Evaluering af virkningen af ​​et tegneseriebaseret program til fremme af kropssikkerhed blandt unge i Indien

Baggrund:

Kropsbillede er en betydelig og udbredt bekymring for unge i højindkomstlande som Storbritannien, USA og Australien. For eksempel viste en national undersøgelse blandt næsten 22.000 unge i Australien, at 3 ud af 10 unge drenge og piger er bekymrede for deres udseende. Denne høje udbredelse af bekymringer om kropsbillede er bekymrende på grund af deres alvorlige negative fysiske og psykiske helbredskonsekvenser, herunder usund vægttabsadfærd, spiseforstyrrelser, depression og selvskade, stofbrug og lavere niveauer af akademisk engagement.

Der er en stigende erkendelse af, at utilfredshed med kroppen er et globalt problem. For eksempel rapporterer 57 % af de unge i Indien, at de er bekymrede over deres udseende. Ydermere har piger på tværs af forskellige regioner i Indien udtrykt bekymringer i forhold til deres vægt og rapporterer slankekuradfærd. Hudfarve er også blevet angivet som en yderligere kilde til bekymring for udseende blandt unge mennesker i Indien. Faktisk indikerede forskning, at 19 % af de indiske bachelorstuderende havde brugt et hudlysende produkt i de foregående 12 måneder, hvilket kraftigt tyder på utilfredshed med deres naturlige hudtone, som kan være relevant for yngre grupper.

Samlet indikerer disse resultater vigtigheden af ​​at udvikle og formidle interventioner for at fremme et positivt kropsbillede blandt unge i Indien. Efterforskerne færdiggjorde for nyligt at udvikle og evaluere et skolebaseret kropsbillede-program, 'Dove Confident Me', blandt unge i New Delhi, Indien. Øjeblikkelige og 3-måneders opfølgningsforbedringer blev fundet i kropsopfattelse, spiseforstyrrelser, selvværd og andre relaterede resultater. Selvom disse resultater tilbyder et effektivt kropsbillede-program for skoleelever i byområder i Indien, er dette muligvis ikke muligt for skoler i mere landlige og lavere socioøkonomiske områder i Indien, hvor der er begrænset elektricitet og computere.

Derfor er formålet med nærværende undersøgelse at udføre en acceptabilitetsundersøgelse efterfulgt af et randomiseret kontrolleret forsøg med et tegneseriebaseret kropsbilledeprogram blandt unge i et semi-landligt område i Indien (Rajasthan), for at forstå dets accept og gennemførlighed. og foreløbig effektivitet. Dette tegneserie-baserede program vil være baseret på 'Dove Confident Me'.

Det er en hypotese, at elever, der modtager den tegneseriebaserede kropsbillede-intervention, vil opleve øjeblikkelige og vedvarende forbedringer i de primære (dvs. kropsopfattelse) og sekundære resultater (dvs. spisepatologi, internalisering af udseendesidealer, kropsbillede-relateret livsudkobling, selvværd, positivt og negativt humør) i forhold til elever i kontroltilstanden. Der er ingen hypoteser i forhold til indvirkningen af ​​interventionen på de eksplorative resultater (dvs. utilfredshed med hudfarve, utilfredshed med kropshår, udseendebaseret drilleri, godkendelse af traditionelle kønsnormer).

Undersøgelse 1: Acceptabilitetsundersøgelse

Studere design

En kvalitativ tilgang vil blive vedtaget for at udforske elevers og læreres accept (dvs. tanker og feedback) på tegneserierne. Onlineinterviews vil blive gennemført med studerende, mens onlinefokusgrupper vil blive gennemført med lærere, begge informeret om en semistruktureret interviewplan. Alle deltagere vil også blive stillet en række kvantitative spørgsmål, der undersøger tegneseriernes accept.

Rekruttering og deltagere

Uddannelsesministeriet i Rajasthan vil udvælge én skole, der opfylder inklusionskriterierne, til at deltage i forskningen (se andetsteds). I alt ni lærere, der underviser på tværs af klasse 6-8 (tre lærere fra hver årgang) vil blive inviteret til at deltage i en online fokusgruppe (fem lærere i én fokusgruppe, fire lærere i en anden fokusgruppe). Dog vil i alt 36 elever på tværs af klasse 6-8 (i alderen 11-14 år) blive inviteret til at deltage i onlineinterviews, hvor de første ni interviews vil hjælpe med temaidentifikation og de resterende 27 interviews vil bidrage til at udvikle en større forståelse af hvert tema. Denne prøve vil blive ligeligt fordelt på de tre år, køn og læse- og skrivefærdigheder, som vil blive vurderet af deres lærere. Det vil føre til seks piger og seks drenge på hver årgang, med tre drenge og tre piger med højere læse- og skrivefærdigheder og tre drenge og tre piger med lavere læse- og skrivefærdigheder.

Procedure

På vegne af forfatterne, som ikke er i stand til at rejse til Indien på grund af COVID-19-pandemien, vil en International Organisation for Standardisation-(ISO)-certificeret forskningsbureau indsamle data. Når forældrene har givet samtykke til, at deres børn kan deltage i undersøgelsen, vil eleverne give informeret samtykke. Lærerne vil få information om undersøgelsen og en samtykkeerklæring. Dernæst får hver deltager tilsendt en kopi af de seks tegneserier, som de kan læse derhjemme. En uge senere vil analysebureauet gennemføre de online fokusgrupper med lærere og online interviews med studerende. Interviewene og fokusgrupperne bliver lydoptaget og varer mellem 45-60 minutter. Deltagerne vil derefter blive bedt om at udfylde det korte kvantitative spørgeskema.

Dataanalyse

En datastyringsplan vil blive udarbejdet i overensstemmelse med kravene til universitetsforskningsstyring. Lydoptagelser vil blive transskriberet ordret og anonymiseret. Transskriptioner vil samtidigt blive analyseret af to af forfatterne ved hjælp af kvalitativ kodebogstematisk analyse. Spørgeskemadata vil blive indtastet i en SPSS-fil, og der vil blive udført beskrivende analyser på dataene. Resultater fra både de kvalitative og kvantitative data vil blive brugt til at optimere tegneserierne og lærervejledningerne forud for deres evaluering i det randomiserede kontrollerede forsøg (RCT).

Studie 2: RCT

Prøvedesign

En parallel to-arm klynge RCT vil blive brugt til at evaluere AdhaFULL tegneserie-baserede intervention. Skoler vil blive randomiseret før færdiggørelse af T1-dataindsamling. Studiedesignet omfatter to uafhængige grupper med udfaldsdata indsamlet på tre tidspunkter (T1, T2, T3). T1 er baseline (uge 1); T2 er 1 uge efter intervention (uge 5) ved afslutningen af ​​interventionen; T3 er 12 ugers opfølgning (uge 16). De resulterende data er tilgængelige for standardanalyse for to gruppesammenligninger, herunder et 2 gange 2 gange 2 ved blandet faktorielt design med randomiseret gruppe som et to niveau mellem forsøgspersoner fast faktor, forsøgsfase (T2, T3) som en longitudinel to-niveau gentagne målinger faktor, køn som en fast faktor i to niveauer og med det tilsvarende basislinjemål (T1) som en gennemsnitlig justeret kovariat. Randomiseret skole vil være en tilfældig faktor i analyserne. Efter T3-dataindsamling vil skoler i kontroltilstand modtage alt interventionsmateriale, herunder uddannelsesdokumenterne for lærere.

Rekruttering og deltagere

Offentlige skoler i Rajasthan vil blive rekrutteret ved hjælp af stratificeret stikprøve baseret på to centrale sociodemografiske faktorer: graden af ​​landlighed i det område, hvor skolen er beliggende, skolens eksamensresultater. De vigtigste rekrutteringssteder vil blive identificeret af Rajasthan's Department of Education, som vil udvælge skoler, der opfylder inklusionskriterierne (se andetsteds). Når skolelederen giver samtykke til at deltage i forskningen, vil hver skole blive tilfældigt allokeret til enten interventions- eller lektions-som-sædvanlig kontrolbetingelse. Studerende i klasse 6-8 (i alderen 11 til 14 år) vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen.

Prøvestørrelsesberegninger

Evalueringen af ​​'Dove Confident Me' i indisk bymiljø indikerede en række effektstørrelser for resultatmål med standardiserede effekter i det lille til mellemstore område og over en effektstørrelse på d = 0,2, hvilket minimalt ville være af interesse for folkesundheden politiske beslutningstagere (Lewis-Smith et al., Under review). For en nedre grænse på d = 0,2 vil en stikprøvestørrelse på n = 540 drenge og n = 540 piger pr. arm have 95 % magt til at detektere en effekt separat for hvert køn (tosidet, alfa = 0,05). For at tage højde for et tab på 10 % vil stikprøvestørrelsen blive oppustet med (540/10 =) 54 af hvert køn pr. arm, og for at tage højde for et tab på 10 % inden for denne yderligere rekruttering, en yderligere inflation på (54/10 =) 6 at give en målstikprøvestørrelse på 600 drenge og 600 piger pr. arm, i alt 1.200 pr. arm (intervention versus kontrol). Derfor skal der i alt rekrutteres 2.400 studerende. Eleverne bliver ligeligt fordelt på 6, 7 og 8 år og køn.

Randomisering

Deltagerne vil blive randomiseret til enten interventions- eller kontrolarmen på skoleniveau. Randomisering vil blive gennemført på skoleniveau for at undgå afsmitningseffekter som følge af kommunikation om interventionen til kontrolgruppen. Støtteberettigede skoler vil blive randomiseret i et målforhold på 1:1 ved hjælp af minimering med en resterende fejl. Minimeringsfaktorerne er (i) antallet af elever i 6., 7. eller 8. klasse og (ii) andelen af ​​drenge i 6., 7. og 8. klasse. De første 8 skoler vil blive allokeret ved hjælp af blokeret randomisering, derefter vil sandsynlighedsminimering ske med sandsynligheden for minimering sat til 0,8.

Resultatmål

Der er meget få kropsbillede og relaterede psykologiske resultatmål, som har gennemgået en streng validering i Indien, og dem, der har, har tendens til at være på engelsk. De resultatmål, der vil blive brugt i dette forsøg, bliver i øjeblikket valideret på hindi af efterforskerne, med strenge trin anvendt (Swami & Barron, 2019). Valideringen vil blive afsluttet, inden denne undersøgelse påbegyndes. De endelige elementer kan således afvige fra dem i de originale skalaer nedenfor og vil blive rapporteret i hovedforsøgspapiret (se resultatmål andetsteds).

Andre foranstaltninger

Demografi

Der vil blive indsamlet demografiske oplysninger fra eleverne i T1-spørgeskemaet, herunder alder, køn, religion, sprog, der tales i hjemmet, familiens primære lønmodtagers uddannelsesniveau, forældrenes erhverv, antallet af soveværelser i huset, og om visse elektroniske genstande er ejet af husstanden (f.eks. fjernsyn, computer). Deltagernes socioøkonomiske status vil blive estimeret ved hjælp af Indiens New Consumer Classification System (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016).

Intervention acceptable

Acceptabiliteten af ​​den tegneseriebaserede intervention vil igen blive vurderet blandt elever i interventionstilstanden via T2-spørgeskemaet. De vil blive bedt om at angive deres grad af enighed eller uenighed ved hjælp af en fem-punkts Likert-skala (1 = Meget uenig til 5 = Meget enig) med udsagn om deres opfattelse af interventionen (f.eks. "Jeg nød lektionerne", "Jeg forstod, hvad der blev undervist i lektionerne", "Jeg tror, ​​at teenagere ville finde aktiviteterne gavnlige og interessante"). Lærerne vil også blive bedt om at udfylde et kort spørgeskema for at vurdere interventionens accept. De vil blive bedt om at angive deres grad af enighed eller uenighed ved hjælp af en fem-punkts Likert-skala (1 = Meget uenig til 5 = Meget enig) med udsagn om deres opfattelse af interventionslevering og elevernes engagement (f.eks. "Jeg nød at levere disse lektioner ", "Eleverne forstod de vigtigste budskaber i disse lektioner", "Jeg følte mig sikker på at levere disse sessioner"). En undergruppe af lærere og studerende vil blive inviteret til at deltage i separate fokusgrupper eller interviews for at udforske interventionsacceptabilitet i større dybde fra begge perspektiver.

Opmærksomhedstjek For at vurdere graden af ​​opmærksomhed fra deltagerne, mens de udfylder hvert spørgeskema, vil opmærksomhedstjek blive indlejret på alle tre tidspunkter. Disse elementer vil instruere deltagerne i at vælge et specifikt svar på en Likert-skala (f.eks. Vælg venligst 'Helt enig'). Der vil også være opmærksomhedstjek, som er specifikke for hver tegneseries historie i T2-undersøgelsen. Disse vil blive brugt til at vurdere deltagernes tilbagekaldelse af tegneserierne og til at bestemme antallet af deltagere, der var til stede i hver session. Der vil være et spørgsmål om hver tegneserie (f.eks. "Hvorfor forhindrer Seemas mor hende i at lege udenfor?"), hvor deltagerne skal vælge det rigtige svar fra fire muligheder (f.eks. "hun vil have Seema til at læse til skole" , "hun siger, at det er for mørkt til at lege udenfor", "Jeg deltog ikke i session 1/genkender ikke historien").

Interventionstrohed En del af sessionerne vil blive observeret af forskere, og lærere vil blive bedt om at lydoptage leveringen af ​​deres sessioner. Troskabsvurdering vil være baseret på tidligere skoleinterventionsevalueringsundersøgelser (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), hvorved en standardiseret tjekliste vil vurdere tre domæner: opfattet facilitatorkompetence, i hvilket omfang læringsudbytte blev opfyldt og overholdelse af interventionen. Sessioner med både lyd og live observation vil blive brugt til at vurdere interterrater-pålidelighed.

Procedure

Etiske retningslinjer for udførelse af anonym folkesundhedsforskning i Indien (Indian Council of Medical Research, 2018) indikerer, at forældrenes samtykke søges efter skolens skøn. Men med tilladelse fra Department of Education i Rajasthan i Indien, vil forældre få to uger til at give fravalgssamtykke. Derudover vil børnene blive forsynet med information om undersøgelsen og mulighed for at stille spørgsmål, før de giver skriftligt samtykke. Forskningsbureauet vil tage kontakt til hver rekrutterede skole for at beslutte en alternativ aktivitet for eleverne uden samtykke/samtykke. Dette vil foregå uden for klasseværelset, hvor interventionen bliver leveret eller dataindsamling finder sted. Når alle samtykkeprocedurer er gennemført, vil et team af uddannede forskere fra et ISO-certificeret forskningsbureau administrere T1-resultatvurderinger via en selvrapport papirundersøgelse med alle studerende uanset randomiseret arm. Alle elever vil gennemføre undersøgelserne i et stille klasseværelse i nærværelse af en forsker og skolelærer og vil blive opfordret til at besvare spørgsmålene selvstændigt (T1). Yderligere resultatvurderinger vil blive administreret via papirspørgeskemaer i ugen efter den sidste session af interventionen (T2) og ved 12-ugers opfølgning (T3). Når udfaldsvurderinger er gennemført af eleverne, vil dataene blive indtastet i et password-beskyttet Excel-regneark og efterfølgende importeret til en SPSS-datafil til analyse. En datastyringsplan vil blive udarbejdet i overensstemmelse med kravene til universitetsforskningsstyring. Disse data vil blive gemt på et sikkert krypteret netværk på universitetets system.

Med hensyn til interventionslevering vil der blive vedtaget en "train-the-trainer"-tilgang. Dette vil indebære, at ekspertundervisere (dvs. forfatterne, som har erfaring med train-the-trainer-tilgangen) lærer ikke-ekspertudbydere (dvs. forskningsbureauet), hvordan de efterfølgende skal uddanne lærere i at levere interventionen. Train-the-teacher-tilgangen har vist effektivitet i tidligere kropsbillede-interventionsevalueringer og letter skalerbarhed og bæredygtighed. Forskningsbureauet får et to-dages uddannelsesforløb, og efterfølgende får lærerne et én-dags uddannelsesforløb. Læreruddannelsen vil dække det teoretiske grundlag for interventionen, herunder risikofaktorer for kropslig utilfredshed, og de dermed forbundne konsekvenser. Efterfølgende vil lærerne blive fortrolige med tegneserierne og tilhørende aktiviteter og vil deltage i rollespil for at øve sig i at levere interventionen. Til sidst vil de få hints og tips til at levere sessionerne og øve sig i at besvare udfordrende spørgsmål, som eleverne kunne stille. Alle skoler i interventionstilstanden vil begynde interventionen i ugen efter T1-resultatvurdering. Lærerne leverer hver session i løbet af en skolelektion, og de seks sessioner vil blive leveret med en hastighed på to sessioner om ugen. Hver session begynder med, at læreren læser tegneserien sammen med klassen. Når du er færdig, vil læreren bede eleverne om deres feedback på tegneserien og præcisere eventuelle ord/sætninger, som eleverne har svært ved at forstå. Herefter vil de to aktiviteter (aktivitet en er obligatorisk og aktivitet to valgfri) i forbindelse med den respektive tegneserie finde sted, hvor læreren faciliterer disse. Når den er diskuteret og afsluttet, slutter sessionen.

Statistiske analyser

Den fulde prospektive statistiske analyseplan er opsummeret. Analyser vil blive udført på en Intention-to-Treat (ITT) basis. Yderligere pr. protokol (PP) analyser vil blive udført. Analysesættet pr. protokol vil omfatte dem, der leverer udfaldsdata og består opmærksomhedskontroltjek, hvilket kræver, at >= 80 % af alle opmærksomhedskontrolspørgsmål skal besvares korrekt. Manglende datafølsomhedsanalyser vil blive udført på både ITT-analysesættet og PP-analysesættet.

Den primære udfaldsvariabel er BESAA. Analyseplanen for de sekundære resultater af EDE-Q, Internalisation-General, BILD-Q, PANAS-C og RSES, og det undersøgende resultat af godkendelse af traditionelle kønsnormer vil være det samme som BESAA. En lineær blandet model vil blive brugt til at undersøge det 2 gange 2 gange 2 faktorielle design (Randomiseret Arm [Kontrol, Intervention], Fase [T2, T3], Køn [Mand, Kvinde]) ved hjælp af en hierarkisk afbalanceret model, der alle omfatter to-vejs interaktioner og to-vejs interaktioner med basislinjemiddel justeret kovariat. Modellen vil desuden inkludere skole som en tilfældig faktor, og der vil blive gennemført en følsomhedsanalyse vedrørende inklusion-eksklusion af denne effekt. Underliggende modelantagelser vil blive undersøgt. ANCOVA med gennemsnitligt justeret baseline-mål som kovariat vil blive brugt til at sammenligne randomiserede arme ved hver af T2 og T3. Homogeniteten af ​​regressionslinjernes antagelse vil blive vurderet. Derudover vil der blive udført separate undergruppeanalyser for drenge og piger. Cohens d og partielle eta squared vil blive brugt til at kvantificere standardiseret effektstørrelse sammen med ujusterede midler og 95 % konfidensintervaller. Procentandele, der rapporterer positiv ændring, ingen ændring og et dårligere resultat, sammen med 95 % konfidensintervaller, vil blive rapporteret. Denne undersøgelse har flere resultatmål (MOM'er) på flere tidspunkter. For at begrænse serendipitale konklusioner fra MOM'er vil vi desuden rapportere ujusterede p-værdier af de sekundære resultater ved hver af T2 og T3 sammen med resultater efter kontrol af falsk opdagelsesrate (Benjamini & Hochberg, FDR ved hjælp af 0,2) og forpligte os til at afspejle dette i konklusioner.

Eksplorative analyser Eksplorative resultatmål for utilfredshed med hudfarve, utilfredshed med kropshår og udseendebaseret drilleri er enkeltordinale eksplorative resultater og vil blive sammenlignet mellem randomiserede grupper ved hver af T2 og T3 ved hjælp af et ordinært logistisk link, der kontrollerer for baselinemål. Der vil også blive gennemført kønsundergruppeanalyser.

Derudover vil mediationsanalyse blive brugt til at undersøge, om interventionelle ændringer i kropsvurdering mellem T1 og T3, og kropsvurdering ved T3, er medieret af ændringer i internalisering af udseendesidealer mellem T1 og T2, og om mediation er kønsafhængig.