Valutazione dell'impatto di un programma basato sui fumetti per promuovere la fiducia nel proprio corpo tra gli adolescenti in India

Sfondo:

L'immagine corporea è una preoccupazione significativa e prevalente per gli adolescenti nei paesi ad alto reddito come il Regno Unito, gli Stati Uniti e l'Australia. Ad esempio, un'indagine nazionale su quasi 22.000 giovani in Australia ha rilevato che 3 ragazzi e ragazze adolescenti su 10 sono preoccupati per il proprio aspetto. Questa elevata prevalenza di preoccupazioni sull'immagine corporea è preoccupante, date le loro gravi conseguenze negative sulla salute fisica e psicologica, inclusi comportamenti malsani di perdita di peso, disturbi alimentari, depressione e autolesionismo, uso di sostanze e livelli inferiori di impegno scolastico.

C'è un crescente riconoscimento che l'insoddisfazione del corpo è un problema globale. Ad esempio, in India, il 57% degli adolescenti riferisce di essere preoccupato per il proprio aspetto. Inoltre, le ragazze di diverse regioni dell'India hanno espresso preoccupazione in relazione al loro peso e riferiscono comportamenti dietetici. Il colore della pelle è stato anche indicato come un'ulteriore fonte di preoccupazione per l'aspetto tra i giovani in India. In effetti, la ricerca ha indicato che il 19% degli studenti universitari indiani aveva utilizzato un prodotto schiarente per la pelle nei 12 mesi precedenti, suggerendo fortemente insoddisfazione per il proprio tono naturale della pelle, che potrebbe essere pertinente ai gruppi più giovani.

Collettivamente, questi risultati indicano l'importanza di sviluppare e diffondere interventi per promuovere un'immagine corporea positiva tra gli adolescenti in India. Gli investigatori hanno recentemente finito di sviluppare e valutare un programma di immagine corporea basato sulla scuola, "Dove Confident Me", tra gli adolescenti a Nuova Delhi, in India. Miglioramenti immediati e di follow-up a 3 mesi sono stati riscontrati nell'immagine corporea, nell'alimentazione disordinata, nell'autostima e in altri esiti correlati. Sebbene questi risultati offrano un efficace programma di immagine corporea per gli studenti delle aree urbane dell'India, ciò potrebbe non essere fattibile per le scuole nelle aree socio-economiche più rurali e più basse dell'India, dove l'elettricità e i computer sono limitati.

Pertanto, lo scopo del presente studio è condurre uno studio di accettabilità seguito da una sperimentazione controllata randomizzata di un programma di immagine corporea basato su fumetti tra adolescenti in un'area semi-rurale dell'India (Rajasthan), al fine di comprenderne l'accettabilità, la fattibilità , ed efficacia preliminare. Questo programma basato sui fumetti sarà basato su "Dove Confident Me".

Si ipotizza che gli studenti che ricevono l'intervento sull'immagine corporea basato sul fumetto sperimenteranno miglioramenti immediati e sostenuti negli esiti primari (cioè, immagine corporea) e secondari (cioè, patologia alimentare, interiorizzazione degli ideali di apparenza, disimpegno della vita legati all'immagine corporea, autostima, umore positivo e negativo) rispetto agli studenti nella condizione di controllo. Non ci sono ipotesi in relazione all'impatto dell'intervento sui risultati esplorativi (ad esempio, insoddisfazione del colore della pelle, insoddisfazione dei peli del corpo, presa in giro basata sull'aspetto, approvazione delle norme di genere tradizionali).

Studio 1: Studio di accettabilità

Progettazione dello studio

Verrà adottato un approccio qualitativo per esplorare l'accettabilità degli studenti e degli insegnanti (vale a dire, pensieri e feedback) sui fumetti. Le interviste online saranno condotte con gli studenti, mentre i focus group online saranno condotti con gli insegnanti, entrambi informati da un programma di interviste semi-strutturato. A tutti i partecipanti verrà inoltre posta una serie di domande quantitative che esplorano l'accettabilità dei fumetti.

Reclutamento e partecipanti

Il Dipartimento dell'Istruzione del Rajasthan selezionerà una scuola che soddisfi i criteri di inclusione per partecipare alla ricerca (vedi altrove). Un totale di nove insegnanti che insegnano nelle classi 6-8 (tre insegnanti per ciascun gruppo annuale) saranno invitati a partecipare a un focus group online (cinque insegnanti in un focus group, quattro insegnanti in un secondo focus group). Tuttavia, un totale di 36 studenti delle classi 6-8 (di età compresa tra 11 e 14 anni) sarà invitato a partecipare a interviste online, in cui le prime nove interviste aiuteranno nell'identificazione del tema e le restanti 27 interviste contribuiranno a sviluppare una maggiore comprensione di ogni tema. Questo campione sarà equamente diviso tra i tre anni, i sessi e le competenze di lettura e scrittura, che saranno valutate dai loro insegnanti. Questo porterà a sei ragazze e sei ragazzi in ogni gruppo annuale, con tre ragazzi e tre ragazze con un livello più alto di competenza in lettura e scrittura, e tre ragazzi e tre ragazze con un livello inferiore di competenza in lettura e scrittura.

Procedura

Per conto degli autori, che non possono recarsi in India a causa della pandemia di COVID-19, un'agenzia di ricerca certificata dall'Organizzazione internazionale per la standardizzazione (ISO) raccoglierà i dati. Una volta che i genitori hanno fornito il consenso affinché i propri figli partecipino allo studio, gli studenti forniranno il consenso informato. Agli insegnanti verranno fornite informazioni sullo studio e un modulo di consenso. Successivamente, ad ogni partecipante verrà inviata una copia dei sei fumetti da leggere a casa. Una settimana dopo, l'agenzia di ricerca condurrà i focus group online con gli insegnanti e le interviste online con gli studenti. Le interviste ei focus group saranno audioregistrati e avranno una durata compresa tra 45 e 60 minuti. Ai partecipanti verrà quindi chiesto di completare il breve questionario quantitativo.

Analisi dei dati

Verrà preparato un piano di gestione dei dati in linea con i requisiti della governance della ricerca universitaria. Le registrazioni audio saranno trascritte alla lettera e rese anonime. Le trascrizioni saranno analizzate simultaneamente da due degli autori utilizzando l'analisi tematica del codebook qualitativo. I dati del questionario verranno inseriti in un file SPSS e verranno condotte analisi descrittive sui dati. I risultati dei dati sia qualitativi che quantitativi verranno utilizzati per ottimizzare i fumetti e le guide per gli insegnanti prima della loro valutazione nello studio controllato randomizzato (RCT).

Studio 2: RCT

Disegno di prova

Per valutare l'intervento basato sul fumetto di AdhaFULL verrà impiegato un RCT a grappolo a due bracci parallelo. Le scuole saranno randomizzate prima del completamento della raccolta dei dati T1. Il disegno dello studio comprende due gruppi indipendenti con dati sugli esiti raccolti in tre punti temporali (T1, T2, T3). T1 è il basale (settimana 1); T2 è 1 settimana dopo l'intervento (settimana 5) alla fine dell'intervento; T3 è un follow-up di 12 settimane (settimana 16). I dati risultanti sono suscettibili di analisi standard per confronti tra due gruppi, incluso un disegno fattoriale misto 2 per 2 per 2 con gruppo randomizzato come fattore fisso a due livelli tra i soggetti, fase di prova (T2, T3) come misure ripetute longitudinali a due livelli fattore, sesso come fattore fisso a due livelli e con la misura di riferimento commisurata (T1) come covariata media aggiustata. La scuola randomizzata sarà un fattore casuale nelle analisi. A seguito della raccolta dati T3, le scuole in condizione di controllo riceveranno tutti i materiali di intervento, compresi i documenti di formazione per gli insegnanti.

Reclutamento e partecipanti

Le scuole statali del Rajasthan saranno reclutate utilizzando un campionamento stratificato basato su due fattori sociodemografici chiave: il grado di ruralità dell'area all'interno della quale si trova la scuola, i risultati degli esami scolastici. I principali siti di reclutamento saranno individuati dal Dipartimento dell'Istruzione del Rajasthan, che selezionerà le scuole che soddisfano i criteri di inclusione (vedi altrove). Una volta che il preside della scuola fornisce il consenso a partecipare alla ricerca, ogni scuola verrà assegnata in modo casuale all'intervento o alla condizione di controllo delle lezioni come al solito. Gli studenti delle classi 6-8 (dagli 11 ai 14 anni) saranno invitati a partecipare allo studio.

Calcolo delle dimensioni del campione

La valutazione di "Dove Confident Me" in un contesto urbano indiano ha indicato una gamma di dimensioni dell'effetto per le misure dei risultati con effetti standardizzati nella gamma da piccola a media e che superano una dimensione dell'effetto di d = 0,2, che sarebbe minimamente di interesse per la salute pubblica politici (Lewis-Smith et al., Under review). Per un limite inferiore di d = 0,2, una dimensione del campione di n = 540 ragazzi e n = 540 ragazze per braccio avrebbe il 95% di capacità di rilevare un effetto separatamente per ciascun genere (a due code, alfa = 0,05). Per tenere conto della perdita del 10%, la dimensione del campione sarà gonfiata di (540/10 =) 54 di ciascun sesso per braccio e per tenere conto della perdita del 10% all'interno di questo reclutamento aggiuntivo, un'ulteriore inflazione di (54/10 =) 6 per fornire una dimensione del campione target di 600 ragazzi e 600 ragazze per braccio, per un totale di 1.200 per braccio (intervento contro controllo). Saranno quindi reclutati un totale di 2.400 studenti. Gli studenti saranno equamente divisi tra gli anni 6,7 e 8 e il sesso.

Randomizzazione

I partecipanti saranno randomizzati all'intervento o al braccio di controllo a livello scolastico. La randomizzazione sarà condotta a livello scolastico per evitare effetti di ricaduta dovuti alla comunicazione dell'intervento al gruppo di controllo. Le scuole idonee saranno randomizzate in un rapporto target 1:1 utilizzando la minimizzazione con un errore residuo. I fattori di minimizzazione sono (i) il numero di studenti al 6°, 7° o 8° anno e (ii) la percentuale di ragazzi al 6°, 7° e 8° anno. Le prime 8 scuole verranno assegnate utilizzando la randomizzazione bloccata, successivamente si verificherà la minimizzazione probabilistica con la probabilità di minimizzazione impostata su 0,8.

Misure di risultato

Ci sono pochissime misurazioni dell'immagine corporea e dei risultati psicologici correlati che hanno subito una rigorosa convalida in India, e quelle che lo hanno fatto, tendono ad essere in inglese. Le misure di esito che verranno utilizzate in questo studio sono attualmente in fase di convalida in hindi da parte degli investigatori, con passaggi rigorosi impiegati (Swami & Barron, 2019). La convalida sarà completata prima di iniziare il presente studio. Pertanto, gli elementi finali possono differire da quelli nelle scale originali di seguito e saranno riportati nel documento di prova principale (vedere misure di esito altrove).

Altre misure

Demografia

Le informazioni demografiche saranno raccolte dagli studenti nel questionario T1, tra cui età, sesso, religione, lingua parlata a casa, livello di istruzione del salariato primario della famiglia, occupazioni dei genitori, numero di camere da letto nella casa e se alcuni articoli elettronici sono di proprietà della famiglia (ad esempio, televisione, computer). Lo stato socio-economico dei partecipanti sarà stimato utilizzando il nuovo sistema di classificazione dei consumatori dell'India (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016).

Accettabilità dell'intervento

L'accettabilità dell'intervento basato sul fumetto sarà nuovamente valutata tra gli studenti nella condizione di intervento tramite il questionario T2. Verrà chiesto loro di indicare il loro grado di accordo o disaccordo utilizzando una scala Likert a cinque punti (da 1 = Fortemente in disaccordo a 5 = Fortemente d'accordo) con dichiarazioni riguardanti le loro percezioni dell'intervento (ad es. "Mi sono piaciute le lezioni", "Mi sono capito cosa veniva insegnato nelle lezioni", "Penso che gli adolescenti troverebbero le attività utili e interessanti"). Agli insegnanti sarà inoltre richiesto di compilare un breve questionario per valutare l'accettabilità dell'intervento. Verrà chiesto loro di indicare il loro grado di accordo o disaccordo utilizzando una scala Likert a cinque punti (da 1 = Fortemente in disaccordo a 5 = Fortemente d'accordo) con dichiarazioni riguardanti la loro percezione dell'erogazione dell'intervento e del coinvolgimento dello studente (ad esempio, "Mi è piaciuto tenere queste lezioni ", "Gli studenti hanno compreso i messaggi chiave di queste lezioni", "Mi sentivo fiducioso nel tenere queste sessioni"). Un sottogruppo di insegnanti e studenti sarà invitato a partecipare a focus group o interviste separati, per esplorare l'accettabilità dell'intervento in modo più approfondito da entrambe le prospettive.

Controlli dell'attenzione Per valutare il grado di attenzione da parte dei partecipanti durante la compilazione di ciascun questionario, i controlli dell'attenzione saranno incorporati in tutti e tre i punti temporali. Questi elementi istruiranno i partecipanti a selezionare una risposta specifica su una scala Likert (ad esempio, selezionare "Piena d'accordo"). Ci saranno anche controlli di attenzione specifici per la trama di ogni fumetto nel sondaggio T2. Questi verranno utilizzati per valutare il ricordo dei fumetti da parte dei partecipanti e per determinare il numero di partecipanti che erano presenti in ciascuna sessione. Ci sarà una domanda su ogni fumetto (ad esempio, "Perché la madre di Seema le impedisce di giocare fuori?"), alla quale i partecipanti dovranno selezionare la risposta corretta tra quattro opzioni (ad esempio, "vuole che Seema studi per la scuola" , "dice che è troppo buio per giocare fuori", "non ho partecipato alla Sessione 1/non riconosco la storia").

Fedeltà dell'intervento Una parte delle sessioni sarà osservata dai ricercatori e agli insegnanti verrà chiesto di registrare audio la consegna delle loro sessioni. La valutazione della fedeltà si baserà su precedenti studi di valutazione dell'intervento scolastico (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), in base ai quali una lista di controllo standardizzata valuterà tre domini: competenza percepita del facilitatore, misura in cui sono stati raggiunti i risultati dell'apprendimento e aderenza all'intervento. Le sessioni con l'audio e l'osservazione dal vivo saranno utilizzate per valutare l'affidabilità dell'interratore.

Procedura

Le linee guida etiche per condurre ricerche anonime sulla salute pubblica in India (Indian Council of Medical Research, 2018) indicano che il consenso dei genitori è richiesto a discrezione della scuola. Tuttavia, con il permesso del Dipartimento dell'Istruzione del Rajasthan in India, ai genitori verranno concesse due settimane per fornire il consenso alla rinuncia. Inoltre, ai bambini verranno fornite informazioni sullo studio e data l'opportunità di porre domande prima di indicare il consenso scritto. L'agenzia di ricerca collaborerà con ciascuna scuola reclutata per decidere un'attività alternativa per gli studenti senza consenso/assenso. Ciò avverrà al di fuori dell'aula in cui viene consegnato l'intervento o si sta verificando la raccolta dei dati. Una volta completate tutte le procedure di consenso, un team di ricercatori qualificati di un'agenzia di ricerca certificata ISO gestirà le valutazioni dei risultati T1 tramite un sondaggio cartaceo di autovalutazione con tutti gli studenti indipendentemente dal braccio randomizzato. Tutti gli studenti completeranno i sondaggi in un'aula tranquilla alla presenza di un ricercatore e di un insegnante e saranno incoraggiati a completare le domande in modo indipendente (T1). Ulteriori valutazioni dei risultati saranno somministrate tramite questionari cartacei nella settimana successiva alla sessione finale dell'intervento (T2) e al follow-up di 12 settimane (T3). Una volta che le valutazioni dei risultati sono state completate dagli studenti, i dati verranno inseriti in un foglio di calcolo Excel protetto da password e successivamente importati in un file di dati SPSS per l'analisi. Verrà preparato un piano di gestione dei dati in linea con i requisiti della governance della ricerca universitaria. Questi dati saranno archiviati su una rete crittografata sicura sul sistema universitario.

Per quanto riguarda l'erogazione dell'intervento, sarà adottato un approccio di "formazione del formatore". Ciò comporterà la presenza di formatori esperti (vale a dire gli autori, che hanno esperienza nell'approccio del formatore) che insegnano a fornitori non esperti (ad esempio, l'agenzia di ricerca) come formare successivamente gli insegnanti nella consegna dell'intervento. L'approccio train-the-teacher ha dimostrato efficacia nelle precedenti valutazioni di intervento sull'immagine corporea e facilita la scalabilità e la sostenibilità. L'agenzia di ricerca riceverà un corso di formazione di due giorni e, successivamente, gli insegnanti riceveranno un corso di formazione di un giorno. La formazione dell'insegnante coprirà le basi teoriche dell'intervento, inclusi i fattori di rischio per l'insoddisfazione corporea e le conseguenze associate. Successivamente, gli insegnanti familiarizzeranno con i fumetti e le attività associate e parteciperanno a giochi di ruolo per esercitarsi a fornire l'intervento. Infine, verranno forniti suggerimenti e suggerimenti per lo svolgimento delle sessioni e la pratica nel rispondere a domande impegnative che potrebbero essere poste dagli studenti. Tutte le scuole nella condizione di intervento inizieranno l'intervento nella settimana successiva alla valutazione del risultato T1. Gli insegnanti terranno ogni sessione durante una lezione scolastica e le sei sessioni saranno tenute a un ritmo di due sessioni a settimana. Ogni sessione inizierà con l'insegnante che legge il fumetto con la classe. Al termine, l'insegnante chiederà agli studenti il ​​loro feedback sul fumetto e chiarirà eventuali parole/frasi che gli studenti hanno faticato a capire. Successivamente, si svolgeranno le due attività (attività uno obbligatoria e attività due facoltative) associate al rispettivo fumetto, con l'insegnante che le facilita. Una volta discussa e completata, la sessione giungerà al termine.

analisi statistiche

Viene riassunto il piano di analisi statistica prospettico completo. Le analisi saranno condotte su base Intention-to-Treat (ITT). Saranno eseguite ulteriori analisi per protocollo (PP). Il set di analisi per protocollo comprenderà coloro che forniscono dati sui risultati e superano i controlli di controllo dell'attenzione che richiedono una risposta corretta >= 80% di tutte le domande di controllo dell'attenzione. Le analisi di sensibilità dei dati mancanti verranno eseguite sia sul set di analisi ITT che sul set di analisi PP.

La variabile di esito primaria è il BESAA. Il piano di analisi per i risultati secondari di EDE-Q, Internalizzazione generale, BILD-Q, PANAS-C e RSES e il risultato esplorativo dell'approvazione delle norme di genere tradizionali sarà lo stesso del BESAA. Verrà utilizzato un modello misto lineare per esaminare il disegno fattoriale 2 per 2 per 2 (Randomized Arm [Control, Intervention], Phase [T2, T3], Gender [Maschio, Femmina]) utilizzando un modello gerarchicamente bilanciato comprendente tutti i bidirezionali interazioni e interazioni bidirezionali con la covariata media aggiustata al basale. Il modello includerà inoltre la scuola come fattore casuale e sarà condotta un'analisi di sensibilità relativa all'inclusione-esclusione di questo effetto. Saranno esaminate le ipotesi alla base del modello. ANCOVA con misura basale aggiustata media come covariata verrà utilizzato per confrontare i bracci randomizzati a ciascuno di T2 e T3. Verrà valutata l'omogeneità delle rette di regressione ipotizzate. Inoltre, verranno eseguite analisi di sottogruppi separate per ragazzi e ragazze. La d di Cohen e l'eta parziale al quadrato saranno utilizzate per quantificare la dimensione dell'effetto standardizzata, insieme a medie non aggiustate e intervalli di confidenza al 95%. Verranno riportate le percentuali che riportano un cambiamento positivo, nessun cambiamento e un risultato peggiore, insieme agli intervalli di confidenza del 95%. Questo studio ha più misure di esito (MOM) in più punti temporali. Per limitare conclusioni fortuite dai MOM, riporteremo inoltre valori p non aggiustati degli esiti secondari a ciascuno di T2 e T3 insieme ai risultati dopo aver controllato il False Discovery Rate (Benjamini & Hochberg, FDR utilizzando 0,2) e ci impegneremo a riflettere questo nel conclusioni.

Analisi esplorative Le misure dei risultati esplorativi dell'insoddisfazione del colore della pelle, dell'insoddisfazione dei peli del corpo e delle prese in giro basate sull'aspetto, sono risultati esplorativi ordinali singoli e saranno confrontati tra gruppi randomizzati a ciascuno di T2 e T3 utilizzando un collegamento logistico ordinale che controlla le misure di base. Verranno inoltre condotte analisi per sottogruppi di genere.

Inoltre, l'analisi della mediazione verrà utilizzata per indagare se i cambiamenti interventistici nella stima corporea tra T1 e T3, e la stima corporea a T3, sono mediati da cambiamenti nell'interiorizzazione degli ideali di apparenza tra T1 e T2 e se la mediazione dipende dal genere.