인도 청소년의 신체 자신감 증진을 위한 만화 기반 프로그램의 영향 평가

배경:

신체 이미지는 영국, 미국 및 호주와 같은 고소득 국가의 청소년에게 중요하고 널리 퍼진 관심사입니다. 예를 들어, 호주에서 약 22,000명의 청소년을 대상으로 한 전국적인 설문 조사에서는 청소년기 소년 소녀 10명 중 3명이 자신의 외모에 대해 걱정하고 있는 것으로 나타났습니다. 건강에 해로운 체중 감량 행동, 섭식 장애, 우울증 및 자해, 물질 사용, 낮은 수준의 학업 참여를 포함하여 심각하고 부정적인 신체적, 심리적 건강 결과를 고려할 때 신체 이미지에 대한 우려의 높은 확산은 걱정스럽습니다.

신체 불만족이 세계적인 문제라는 인식이 높아지고 있습니다. 예를 들어, 인도에서는 청소년의 57%가 자신의 외모에 관심이 있다고 보고합니다. 또한 인도의 여러 지역에 있는 소녀들은 체중과 관련하여 우려를 표명했으며 다이어트 행동을 보고했습니다. 피부색은 또한 인도 젊은이들 사이에서 외모에 대한 우려의 또 다른 원인으로 지적되었습니다. 실제로, 연구에 따르면 인도 학부생의 19%가 지난 12개월 동안 피부 미백 제품을 사용한 것으로 나타났으며, 이는 젊은 그룹에 해당할 수 있는 자연스러운 피부 톤에 대한 불만을 강력하게 시사합니다.

종합적으로, 이러한 결과는 인도의 청소년들 사이에서 긍정적인 신체 이미지를 촉진하기 위한 개입을 개발하고 보급하는 것이 중요함을 나타냅니다. 수사관들은 최근 인도 뉴델리의 청소년들 사이에서 학교 기반 신체 이미지 프로그램인 'Dove Confident Me'를 개발하고 평가했습니다. 신체 이미지, 섭식 장애, 자존감 및 기타 관련 결과에서 즉시 및 3개월 추적 개선이 발견되었습니다. 이러한 연구 결과는 인도 도시 지역의 학교 학생들에게 효과적인 신체 이미지 프로그램을 제공하지만 전기 및 컴퓨터가 제한적인 인도의 농촌 및 낮은 사회 경제적 지역에 있는 학교에는 적합하지 않을 수 있습니다.

따라서 본 연구의 목적은 인도의 준농촌지역(라자스탄) 청소년을 대상으로 만화 기반 신체영상 프로그램의 수용성, 타당성을 파악하기 위한 수용성 연구와 무작위대조시험을 수행하는 것이다. , 및 예비 효능. 이 만화책 기반 프로그램은 'Dove Confident Me'를 기반으로 합니다.

만화 기반 신체 이미지 개입을 받는 학생들은 1차(즉, 신체 이미지) 및 2차 결과(즉, 섭식 병리, 외모 이상에 대한 내면화, 신체 이미지 관련 삶의 이탈, 자존감, 긍정적이고 부정적인 기분) 통제 조건에서 학생들에 비해. 개입이 탐색적 결과(예: 피부색 불만족, 체모 불만족, 외모 기반 놀림, 전통적인 성별 규범 지지)에 미치는 영향과 관련된 가설은 없습니다.

연구 1: 수용성 연구

연구 설계

만화에 대한 학생과 교사의 수용성(즉, 생각과 피드백)을 탐색하기 위해 질적 접근 방식이 채택될 것입니다. 온라인 인터뷰는 학생들과 함께 진행되며 온라인 포커스 그룹은 교사들과 함께 진행되며 둘 다 반구조화된 인터뷰 일정을 통해 알 수 있습니다. 모든 참가자는 또한 만화의 수용 가능성을 탐구하는 일련의 정량적 질문을 받게 됩니다.

모집 및 참가자

라자스탄의 교육부는 연구에 참여하기 위해 포함 기준을 충족하는 하나의 학교를 선택할 것입니다(다른 곳 참조). 6-8반에서 가르치는 총 9명의 교사(각 학년에서 3명의 교사)가 온라인 포커스 그룹(하나의 포커스 그룹에 5명의 교사, 두 번째 포커스 그룹에 4명의 교사)에 참여하도록 초대됩니다. 그러나 6-8반(11-14세)의 총 36명의 학생이 온라인 인터뷰에 초대될 것입니다. 처음 9개의 인터뷰는 주제 식별에 도움이 되고 나머지 27개의 인터뷰는 더 큰 이해를 발전시키는 데 기여할 것입니다. 각 테마의. 이 샘플은 3년, 성별, 읽기 및 쓰기 능력에 따라 균등하게 나누어 교사가 평가합니다. 이렇게 하면 각 학년에 6명의 여학생과 6명의 남학생이 생기고, 남학생 3명과 여학생 3명은 읽기 및 쓰기 능력이 더 높으며 남학생 3명과 여학생 3명은 읽기 및 쓰기 능력이 낮습니다.

절차

COVID-19 전염병으로 인해 인도를 여행할 수 없는 저자를 대신하여 국제표준화기구(ISO) 인증 연구 기관에서 데이터를 수집합니다. 부모가 자녀가 연구에 참여하는 데 동의하면 학생은 정보에 입각한 동의를 제공합니다. 교사에게는 연구에 대한 정보와 동의서가 제공됩니다. 다음으로 각 참가자는 집에서 읽을 수 있도록 6권의 만화를 한 부씩 받게 됩니다. 일주일 후 연구 기관은 교사와 온라인 포커스 그룹을 실시하고 학생들과 온라인 인터뷰를 실시합니다. 인터뷰와 포커스 그룹은 오디오로 녹음되며 45-60분 동안 지속됩니다. 그런 다음 참가자는 간단한 양적 설문지를 작성해야 합니다.

데이터 분석

데이터 관리 계획은 대학 연구 거버넌스의 요구 사항에 따라 준비됩니다. 오디오 녹음은 그대로 기록되고 익명으로 처리됩니다. 성적표는 질적 코드북 주제 분석을 사용하여 두 명의 저자가 동시에 분석합니다. 설문지 데이터는 SPSS 파일에 입력되고 데이터에 대한 설명 분석이 수행됩니다. 질적 및 양적 데이터의 결과는 무작위 대조 시험(RCT)에서 평가하기 전에 만화 및 교사용 가이드를 최적화하는 데 사용됩니다.

연구 2: RCT

시험 설계

AdhaFULL 만화 기반 개입을 평가하기 위해 병렬 두 팔, 클러스터 RCT가 사용됩니다. 학교는 T1 데이터 수집이 완료되기 전에 무작위 배정됩니다. 연구 설계는 3개의 시점(T1, T2, T3)에서 수집된 결과 데이터와 함께 2개의 독립적인 그룹으로 구성됩니다. T1은 기준선(1주)이고; T2는 개입 종료 시 개입 후 1주(5주)이고; T3는 12주 후속 조치(16주차)입니다. 결과 데이터는 두 가지 그룹 비교에 대한 표준 분석에 적합합니다. 2 x 2 x 2 by 혼합 요인 설계와 무작위 그룹을 대상자 간에 두 가지 수준으로 고정 요인, 시험 단계(T2, T3)를 종단적 두 수준 반복 측정으로 포함 요인, 성별을 2단계 고정 요인으로, 상응하는 기준선 측정(T1)을 평균 조정 공변량으로 사용합니다. 무작위 학교는 분석에서 무작위 요인이 될 것입니다. T3 데이터 수집 후 통제 조건에 있는 학교는 교사용 교육 문서를 포함하여 모든 개입 자료를 받게 됩니다.

모집 및 참가자

라자스탄의 공립학교는 두 가지 주요 사회인구학적 요인, 즉 학교가 위치한 지역의 농촌 정도, 학교의 시험 결과에 따라 층화 샘플링을 사용하여 모집됩니다. 주요 채용 사이트는 포함 기준을 충족하는 학교를 선택할 라자스탄 교육부에 의해 식별될 것입니다(다른 곳 참조). 학교장이 연구 참여에 대한 동의를 제공하면 각 학교는 개입 또는 평상시와 같은 통제 조건에 무작위로 배정됩니다. 클래스 6-8(11-14세)의 학생들은 연구에 참여하도록 초대됩니다.

샘플 크기 계산

인도 도시 환경에서 'Dove Confident Me'에 대한 평가는 중소 범위의 표준화된 효과와 d = 0.2의 효과 크기를 초과하는 결과 측정에 대한 효과 크기 범위를 나타냈으며, 이는 공중 보건에 최소한 관심을 가질 것입니다. 정책 입안자(Lewis-Smith et al., Under review). d = 0.2의 하한에 대해 팔당 n = 540명의 남자아이와 n = 540명의 여자아이의 표본 크기는 각 성별에 대해 개별적으로 효과를 탐지하는 95% 검정력을 갖습니다(양면, 알파 = 0.05). 10%의 손실을 설명하기 위해 표본 크기는 팔당 각 성별의 (540/10 =) 54로 부풀려지고 이 추가 모집 내에서 10% 손실을 설명하기 위해 (54/10 =) 6의 추가 인플레이션이 발생합니다. 팔당 총 1,200명(개입 대 대조군)인 팔당 600명의 남자아이와 600명의 여자아이의 목표 표본 크기를 제공합니다. 따라서 총 2,400명의 학생을 모집합니다. 학생들은 6,7,8학년과 성별에 따라 균등하게 나뉩니다.

무작위화

참가자는 학교 수준에서 개입 또는 통제 부문으로 무작위 배정됩니다. 제어 그룹에 대한 개입에 대한 의사 소통으로 인한 파급 효과를 피하기 위해 학교 수준에서 무작위 배정이 수행됩니다. 적격 학교는 잔여 오류가 있는 최소화를 사용하여 대상 1:1 비율로 무작위 배정됩니다. 최소화 요인은 (i) 6, 7, 8학년의 학생 수와 (ii) 6, 7, 8학년 남학생의 비율입니다. 처음 8개 학교는 차단된 무작위화를 사용하여 할당된 후 최소화 확률이 0.8로 설정된 확률론적 최소화가 발생합니다.

결과 측정

인도에서 엄격한 검증을 거친 신체 이미지 및 관련 심리적 결과 측정은 거의 없으며 영어로 된 경향이 있습니다. 이 시험에서 사용될 결과 측정은 현재 조사관이 엄격한 단계를 사용하여 힌디어로 검증하고 있습니다(Swami & Barron, 2019). 검증은 본 연구가 시작되기 전에 완료될 것입니다. 따라서 최종 항목은 아래 원래 척도의 항목과 다를 수 있으며 주요 시험 논문에 보고됩니다(다른 곳에서 결과 측정 참조).

기타 조치

인구통계

연령, 성별, 종교, 가정에서 사용하는 언어, 가족의 기본 급여 소득자의 교육 수준, 부모의 직업, 집에 있는 침실 수, 특정 전자 항목이 있는지 여부를 포함하여 T1 설문지의 학생들로부터 인구 통계 정보가 수집됩니다. 가정 소유(예: 텔레비전, 컴퓨터). 참가자의 사회경제적 지위는 인도의 새로운 소비자 분류 시스템(NCCS; Kakati & Ahmed, 2016)을 사용하여 추정됩니다.

개입 수용성

만화 기반 개입의 수용 가능성은 T2 설문지를 통해 개입 조건의 학생들 사이에서 다시 평가됩니다. 그들은 중재에 대한 그들의 인식에 관한 진술(예: "나는 수업을 즐겼다", "나는 수업을 즐겼다", "나는 수업에서 배운 내용을 이해했습니다.", "청소년들이 유익하고 흥미롭게 활동을 찾을 수 있을 것 같아요."). 교사는 또한 개입 수용 가능성을 평가하기 위해 간단한 설문지를 작성해야 합니다. 학생들은 개입 전달 및 학생 참여에 대한 인식에 관한 진술(예: "나는 이 수업을 전달하는 것이 즐거웠습니다. ", "학생들은 이 수업의 핵심 메시지를 이해했습니다.", "이 세션을 전달하는 데 자신이 있었습니다."). 교사와 학생으로 구성된 하위 그룹은 별도의 포커스 그룹 또는 인터뷰에 참여하도록 초대되어 두 가지 관점에서 중재 수용 가능성을 더 깊이 탐구합니다.

주의력 검사 각 설문지를 작성하는 동안 참가자의 관심 정도를 평가하기 위해 주의력 검사가 세 시점 모두에 포함됩니다. 이러한 항목은 참가자에게 리커트 척도에서 특정 응답을 선택하도록 지시합니다(예: '전적으로 동의함'을 선택하십시오). 또한 T2 설문 조사에서 각 만화의 스토리라인에 특정한 관심 점검이 있을 것입니다. 이는 참가자의 만화 회상을 평가하고 각 세션에 참석한 참가자 수를 결정하는 데 사용됩니다. 각 만화에 대한 질문(예: "Seema의 어머니는 왜 그녀가 밖에서 노는 것을 말리나요?")이 있으며 참가자는 네 가지 옵션(예: "Seema가 학교에서 공부하기를 원합니다") 중에서 정답을 선택해야 합니다. , "밖에서 놀기에는 너무 어둡다고 한다", "세션 1에 참석하지 않았다/스토리를 인식하지 못한다").

중재 충실도 연구원은 세션의 일부를 관찰하고 교사는 세션 전달을 오디오 녹음하도록 요청받습니다. 충실도 평가는 이전의 학교 개입 평가 연구(Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021)를 기반으로 하며 표준화된 체크리스트는 세 가지 영역을 평가합니다. 개입 준수. 음성 및 실시간 관찰이 모두 포함된 세션은 인터레이터 신뢰도를 평가하는 데 사용됩니다.

절차

인도에서 익명의 공중 보건 연구를 수행하기 위한 윤리적 지침(Indian Council of Medical Research, 2018)에 따르면 학교의 재량에 따라 부모의 동의를 구해야 합니다. 그러나 인도 라자스탄 교육부의 허가를 받아 부모는 2주 동안 옵트아웃 동의를 제공할 수 있습니다. 또한, 아동은 연구에 대한 정보를 제공받게 되며 서면 동의를 표시하기 전에 질문할 기회가 주어집니다. 연구 기관은 각 모집 학교와 연락하여 동의/동의 없이 학생들을 위한 대체 활동을 결정할 것입니다. 이것은 중재가 제공되거나 데이터 수집이 발생하는 교실 밖에서 이루어집니다. 모든 동의 절차가 완료되면 ISO 인증 연구 기관의 숙련된 연구원 팀이 무작위 팔에 관계없이 모든 학생을 대상으로 자체 보고서 종이 설문 조사를 통해 T1 결과 평가를 관리합니다. 모든 학생들은 연구원과 학교 교사가 있는 조용한 교실에서 설문 조사를 완료하고 독립적으로 질문을 완료하도록 권장됩니다(T1). 추가 결과 평가는 개입의 마지막 세션(T2) 다음 주와 12주 후속 조치(T3)에 종이 설문지를 통해 시행됩니다. 학생들이 결과 평가를 완료하면 데이터는 암호로 보호된 Excel 스프레드시트에 입력된 다음 분석을 위해 SPSS 데이터 파일로 가져옵니다. 데이터 관리 계획은 대학 연구 거버넌스의 요구 사항에 따라 준비됩니다. 이 데이터는 대학 시스템의 안전한 암호화 네트워크에 저장됩니다.

개입 전달과 관련하여 '트레이너 교육' 접근 방식이 채택됩니다. 여기에는 전문 강사(즉, 강사 교육 방식에 경험이 있는 저자)가 비전문가 제공자(즉, 연구 기관)에게 중재 전달 시 이후에 교사를 교육하는 방법을 가르치는 것이 포함됩니다. 교사 교육 방식은 이전의 신체 이미지 개입 평가에서 효율성을 입증했으며 확장성과 지속 가능성을 촉진합니다. 연구기관은 2일 교육을 받고, 이후 교사는 1일 교육을 받게 된다. 교사 훈련은 신체 불만족의 위험 요소 및 관련 결과를 포함하여 개입의 이론적 기초를 다룰 것입니다. 그 후, 교사들은 만화 및 관련 활동에 익숙해지고 역할극에 참여하여 중재 전달을 연습합니다. 마지막으로 세션 진행에 대한 힌트와 팁을 제공하고 학생들이 제기할 수 있는 어려운 질문에 답하는 연습을 합니다. 개입 조건에 있는 모든 학교는 T1 결과 평가 다음 주에 개입을 시작합니다. 교사는 학교 수업 중에 각 세션을 제공하며, 6개의 세션은 주당 2개의 세션 비율로 제공됩니다. 각 세션은 교사가 학급과 함께 만화를 읽는 것으로 시작됩니다. 완료되면 교사는 학생들에게 만화에 대한 피드백을 요청하고 학생들이 이해하기 어려웠던 단어/문장을 명확히 합니다. 그런 다음 각 만화와 관련된 두 가지 활동(활동 1은 필수이고 활동 2는 선택 사항)이 진행되며 교사가 이를 촉진합니다. 토론하고 완료되면 세션이 종료됩니다.

통계 분석

전체 예상 통계 분석 계획이 요약됩니다. 분석은 ITT(Intention-to-Treat) 기반으로 수행됩니다. 추가 프로토콜별(PP) 분석이 수행됩니다. 프로토콜별 분석 세트는 결과 데이터를 제공하고 모든 주의 제어 질문의 80% 이상을 올바르게 답변해야 하는 주의 제어 검사를 통과하는 사람들로 구성됩니다. 누락된 데이터 민감도 분석은 ITT 분석 세트와 PP 분석 세트 모두에서 수행됩니다.

주요 결과 변수는 BESAA입니다. EDE-Q, Internalisation-General, BILD-Q, PANAS-C 및 RSES의 2차 결과에 대한 분석 계획과 전통적인 젠더 규범 지지의 탐색적 결과는 BESAA와 동일합니다. 선형 혼합 모델을 사용하여 모든 양방향으로 구성되는 계층적으로 균형 잡힌 모델을 사용하여 2 x 2 x 2 요인 설계(무작위 팔 [제어, 개입], 단계 [T2, T3], 성별 [남성, 여성])를 검사합니다. 기준선 평균 조정 공변량과의 상호 작용 및 양방향 상호 작용. 모델은 무작위 요인으로 학교를 추가로 포함하고 이 효과의 포함-제외에 대한 민감도 분석을 수행합니다. 기본 모델 가정을 검토합니다. 공변량으로 평균 조정된 기준선 측정을 사용하는 ANCOVA는 T2 및 T3 각각에서 무작위화된 아암을 비교하는 데 사용될 것입니다. 회귀선 가정의 동질성이 평가됩니다. 또한 남아와 여아에 대한 별도의 하위 그룹 분석이 수행됩니다. Cohen의 d 및 부분 에타 제곱은 조정되지 않은 평균 및 95% 신뢰 구간과 함께 표준화된 효과 크기를 정량화하는 데 사용됩니다. 95% 신뢰 구간과 함께 긍정적인 변화, 변화 없음 및 불량한 결과를 보고하는 백분율이 보고됩니다. 이 연구에는 여러 시점에서 여러 결과 측정(MOM)이 있습니다. MOM의 우연한 결론을 제한하기 위해 거짓 발견률(Benjamini & Hochberg, FDR 사용 0.2)을 제어한 후의 결과와 함께 T2 및 T3 각각에서 2차 결과의 조정되지 않은 p-값을 추가로 보고하고 이를 결론.

탐색 분석 피부색 불만족, 체모 불만족 및 외모 기반 괴롭힘의 탐색 결과 측정은 단일 서수 탐색 결과이며 기준선 측정을 제어하는 ​​서수 로지스틱 링크를 사용하여 T2 및 T3 각각의 무작위 그룹 간에 비교됩니다. 성별 하위 그룹 분석도 수행됩니다.

또한 중재 분석을 사용하여 T1과 T3 사이의 신체 존중과 T3의 신체 존중의 중재적 변화가 T1과 T2 사이의 외모 이상에 대한 내면화의 변화에 ​​의해 중재되는지 여부와 중재가 성별에 따라 달라지는지 여부를 조사합니다.