우수한 서비스 모델로 인도에서 완벽한 굴절 (PRISSM)

배경

필요: 인도 및 전 세계 어린이의 시력 장애의 주요 원인은 교정되지 않은 굴절 이상(URE)입니다. 예를 들어, RESC(Refractive Error Studies in Children) 연구에 따르면 인도 시골 어린이의 시력 장애 중 61%, 도시 어린이의 89%가 URE로 인한 것이며 농촌 어린이의 10%, 35%의 안경이 필요한 도시 어린이의 경우 실제로 안경을 착용했습니다. 이러한 서비스 제공 부족의 영향은 안경 제공이 어린이의 교육 결과를 크게 개선한다는 것을 보여주는 아시아의 최근 무작위 시험에서 강조되며, 인도의 단점은 다른 어떤 국가보다 어린이 수가 가장 많기 때문에 특히 중요합니다.

잠재적 영향: 이 시험은 UN의 지속 가능한 개발 목표(SDG) 중 최소 두 가지에 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 국소 항무스카린 요법 및 야외 활동 시간 증가와 같은 근시 예방을 위한 개입이 많은 가능성을 보여주지만 아직 대규모로 사용할 준비가 되지 않았습니다. 그때까지 학교 비전 프로그램은 인도 및 기타 지역에서 URE 문제를 해결하기 위한 기본 도구로 남아 있으며, 이를 통해 아동의 양질의 교육에 대한 접근성을 개선하고(SDG #4) 시력에 영향을 미치는 의료 서비스에 대한 여아의 불평등한 접근 문제를 해결하는 데 도움을 줍니다. SDG #5). 사실, 인도 정부와 많은 민간 단체는 이미 학교 시력 검사에서 매우 적극적인 역할을 하고 있습니다. 2002년 Sarva Shiksha Abhiyan(모두를 위한 교육) 프로그램이 시작된 이래 수백만 명의 어린이들이 학교 시력 검사를 받았지만 굴절 및 안경 배포는 제한적이었고 도움을 주기 위해 훨씬 더 많은 일을 할 수 있었습니다. 이러한 노력을 지속하고 확장하려면 보다 비용 효율적인 접근 방식이 필요합니다.

현재 모델의 문제점: 인도 및 기타 지역의 많은 비정부 기구(NGO) 및 정부 안경 배포 프로그램은 학교 기반 시력 검사, 굴절 및 안경 제공을 사용합니다. 이것은 특히 빈곤한 시골 지역 또는 기타 서비스가 부족한 지역에서 사실입니다. 이러한 프로그램의 가장 큰 장점은 학교 출석률이 높을 때 필요한 많은 어린이들에게 굴절 서비스와 안경을 제공한다는 것입니다. 그러나 지속 가능성은 문제가 있습니다. 이러한 프로그램은 많은 학교에서 판매가 허용되지 않기 때문에 일반적으로 안경을 무료로 제공합니다. 또한, 이 모델은 굴절 검사자가 집수 지역에 있는 수많은 학교를 방문해야 하기 때문에 리소스를 많이 요구합니다. 마지막으로, 이 주장에 대한 증거는 부족하지만 가족이 안경 비용에 최소한 어느 정도 기여할 때 안경 착용에 대한 장기적인 순응도가 더 높을 수 있다고 제안되었습니다.

또는 다른 프로그램, 특히 도시나 서비스가 더 나은 지역에 있는 프로그램은 학교에서 시력 검사를 제공할 수 있지만 시력 검사에 실패한 어린이와 가족은 굴절 및 배포 또는 안경 판매를 위해 인근 시설로 의뢰할 수 있습니다. 이 모델의 장점은 리소스 요구 사항이 적고(굴절 전문의는 아웃리치 검사에 직접 참여하지 않고 기본 시설에 남아 있음) 의료 시설에서의 안경 판매가 학교에서의 판매보다 종종 더 수용 가능하다는 것입니다. 따라서 이 모델이 더 지속 가능할 수 있습니다. 그러나 프로그램 경험과 연구에 따르면 위탁된 아동/가족의 최대 2/3가 위탁된 시설에 다니지 않는 것으로 나타났습니다.

최적화된 의뢰 모델의 잠재적 우월성 및 취약 아동을 위한 개선: Reddy 및 Bassett의 검토와 Congdon의 시험에서 최근 증거는 선별 과정에서 교사의 참여를 증가시키는 다양한 전략(학부모-교사 회의, 단문 메시지 서비스(SMS))을 시사합니다. , 전화 통화 또는 교사가 추천을 완료하지 않은 가족에게 학생 일기에 손으로 쓴 메모)는 외부 안과 시설에서 치료를 위해 후속 조치를 취하는 가족의 비율을 크게 증가시킬 수 있습니다. 따라서 이 클러스터 무작위 시험은 교사 참여를 최대화하는 "최적화된" 안경 배포 모델을 테스트하여 이 접근 방식이 더 높은 수준의 비용 효율성으로 완전한 학교 기반 모델에 필적하는 서비스 활용을 달성할 수 있는지 여부를 결정합니다. 최적화된 의뢰 모델이 저비용 및 높은 적용 범위를 모두 보여 주는 고품질의 시험 기반 증거는 인도 및 기타 저중소득 국가(LMIC)에서 굴절 서비스 프로그램을 확장하는 데 강력한 자극을 제공할 수 있습니다. 이러한 프로그램은 현재 굴절 서비스를 받지 못하는 수백만 명의 저소득 아동에게 혜택을 주어 교실 학습에 대한 접근성을 향상시킬 수 있습니다.

이 시험에서는 두 가지 일반적인 선별 방법인 1. 학교 모델과 2. 의뢰 모델을 비교합니다. 추천 모델을 기반으로 하지만 안경 판매를 포함하는 "비용 모델"도 세 번째 무작위 그룹으로 포함됩니다. 학교 모델에서 굴절은 학교에서 발생하고 학교에서 어린이에게 안경을 제공하므로 준수율이 더 높을 수 있지만 비용이 더 많이 들고 지속 가능하지 않을 수 있습니다. 반면에 아동이 시력 센터나 서비스 센터에서 검사를 받도록 추천되는 추천 모델은 순응도가 낮지만 비용이 적게 들고 지속 가능성이 더 높습니다. 이 연구는 선별 및 후속 조치에 더 많은 교사 참여가 추천 모델의 서비스 센터에서의 시험에 대한 아동 및 가족의 순응도를 향상시킬 수 있다는 가설을 조사합니다. 이러한 이유로 시험의 주요 결과는 비용 효율성(시력을 향상시키는 안경을 받고 배포 후 8주에서 12주 사이에 예고 없이 검사 방문 시 착용한 어린이당 지출한 금액)입니다. 교사 개입이 위탁 모델의 순응도를 향상시킬 수 있다면 비용 효율적인 모델이 될 가능성이 큽니다. 교사의 개입이 위탁 모델의 순응도를 높이지 못한다면 학교 모델이 가장 비용 효율적일 가능성이 높습니다. 추천 모델에서 가족이 비전 센터에 대한 추천을 따르지 않을 때 학교 검진에 투자한 돈이 낭비되기 때문에 추천 준수는 우리의 주요 비용 효율성 결과의 가장 중요한 결정 요인이 될 것입니다.

실험 계획 모집단: Orbis India REACH(어린이 굴절 이상) 프로그램이 적용되는 최소 300명의 학생이 있는 공립 및 사립, 시골 및 도시 학교의 6~10학년(11~15세) 학생, 연구에서 기본 안과 치료 시설의 역할을 할 비전 센터에서 더 가깝고 더 멀리 위치한 시설을 포함합니다.

적격성: 등록 기준: 양쪽 눈에서 시력(즉, 안경이 기준선에 있는 경우 안경 착용) <= 6/9.6(0.2 LogMAR)을 보이는 선택된 학교에서 무작위로 선택된 6~10학년 어린이. 이미 안경을 가지고 있는 아동은 검사 당일 안경을 지참해야 하며 기존 안경으로 시력이 연구 기준에 부합하는 아동이 대상이 됩니다. 제외 기준: 자녀가 참여하는 것을 원하지 않는다는 양식을 반환하는 부모; 아동의 집에서 50km 이내에 비전 센터가 없습니다(REACH 네트워크에서 드물게 발생). 어린이가 어떤 이유로든 양쪽 눈의 시력 검사를 완료할 수 없는 경우.

표본 크기: 굴절 이상 유병률 3%, 학교당 최소 200명의 어린이, 학교 모델에서 어린이의 95%가 안경을 착용하고, 학교 모델 및 추천 모델 그룹 모두에서 안경을 착용한 어린이의 40% 8주에서 12주 사이에 방문, 학교 모델에서 검사를 받는 아동당 US$1.30, 추천 모델에서 US$0.80의 비용(모든 가정은 REACH 프로그램 데이터를 기반으로 함), 가족의 58.5%가 추천 모델, 이것은 학교 모델과 동일한 비용 효율성에 도달합니다. 3개의 참여 병원에 걸쳐 총 162개 학교(3개 그룹 각각 54개)는 가정의 65%가 우리 가설의 대상인 굴절/안경에 대한 의뢰를 수락하는 경우 의뢰 모델의 훨씬 더 나은 비용 효율성을 감지하기에 충분합니다. ; 90%의 검정력, 0.05의 알파 오류, 0.20의 클러스터 내 상관 계수(ICC)(학교 내에서 아이들이 서로 얼마나 유사한지 측정: "클러스터링").

무작위화: 참가자와 접촉하지 않는 독립적인 통계학자가 학교가 시험 참여에 동의할 때까지 액세스할 수 없는 컴퓨터 시스템을 사용하여 무작위화 시퀀스를 생성합니다. 학교는 공립과 사립의 두 그룹으로 계층화됩니다. 각 계층화된 그룹의 학교는 균형을 유지하기 위해 블록 크기가 3인 1:1:1 비율로 중재(추천 모델) 또는 통제 그룹(학교 모델)에 무작위로 할당됩니다. 무작위 배정 후 학교와 그 안에 있는 어린이는 할당된 개입에 가려지지 않지만 주요 결과에 대한 데이터를 평가하는 직원은 어린이의 그룹 배정을 알지 못합니다.

기준선에서 획득할 데이터: 어린이: 연령, 성별, 안경 소유, 제시 및 양쪽 눈의 최고 교정 시력; 양쪽 눈의 굴절 이상; 가장 가까운 비전 센터에서 자녀의 집까지의 거리; 간략한 관람 태도 설문지; 간단한 가족 사회 경제적 지위(SES) 설문지. 교사: 안경에 대한 태도와 지식에 관한 간단한 질문지.

프로그램: 각 모델에 대한 심사 및 배포를 위한 모든 프로그램 비용을 조사합니다. 우리의 비용 효율성 분석은 사회적 관점이 아닌 프로그램에서 이루어지지만 조사관은 이러한 비용을 포함하는 영향에 대한 민감도 분석을 수행하기 위해 경험이 풍부한 현장 작업자로부터 추천 환자의 여행 비용 정보를 수집합니다. 프로그램 비용은 검안사 팀이 학교에서 검진을 하는 학교 모델에서 1차 및 2차 검진 비용, 안경 비용, 배송 비용을 합산하여 프로그램 비용이 계산됩니다. 의뢰 모델에서 조사관은 1차 검진 비용, 시력 센터에서의 2차 검진 비용 및 안경 비용을 포함합니다. 비용 회수 모델에서는 안경을 판매하여 회수한 비용(소매 가격과 병원에 지불한 안경 비용의 차액)을 프로그램 비용에서 뺍니다. 학교: 도시 대 시골, 공립 대 사립, 학교 규모, 커뮤니티의 SES, 가장 가까운 비전 센터에서 학교까지의 거리.

후속 일정 및 후속 데이터: 안경 배포 후 8주에서 12주 사이에 학교에서 발표되지 않은 후속 조치에서 확인할 안경 착용자가 직접 보고하고 관찰했습니다. 첫 번째 및 두 번째 참여 병원은 12주 후속 조치를 수행하고 세 번째 참여 병원은 주로 시골 학교로의 분만 지연으로 인해 8주 준수만 수행할 수 있습니다. 후속 조치 시간은 주요 결과에 영향을 미치는 잠재적 요인으로 기록 및 분석됩니다. 또한 추천 그룹에 대한 다음 데이터는 추천 센터에서 수집되고 아동의 10%에 대한 무작위 표본에서 아동으로부터 확인됩니다. 추천 센터를 방문했습니까? 그들은 무료 안경을 받았습니까? 그들은 업그레이드 안경을 구입하기로 선택했습니까? (비용 복구 그룹에서). 추천 센터에서 안경을 받지 못한 추천 그룹의 아동은 이제 안경을 받게 되므로 각 눈의 안경 시력과 굴절력을 측정하고 기록합니다.

데이터 수집: 숙련된 프로젝트 코디네이터가 데이터 수집 및 후속 조치를 담당합니다. 프로젝트 코디네이터는 데이터 수집 양식 작성에 대해 철저히 교육을 받습니다.

데이터 관리 계획: 기본 데이터는 암호로 보호되는 데이터베이스("Reachsoft")에 입력 및 저장됩니다. 연구를 위한 다른 데이터는 외부 데이터 입력 운영자가 수집 및 입력하고 암호로 보호된 시스템에 저장하기 위해 프로젝트 관리자에게 전송됩니다. 수집된 데이터는 인도의 연구 통계학자에 의해 식별되지 않은 방식으로 분석됩니다.

최종 연구 데이터의 사본은 양해 각서에 요약된 데이터 공유 및 보호에 따라 Queen's University Belfast(QUB)와 공유됩니다. 최종 데이터 세트는 QUB가 관리하는 QUB 데이터베이스에 저장됩니다. 연구 팀은 연구 및 분석 목적으로만 데이터에 액세스할 수 있습니다. 데이터는 연구 종료 후 5년간 보관됩니다.

데이터 분석 계획: STATA 15를 사용하여 데이터를 분석합니다. 1차 및 2차 결과는 위에 나열된 기준 아동, 학교 및 교사 요인을 조정하거나 조정하지 않고 접근 방식을 치료할 의도를 사용하여 3개의 무작위 그룹 간에 비교됩니다. 우리의 주요 결과는 비용 효율성입니다(안경이 필요한 것으로 확인된 어린이당 비용, 8~12주 후에도 안경을 착용하고 있음). 연구자들은 이 주요 결과에 대해 두 가지 가설을 세웠습니다.

기본 가설: 교사가 가족과 접촉하는 개선된 추천 모델은 추천 모델이 학교 모델보다 더 비용 효율적일 정도로 이해를 충분히 향상시킬 것입니다.

제안된 분석: 안경이 필요한 것으로 확인된 아동당 비용(위와 같은 프로그램 관점), 누가 안경을 받았고 8~12주 후에도 계속 착용하고 있는지 학교 모델과 추천 모델 간에 비교했습니다. 상세한 검사를 위해 아동을 병원에 의뢰하는 두 의뢰 모델을 결합하여 아동이 학교 현장에서 검사를 받고 안경을 받는 학교 모델과 비교할 것입니다.

2차 가설: 위탁 + 비용 회수 모델의 비용 회수는 다른 모델보다 더 비용 효율적입니다.

제안된 분석: 추천 + 비용 회수 및 다른 그룹과 비교하여 8~12주 후에도 안경을 착용하고 안경이 필요한 것으로 확인된 어린이당 비용.

조사관은 또한 3개의 참여 병원 각각에서 그룹 간의 주요 결과를 비교하는 층화 분석을 수행할 것입니다. 그룹 간 주요 결과에 대한 추가 계층 분석/균형 조정은 공립 대 사립 학교 및 농촌 대 도시 학교에 대해 수행됩니다.

조사관은 주요 결과를 분석하기 위해 잠재 클래스 회귀 분석 및 유한 혼합 모델을 사용할 것입니다.

모니터링: 전담 프로젝트 관리자인 Ms. Priya Reddy가 프로젝트의 전반적인 계획, 구현, 조정, 모니터링 및 평가를 담당합니다. 그녀는 지역 사회 수준과 기본 병원 및 비전 센터에서 모든 활동을 조정하기 위해 각 현장에서 지역 프로젝트 보조원을 모집할 것입니다. 검사 활동을 조직하고 구현하기 위한 적절한 계획이 수립되었는지 확인합니다. 훈련된 인력, 장비 및 시설의 가용성을 조정합니다. Reddy 씨는 REACH 프로그램을 위해 Orbis India 프로젝트 관리자와 상호 작용할 것입니다.

연구 고문인 Congdon, Gogate, Bassett는 각각 어린이의 굴절 이상 연구에 수십 년 동안 친숙했으며 모두 인도에서 여러 연구 프로젝트에 참여했습니다. 또한 Congdon은 2009년부터 Orbis와 함께 일했으며 현재 연구 책임자입니다.

윤리적 고려 사항: 인도의 두 파트너와 Queen's University Belfast로부터 윤리적 승인을 받았으며 추가 파트너에게 요청할 것입니다. 두 추천 모델 그룹에서 안경을 받으러 시설에 가야 하지만 8-12주 기간 내에 방문하지 않는 아동은 폐점 시 무료 안경을 받게 되므로 치료가 필요한 아동이 치료받지 않고 방치되지 않습니다.