl zaveden v roce 1989 ve Spojeném království, aby překlenul propast mezi lékařským managementem a jedinečnými osobními potřebami pacientů. Pro dosažení větší jednotnosti poskytování péče prostřednictvím PDNS a pro usnadnění účinnosti ošetřovatelské péče u PD byla v roce 2016 zveřejněna holandská směrnice „Ošetřovatelská péče u Parkinsonovy choroby“. Hlavní role PDNS jsou jasně popsány ve směrnici a zahrnují 1) poskytování informací, vzdělávání a instruktáž; 2) podpora pacienta a pečovatele při prosazování sebeřízení; 3) podpora otázek psychosociální péče; 4) prevence; 5) specializované diagnostické strategie a terapeutické ošetřovatelské intervence; a 6) multidisciplinární spolupráce.

   Na základě odborného posudku zdravotnických pracovníků nizozemská směrnice radí, že péče o PDNS by mohla mít prospěch každá osoba s PD, včetně těch v raném stadiu onemocnění, kde je poskytování informací, osvěta o dodržování medikace a podpora v samostatném řízení zásadní. Dosud pouze tři studie hodnotily péči o PDNS a zjistily nekonzistentní výsledky. Celkově naznačují, že péče o PDNS může zlepšit pohodu pacienta, fyzické fungování a celkový zdravotní stav a snížit úzkost a depresi, ale nebylo možné vyvodit jednoznačné závěry. Kromě toho existuje jen málo důkazů, které by prokazovaly, že se kvalita života s péčí o PDNS skutečně zlepšuje, a do dnešního dne nebyly provedeny žádné studie, které by hodnotily nákladovou efektivitu péče o PDNS.

   V současné době většina nemocnic v Nizozemsku nabízí péči PDNS, protože je doporučena v Nizozemském multidisciplinárním doporučení. Mnoha centrům však stále chybí ošetřovatelská kapacita, aby mohla nabídnout péči PDNS všem pacientům, protože vědecké důkazy jsou neprůkazné. Tato situace vytváří nežádoucí nerovnost v přístupu k péči a pravděpodobně vede k odvratitelnému postižení a nákladům (např. od předčasných přijetí do pečovatelských domů nebo krizových přijetí do nemocnice). Výzkumníci se proto zaměřují na studium nákladové efektivity specializované ošetřovatelské péče poskytované PDNS ve srovnání s žádnou péčí PDNS o osoby s PD.

2. Návrh studie Studie NICE-PD je 18měsíční, jednoduše zaslepená randomizovaná kontrolovaná klinická studie, která bude provedena v osmi komunitních nemocnicích v Nizozemsku. Celkem bude zahrnuto 240 lidí s PD (120 v každé skupině) a rovnoměrně rozděleni do zúčastněných nemocnic. Vyšetřovatelé vybrali nemocnice, kde z důvodu nedostatku personálu PDNS má v současnosti přístup k péči PDNS pouze část pacientů s PD. To poskytuje vyšetřovatelům jedinečnou příležitost identifikovat pacienty, kteří v současnosti nemají přístup k péči PDNS, a randomizovat je v rámci nemocnic (na úrovni pacientů) mezi péči PDNS a žádnou ošetřovatelskou intervenci.

   Způsobilí pacienti budou náhodně rozděleni do péče PDNS nebo obvyklé péče v poměru 1:1 pomocí počítačem generovaného seznamu náhodných čísel. Aby bylo zajištěno rovnoměrné zastoupení pacientů, zkoušející stratifikují dobu trvání onemocnění (podle předem definovaných podskupin, tj. trvání onemocnění <5 let, 5-10 let a >10 let). Intervence PDNS bude prováděna podle nizozemského „Guideline Nursing care in PD“. Zaslepený výzkumník provede klinické hodnocení na začátku (t0), po 12 měsících (t1) a po 18 měsících (t2). Pacienti a pečovatelé budou také požádáni o vyplnění sady dotazníků v t0, t1 a t2. Konečně, každé tři měsíce pacienti a jejich pečovatelé vyplní online dotazník o využití zdravotní péče, nákladech a ztrátě produktivity.

3. Zásah

   Intervence PDNS bude provedena podle nizozemského „Guideline Nursing care in PD“ zveřejněného v roce 2015. Intervence není standardizovaná, ale přizpůsobená potřebám pacientů a pečovatelů. To zahrnuje následující:

   • Posouzení individuálních potřeb péče o osoby s PD a jejich pečovatele. PDNS provádí specifické ošetřovatelské hodnocení týkající se lékařské, fyzické, psychologické a sociální oblasti.
   • Vypracování léčebného plánu zaměřeného na pacienta, který podporuje pacienta a pečovatele v sebeřízení. PDNS sestavuje multidisciplinární plán na základě výsledků individuálního posouzení a podle priorit pacienta a pečovatele (sdílené rozhodování). Plán léčby je vypracován podle národního samosprávného rámce.
   • Specifické ošetřovatelské intervence. Intervence se v různých fázích onemocnění liší a je přizpůsobena konkrétním problémům a potřebám jednotlivých pacientů a jejich pečovatelů. Směrnice o péči o PDNS popisuje obecné a specifické ošetřovatelské intervence. Obecné intervence se skládají z poskytování informací a vzdělávání, zvládání onemocnění (např. zvážení pokročilých možností léčby, jako je DBS) a monitorování (např. zátěže pečovatele). Specifické ošetřovatelské intervence jsou popsány pro následující oblasti: mentální funkce, únava, spánek, urogenitální funkce, sexualita, adherence k lékům, ortostatická hypotenze, zátěž pečovatele, zvládání zátěže, mobilita, sebeřízení a dietní problémy (tab. 2 uvádí příklady takových intervencí) .
   • Spolupráce s dalšími zdravotníky. PDNS stimuluje a podporuje multidisciplinární spolupráci mezi zdravotníky na základě individuálního léčebného plánu zaměřeného na pacienta. PDNS také hraje klíčovou roli při včasném předávání informací dalším zdravotnickým pracovníkům.

   PDNS bude uchovávat předdefinovanou elektronickou zprávu o studii podle strukturovaného formátu pro každého pacienta s PD, dokumentující individuální potřeby péče, současné symptomy, provedené intervence a (změny) individuálního plánu péče. Tato zpráva bude zahájena při počátečním hodnocení a aktualizována při každém následném kontaktu s pacientem, např. v ambulanci, při telefonické konzultaci nebo na návštěvě doma. Tato data budou účelově shromážděna pro případnou procesní analýzu na konci studie.

   Pacienti budou mít pravidelný kontakt se svým PDNS o postupu a realizaci osobních cílů, a to jak během osobních kontaktů, tak telefonicky a někdy i během dalších návštěv doma. Frekvence a typ kontaktu budou optimalizovány pro každého pacienta v závislosti na stádiu onemocnění a individuálních potřebách pacienta. Směrnice o péči o PDNS doporučuje, aby každý pacient měl každý rok minimálně jeden kontakt s PDNS. V současné době jsou v Nizozemsku pacienti sledováni v průměru dvakrát ročně jejich PDNS s dalšími dvěma prozatímními telefonickými konzultacemi ročně.

   Kontrolní skupině se dostane průběžné/obvyklé péče, která je jinak srovnatelná, ale bez ošetřovatelské intervence. To zahrnuje pravidelné konzultace s neurologem v jejich vlastní komunitní nemocnici (obvykle 2-4krát ročně, v závislosti na preferencích pacienta a zdravotním stavu). Kontrolní pacienti navíc nebudou mít žádná další omezení s ohledem na jakékoli jiné lékařské ošetření (např. psychologem nebo sociálním pracovníkem). Důležité je, že mnoho důležitých prvků péče (včetně zejména ošetřujícího neurologa) zůstává srovnatelných mezi oběma intervenčními rameny z důvodu randomizace na úrovni pacientů v rámci nemocnic.

4. Klinická hodnocení Na začátku, t1 a t2, všichni pacienti navštíví svou vlastní nemocnici za účelem hodnocení studie, které provádí zaslepený výzkumník (PDQ-39, MDS-UPDRS a TUG). Kromě toho pacienti a jejich pečovatelé vyplní další domácí dotazníky. Navíc každé tři měsíce dostanou pacienti domů dotazník týkající se využití zdravotní péče, nákladů a ztráty produktivity za poslední tři měsíce. Pečovatelé vyplní dotazník o nákladech včetně využití zdravotní péče, nákladů a ztráty produktivity konkrétně související se zátěží pečovatelů. Pacienti si mohou vybrat, zda chtějí vyplnit digitální nebo papírové dotazníky.

5. Analýza dat Ekonomické hodnocení zkoumá spolu s klinickým hodnocením hodnotu za peníze plné implementace PDNS do péče o PD z pohledu společnosti a zdravotnictví. Vyšetřovatelé vezmou v úvahu všechny příslušné náklady. Časový rámec nákladové efektivity dodržuje protokol klinické studie a vyhodnocuje nákladovou efektivitu až 18 měsíců po randomizaci. Náklady budou měřeny pomocí dotazníku o využití zdravotní péče (např. včetně lékařských konzultací, přijetí do nemocnice, léků, cestovních nákladů atd.) a dotazník měřící ztrátu produktivity při práci pacientů i pečovatelů. Za položku spotřeby zdravotní péče budou stanoveny standardní nákladové ceny podle směrnice pro provádění ekonomických hodnocení. Pokud nejsou k dispozici standardizované ceny, budou ceny v plné výši stanoveny pomocí kalkulace podle činností. Náklady budou analyzovány pomocí smíšeného modelového přístupu nebo obecného lineárního modelového přístupu s gama rozdělením s použitím logovacího spojení, aby se zohlednilo možné zkreslení údajů o nákladech.

   K hodnocení kvality zdravotního stavu pacientů budou vyšetřovatelé používat měření kvality života specifické pro PD (PDQ-39) a obecnou stupnici kvality života související se zdravím (EQ5D). Potenciální rozdíl v letech života upravených podle kvality (QALY) měřený pomocí EQ5D bude analyzován pomocí regresního přístupu. Výzkumníci použijí lineární smíšený model s opakovanými měřeními k testování rozdílů v kvalitě života (měřeno pomocí PDQ-39) mezi oběma skupinami. Stejná analýza bude použita k měření rozdílů mezi skupinami v sekundárních ukazatelích výsledku. Výzkumníci zahrnou studijní centrum jako náhodný efekt a fixní efekty pro skupinu, čas a interakci mezi skupinou a časem. Každý z výsledků bude zahrnut jako závislá proměnná. Statistické analýzy budou prováděny na principu záměrné léčby.

   Kromě celkového hodnocení efektivity nákladů provedou výzkumníci předem plánovanou analýzu podskupin na základě trvání onemocnění (diagnóza provedená před < 5 lety, 5–10 lety nebo > 10 lety), aby získali lepší přehled o ošetřovatelských intervencích používaných v každé z nich. stádium onemocnění a účinky péče o PDNS u těchto různých skupin pacientů. Tato analýza podskupin bude provedena proto, že např. u vážněji postižených pacientů se očekává, že se ošetřovatelská intervence stane intenzivnější a možná i efektivnější, ale také dražší. Když se najdou různé vzorce tohoto druhu, mělo by to být dále prozkoumáno v budoucích studiích, které jsou dostatečně nabité k řešení takových skupinových rozdílů.

6. Diskuse Vyšetřovatelé předpokládají, že nabídka péče PDNS povede k vyšší kvalitě života při stejných nákladech na zdravotní péči. Očekává se, že rostoucí přímé zdravotní náklady (na personální obsazení sester) budou kompenzovány snížením počtu (telefonických) konzultací u praktického lékaře a neurologa. Tyto krátkodobé cíle jsou předmětem současného návrhu NICE-PD. Kromě krátkodobých efektů očekávají vyšetřovatelé také dlouhodobé přínosy, které jsou mimo rozsah tohoto projektu. Příklady potenciálních dlouhodobých přínosů zahrnují snížení počtu hospitalizací v domovech pro seniory a méně návštěv na pohotovosti v nemocnici, což by vedlo k podstatnému snížení nákladů.

Závěrem lze říci, že tato studie přinese nové pohledy na nákladovou efektivitu specializovaných ošetřovatelských intervencí s PD u lidí s PD. Pokud budou nalezeny pozitivní výsledky, je zapotřebí velký posun v organizaci péče o PD, aby byl zajištěn rovný přístup k péči PDNS pro každého člověka s PD.