Taittumisen parantaminen Intiassa huippuluokan palvelumalleilla (PRISSM)

Tausta

Tarve: Yleisin syy lasten näön heikkenemiseen Intiassa ja muualla maailmassa on korjaamaton taittovirhe (URE). Esimerkiksi väestöpohjaisissa Refractive Error Studies in Children (RESC) -tutkimuksissa havaittiin, että 61 % maaseudun lasten näön heikkenemisestä ja 89 % kaupunkilapsista Intiassa johtui URE:stä ja että vain 10 % maaseudulla ja 35 %. kaupunkilapsilla, jotka tarvitsevat silmälaseja, oli ne. Tämän palvelun puutteen vaikutusta korostavat viimeaikaiset satunnaistetut Aasiassa tehdyt kokeet, jotka osoittavat, että silmälasien tarjoaminen parantaa merkittävästi lasten koulutustuloksia, ja Intian puute on erityisen tärkeä, koska Intiassa on eniten lapsia muihin maihin verrattuna.

Mahdollinen vaikutus: Tällä kokeilulla voi olla vaikutusta ainakin kahteen Yhdistyneiden Kansakuntien kestävän kehityksen tavoitteeseen (SDG). Vaikka likinäköisyyttä ehkäisevät interventiot, kuten paikallinen antimuskariinihoito ja ulkonaoloajan lisääminen, ovat lupaavia, ne eivät ole vielä valmiita laajamittaiseen käyttöön. Siihen asti koulun näköohjelmat ovat pääasiallinen väline URE-ongelman ratkaisemiseksi Intiassa ja muualla, mikä parantaa lasten pääsyä korkealaatuiseen koulutukseen (SDG #4) ja auttaa ratkaisemaan tyttöjen epätasa-arvoisen pääsyn näkökykyyn vaikuttaviin terveydenhuoltopalveluihin ( SDG #5). Itse asiassa Intian hallitus ja monet yksityiset tahot ottavat jo erittäin aktiivisen roolin koulun näköseulonnassa. Sen jälkeen, kun Sarva Shiksha Abhiyan (Koulutus kaikille) -ohjelma aloitettiin vuonna 2002, monet miljoonat lapset ovat käyneet koulunäköseulonnassa, mutta taittuminen ja silmälasien jakelu on ollut rajoitettua, ja paljon muuta voitaisiin tehdä auttaakseen. Näiden ponnistelujen ylläpitämiseksi ja laajentamiseksi tarvitaan kustannustehokkaampia lähestymistapoja.

Ongelmia nykyisissä malleissa: Monet kansalaisjärjestöt (NGO) ja valtion silmälasien jakeluohjelmat Intiassa ja muualla käyttävät koulukohtaista näönseulontaa, taittumista ja silmälasien tarjoamista. Tämä pätee erityisesti köyhillä, maaseudulla tai muilla alipalvelualueilla. Tällaisten ohjelmien suurin vahvuus on, että ne tarjoavat taittopalveluja ja silmälaseja suurelle osalle niitä tarvitsevista lapsista, kun koulunkäyntiaste on korkea. Kestävyys on kuitenkin ongelmallista: näissä ohjelmissa silmälasit toimitetaan yleensä ilmaiseksi, koska niiden myynti ei ole monissa kouluissa sallittua. Lisäksi tämä malli on erittäin resursseja vaativa, koska refraktionistit joutuvat matkustamaan lukuisiin kouluihin heidän vaikutusalueellaan. Lopuksi on ehdotettu, että pitkäaikainen silmälasien kulumisen noudattaminen voi olla korkeampaa, kun perheet osallistuvat ainakin jonkin verran silmälasien kustannuksiin, vaikka todisteet tälle väitteelle puuttuvat.

Vaihtoehtoisesti muut ohjelmat, erityisesti kaupungeissa tai paremmin palvelevilla alueilla, voivat tarjota näönseulontaa kouluissa, mutta sitten ohjata lapset ja perheet, jotka epäonnistuvat seulonnassa, läheiseen laitokseen taittumaan ja jakamaan tai myymään silmälasit. Tämän mallin vahvuus on, että se on vähemmän resursseja vaativa (refraktionistit jäävät perustiloihinsa sen sijaan, että he olisivat suoraan mukana etsintäseulonnassa) ja silmälasien myynti lääketieteellisissä laitoksissa on usein hyväksyttävämpää kuin myynti kouluissa. Siksi tämä malli voi olla kestävämpi. Ohjelman kokemus ja tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että jopa kaksi kolmasosaa lähetetyistä lapsista/perheistä ei käy laitoksessa, johon heidät on ohjattu.

Optimoitujen suositusmallien mahdollinen ylivoima ja haavoittuvia lapsia koskevat parannukset: Viimeaikaiset todisteet Reddyn ja Bassettin katsauksesta ja Congdonin kokeista viittaavat siihen, että erilaiset strategiat, jotka lisäävät opettajien osallistumista seulontaprosessiin (vanhempien ja opettajien kokoukset; lyhytsanomapalvelu (SMS)) , puhelu tai käsinkirjoitetut merkinnät opiskelijapäiväkirjaan opettajilta perheille, jotka eivät suorita lähetteitä) voivat merkittävästi lisätä ulkopuoliseen näönhoitolaitokseen hakeutuvien perheiden osuutta. Tästä syystä tässä satunnaistetussa klusterikokeessa testataan "optimoitua" silmälasien jakelumallia, joka maksimoi opettajien osallistumisen, jotta voidaan määrittää, voidaanko tällä lähestymistavalla saavuttaa verrattavissa olevaa palvelua täysin koulupohjaisiin malleihin suuremmalla kustannustehokkuudella. Laadukas, kokeilupohjainen näyttö, joka osoitti, että optimoidut viittausmallit ovat sekä edullisia että kattavia, voivat tarjota voimakkaan sysäyksen taittopalveluohjelmien laajentamiselle Intiassa ja muissa matalan keskitulotason maissa (LMIC). Nämä ohjelmat voivat hyödyttää miljoonia pienituloisia lapsia, jotka eivät tällä hetkellä saa taittopalveluja, mikä parantaa heidän pääsyään luokkahuoneopetukseen.

Tässä kokeessa verrataan kahta yleistä seulontamenetelmää: 1. Koulumalli ja 2. Viittausmalli. Kolmantena satunnaistettuna ryhmänä mukana tulee myös "kustannusmalli", joka on rakennettu Referral-malliin, mutta joka sisältää silmälasien myynnin. School-mallissa taittuminen tapahtuu koulussa ja lapsille annetaan silmälasit koulussa, mikä saattaa nostaa vaatimustenmukaisuutta, mutta on kalliimpaa eikä välttämättä kestävää. Toisaalta Referral-malli, jossa lapset ohjataan seulottavaksi näkökeskukseen tai palvelukeskukseen, saattaa olla heikompi vaatimustenmukaisuus, mutta se on halvempi ja todennäköisesti kestävämpi. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan hypoteesia, jonka mukaan opettajien suurempi osallistuminen seulomiseen ja seurantaan voi parantaa lasten ja perheiden sopivuutta palvelukeskuksen tarkastukseen Referral-mallissa. Tästä syystä kokeen päätulos on kustannustehokkuus (kulutus per lapsi, joka saa näköä parantavat silmälasit ja joita käytetään ennalta ilmoittamattomalla tutkimuskäynnillä 8–12 viikon kuluttua jakelusta). Jos opettajan interventio voi parantaa suositusmallin noudattamista, se on todennäköisesti kustannustehokkaampi malli. Jos opettajan puuttuminen ei lisää suosittelumallin noudattamista, koulumalli on todennäköisesti kustannustehokkain. Koska kouluseulontaan sijoitetut rahat menevät hukkaan, kun perheet eivät noudata visiokeskuksen lähetettä lähetemallissa, lähetteen noudattaminen on tärkein kustannustehokkuutemme päätekijä.

Kokeilusuunnitelma Väkiluku: Koululaiset 6.–10. luokilla (11–15-vuotiaat) julkisissa ja yksityisissä, maaseudun ja kaupunkien kouluissa, joissa on vähintään 300 oppilasta ja jotka kuuluvat Orbis India REACH (Refractive Error among Children) -ohjelman piiriin, mukaan lukien ne, jotka sijaitsevat lähempänä ja kauempana näkökeskuksista, jotka toimivat tutkimuksen pääasiallisina näönhoitolaitoksina.

Kelpoisuus: Ilmoittautumiskriteerit: Lapset satunnaisesti valituilla 6.–10. luokilla valituissa kouluissa, joiden näöntarkkuus (eli silmälasien käyttö, jos silmälasit ovat lähtötilanteessa) <= 6/9,6 (0,2 LogMAR) kummassakin silmässä. Lapsia, joilla on jo silmälasit, pyydetään ottamaan silmälasit mukaan seulontapäivänä ja lapset, joiden näkö olemassa olevilla silmälaseilla täyttää opintokriteerit, ovat mukana. Poissulkemiskriteerit: Vanhemmat palauttavat lomakkeen, jossa he eivät halua lapsensa osallistuvan; ei näkökeskusta 50 kilometrin säteellä lapsen kodista (harvinainen REACH-verkostossa). Jos lapsi ei jostain syystä pysty suorittamaan molempien silmien näöntarkkuutta.

Otoskoko: 3 %:n taittovirheen esiintyvyyden ollessa vähintään 200 lasta/koulu, 95 % lapsista, jotka saavat silmälaseja koulumallissa, 40 % lapsista, jotka käyttävät niitä sekä School Model- että Referral Model -ryhmissä ilmoittamatta 8-12 viikon käynti, hinta 1,30 US$ per seulottu lapsi koulumallissa ja 0,80 US$ viittausmallissa (kaikki oletukset perustuvat REACH-ohjelman tietoihin), jos 58,5 % perheistä hyväksyy lähetteen taitto- ja silmälasien saamiseksi Viittausmalli, tämä saavuttaisi saman kustannustehokkuuden kuin koulumalli. Yhteensä 162 koulua (54 kussakin kolmessa ryhmässä) kolmessa osallistuvassa sairaalassa riittäisi havaitsemaan lähetemallin huomattavasti paremman kustannustehokkuuden, jos 65 % perheistä hyväksyy lähetteen refraktioon/silmälasiin, mikä on hypoteesimme tavoite. ; teholla 90 %, alfa-virheellä 0,05 ja klusterinsisäisellä korrelaatiokertoimella (ICC) (mitta siitä, kuinka samanlaisia ​​lapset ovat keskenään kouluissa: "klusterit") on 0,20.

Satunnaistaminen: Riippumaton tilastotieteilijä, jolla ei ole yhteyttä osallistujiin, luo satunnaistussekvenssin käyttämällä tietokonejärjestelmää, johon ei pääse käsiksi ennen kuin koulu on suostunut osallistumaan kokeeseen. Koulut jaetaan kahteen ryhmään julkisiksi ja yksityisiksi. Kunkin kerrostetun ryhmän koulut jaetaan satunnaisesti joko interventio- (lähetysmallit) tai kontrolliryhmään (koulumalli) suhteessa 1:1:1 ja lohkokoko on kolme tasapainon varmistamiseksi. Satunnaistamisen jälkeen koulut ja niissä olevat lapset eivät ole naamioituneet heille osoitetulle interventiolle, mutta päätulosta arvioiva henkilökunta ei tiedä lapsen ryhmätehtävää.

Lähtötilanteessa hankittavat tiedot: Lapsi: Ikä, sukupuoli, silmälasien omistus, näkyvä ja paras korjattu näöntarkkuus molemmissa silmissä; taittovirhe molemmissa silmissä; lapsen kodin etäisyys lähimmästä näkökeskuksesta; lyhyt spektaakkeliasennekysely; lyhyt perheen sosioekonominen asema (SES) -kysely. Opettaja: Lyhyt kysely asenteista ja tiedosta silmälaseja kohtaan.

Ohjelma: Tutkimus kaikista ohjelman kustannuksista seulonnasta ja jakelusta kunkin mallin osalta. Kustannustehokkuusanalyysimme tulee ohjelmasta yhteiskunnallisen näkökulman sijaan, mutta tutkijat keräävät lähetepotilaiden matkakustannuksia koskevat tiedot kokeneilta kenttätyöntekijöiltä voidakseen tehdä herkkyysanalyysin näiden kustannusten sisällyttämisen vaikutuksista. Ohjelmakustannusten osalta Koulumallissa, jossa optometristitiimi tekee seulonnan koulussa, ohjelman hinta lasketaan ottamalla perus- ja toissijaisen seulonnan kustannukset, silmälasien kustannukset ja niiden toimituskulut. Referral-mallissa tutkijat sisällyttävät ensiseulonnan, näkökeskusten toissijaisen seulonnan ja silmälasien kustannukset. Kustannusten palautusmallissa ohjelman hinnasta vähennetään silmälasien myynnistä peritty kustannus (vähittäismyyntihinnan ja silmälasien sairaalakustannushinnan erotus). Koulu: Kaupunki vs. maaseutu, julkinen vs. yksityinen, koulun koko, yhteisön SES ja koulun etäisyys lähimmästä näkökeskuksesta.

Seurantaaikataulu ja seurantatiedot: Itse ilmoittama ja havaittu silmälasien kuluminen varmistetaan ilmoittamattomassa seurannassa koulussa 8–12 viikkoa silmälasien jakamisen jälkeen. Ensimmäinen ja toinen osallistuva sairaala suorittavat 12 viikon seurantaa ja kolmas osallistuva sairaala voi suorittaa vain 8 viikon seurantaa, koska toimitus on hitaampaa heidän suurelta osin maaseudulla sijaitseviin kouluihinsa. Seuranta-aika kirjataan ja analysoidaan mahdollisena tekijänä, joka vaikuttaa päätulokseen. Lisäksi seuraavat tiedot suositteluryhmistä kerätään lähetekeskuksesta ja varmistetaan lapsilta satunnaisessa otoksessa, jossa oli 10 % lapsista: Kävikö he lähetekeskuksessa? Saivatko he ilmaisia ​​silmälaseja? Päättivätkö he ostaa päivitetyt silmälasit? (Kustannusten kattaminen -ryhmässä). Suositusryhmien lapset, jotka eivät ole saaneet silmälaseja lähetekeskuksissa, saavat ne nyt, joten heidän näöntarkkuus silmälaseilla ja taittovoima kummassakin silmässä mitataan ja kirjataan.

Tiedonkeruu: Kokenut projektikoordinaattori vastaa tiedon keräämisestä ja seurannasta. Hankkeen koordinaattori koulutetaan perusteellisesti tiedonkeruulomakkeiden täyttämiseen.

Tiedonhallintasuunnitelma: Perustiedot syötetään ja tallennetaan tietokantaan ("Reachsoft"), joka on suojattu salasanalla. Muut tutkimuksen tiedot kerätään ja syötetään ulkopuolisen tiedonsyöttöoperaattorin toimesta ja lähetetään projektipäällikölle tallennettavaksi salasanalla suojattuun järjestelmään. Intialainen tutkimustilastomies analysoi kerätyt tiedot identifioimattomalla tavalla.

Kopio lopullisista tutkimustiedoista jaetaan Queen's University Belfastin (QUB) kanssa yhteisymmärryspöytäkirjassa määritellyn tietojen jakamisen ja suojauksen mukaisesti. Lopullinen tietojoukko tallennetaan QUB-tietokantaan QUB-säilytystilassa. Tutkimusryhmällä on pääsy tietoihin vain tutkimus- ja analysointitarkoituksiin. Tietoja säilytetään 5 vuotta tutkimuksen päättymisen jälkeen.

Tietojen analysointisuunnitelma: Tiedot analysoidaan STATA 15:n avulla. Ensisijaisia ​​ja toissijaisia ​​tuloksia verrataan kolmen satunnaistetun ryhmän välillä käyttämällä aikomusta käsitellä lähestymistapaa mukauttamalla tai ilman muutoksia edellä lueteltujen lapsi-, koulu- ja opettajatekijöiden perusteella. Ensisijainen tuloksemme on kustannustehokkuus (kustannus per lapsi, joka tarvitsee silmälasit ja joka saa ja käyttää niitä edelleen 8–12 viikon kuluttua). Tutkijoilla on kaksi hypoteesia tästä ensisijaisesta tuloksesta:

Ensisijainen hypoteesi: Parannetut suositusmallit, joissa opettajat ottavat yhteyttä perheisiin, parantavat ottamista riittävästi, jotta suositusmalli on kustannustehokkaampi kuin koulumalli.

Ehdotettu analyysi: Hinta per lapsi tunnistettiin tarvitsevansa silmälasit (ohjelman näkökulma, kuten yllä), joka saa ja käyttää edelleen niitä 8–12 viikkoa myöhemmin, verrattuna koulu- ja suositusmalliin. Molemmat lähetemallit, joissa lapset ohjataan sairaalaan tarkempiin tutkimuksiin, yhdistetään ja verrataan koulumalliin, jossa lapset tutkitaan ja saavat silmälasit koulupaikalla.

Toissijainen hypoteesi: Kustannusten palautus viittaus + kustannusten kattaus -mallista tekee tästä kustannustehokkaamman kuin kumpikaan muu malli.

Ehdotettu analyysi: Kustannukset per lapsi todettiin tarvitsevansa silmälaseja, joka saa ja käyttää niitä edelleen 8–12 viikkoa myöhemmin, verrattuna lähetteen + kustannusten takaisinmaksuun ja muihin ryhmiin.

Tutkijat tekevät myös ositetun analyysin, jossa verrataan päätuloksia ryhmien välillä kussakin kolmessa osallistuvassa sairaalassa. Ylimääräisiä ositettuja analyyseja / päätulosten tasapainottamista ryhmien välillä tehdään julkisten ja yksityisten koulujen sekä maaseudun ja kaupunkien koulujen osalta.

Tutkijat käyttävät piilevää luokkaregressioanalyysiä ja Finite mix -malleja päätuloksen analysointiin.

Valvonta: Projektipäällikkö Priya Reddy vastaa hankkeen yleisestä suunnittelusta, toteutuksesta, koordinoinnista sekä seurannasta ja arvioinnista. Hän rekrytoi jokaiseen paikkaan paikallisen projektiavustajan koordinoimaan kaikkia toimintoja yhteisön tasolla sekä perussairaalassa ja näkökeskuksissa. varmistaa, että seulontatoimien järjestäminen ja toteuttaminen suunnitellaan asianmukaisesti; ja koordinoi koulutetun työvoiman, laitteiden ja tilojen saatavuutta. Rouva Reddy on vuorovaikutuksessa Orbis Intian projektipäälliköiden kanssa REACH-ohjelmassa.

Tutkimusneuvonantajat Congdon, Gogate ja Bassett ovat kullakin vuosikymmeniä perehtyneet lasten taittovirhetutkimukseen, ja kaikki ovat osallistuneet useisiin tutkimusprojekteihin Intiassa. Lisäksi Congdon on työskennellyt Orbisin kanssa vuodesta 2009 ja on nyt sen tutkimusjohtaja.

Eettiset näkökohdat: Eettinen hyväksyntä on saatu kahdelta kumppanilta Intiassa ja Queen's University Belfastissa, ja sitä haetaan lisäkumppanilta. Kahdessa Referral-malliryhmässä lapset, joiden täytyy mennä laitokseen hankkimaan silmälasit, mutta eivät tee sitä 8-12 viikon sisällä, saavat silmälasit ilmaiseksi suljettaessa, jotta yksikään hoitoa tarvitseva lapsi ei jää hoitamatta.