Avaliação do impacto de um programa baseado em quadrinhos para promover a confiança corporal entre adolescentes na Índia

Fundo:

A imagem corporal é uma preocupação significativa e prevalente para adolescentes em países de alta renda, como Reino Unido, EUA e Austrália. Por exemplo, uma pesquisa nacional com quase 22.000 jovens na Austrália constatou que 3 em cada 10 meninos e meninas adolescentes estão preocupados com sua aparência. Essa alta prevalência de preocupações com a imagem corporal é preocupante, dadas as sérias consequências negativas para a saúde física e psicológica, incluindo comportamentos prejudiciais à perda de peso, distúrbios alimentares, depressão e automutilação, uso de substâncias e níveis mais baixos de envolvimento acadêmico.

Há um reconhecimento crescente de que a insatisfação corporal é um problema global. Por exemplo, na Índia, 57% dos adolescentes relatam estar preocupados com sua aparência. Além disso, meninas em diferentes regiões da Índia expressaram preocupação em relação ao seu peso e relataram comportamentos de dieta. A cor da pele também foi apontada como uma fonte adicional de preocupação com a aparência entre os jovens na Índia. De fato, a pesquisa indicou que 19% dos estudantes de graduação indianos usaram um produto clareador de pele nos 12 meses anteriores, sugerindo fortemente insatisfação com o tom natural da pele, o que pode ser pertinente aos grupos mais jovens.

Coletivamente, esses achados indicam a importância de desenvolver e disseminar intervenções para promover uma imagem corporal positiva entre adolescentes na Índia. Os pesquisadores terminaram recentemente de desenvolver e avaliar um programa de imagem corporal escolar, 'Dove Confident Me', entre adolescentes em Nova Delhi, na Índia. Melhorias imediatas e de acompanhamento de 3 meses foram encontradas na imagem corporal, alimentação desordenada, autoestima e outros resultados relacionados. Embora essas descobertas ofereçam um programa de imagem corporal eficaz para alunos de escolas em áreas urbanas da Índia, isso pode não ser viável para escolas em áreas mais rurais e socioeconômicas mais baixas da Índia, onde há eletricidade e computadores limitados.

Portanto, o objetivo do presente estudo é realizar um estudo de aceitabilidade seguido de um ensaio controlado randomizado de um programa de imagem corporal baseado em quadrinhos entre adolescentes em uma área semi-rural da Índia (Rajasthan), a fim de entender sua aceitabilidade, viabilidade e eficácia preliminar. Este programa baseado em histórias em quadrinhos será baseado em 'Dove Confident Me'.

Supõe-se que os alunos que recebem a intervenção de imagem corporal baseada em quadrinhos experimentarão melhorias imediatas e sustentadas nos resultados primários (ou seja, imagem corporal) e secundários (ou seja, patologia alimentar, internalização de ideais de aparência, desengajamento da vida relacionada à imagem corporal, autoestima, humor positivo e negativo) em relação aos alunos na condição de controle. Não há hipóteses em relação ao impacto da intervenção nos resultados exploratórios (ou seja, insatisfação com a cor da pele, insatisfação com os pelos do corpo, provocações com base na aparência, endosso das normas tradicionais de gênero).

Estudo 1: Estudo de aceitabilidade

Design de estudo

Uma abordagem qualitativa será adotada para explorar a aceitabilidade dos alunos e professores (ou seja, pensamentos e feedback) sobre os quadrinhos. Entrevistas online serão conduzidas com alunos, enquanto grupos focais online serão conduzidos com professores, ambos informados por um roteiro de entrevista semi-estruturado. Todos os participantes também responderão a uma série de perguntas quantitativas que exploram a aceitabilidade dos quadrinhos.

Recrutamento e participantes

O Departamento de Educação do Rajastão selecionará uma escola que atenda aos critérios de inclusão para participar da pesquisa (ver em outro lugar). Um total de nove professores que ensinam nas classes 6-8 (três professores de cada grupo de ano) serão convidados a participar de um grupo focal online (cinco professores em um grupo focal, quatro professores em um segundo grupo focal). No entanto, um total de 36 alunos das Turmas 6-8 (11-14 anos) serão convidados a participar em entrevistas online, sendo que as primeiras nove entrevistas ajudarão na identificação do tema e as restantes 27 entrevistas contribuirão para um maior conhecimento de cada tema. Esta amostra será dividida igualmente entre os três anos, gêneros e proficiência em leitura e escrita, que serão avaliados por seus professores. Isso levará a seis meninas e seis meninos em cada faixa etária, com três meninos e três meninas com nível mais alto de proficiência em leitura e escrita, e três meninos e três meninas com nível mais baixo de proficiência em leitura e escrita.

Procedimento

Em nome dos autores, que não podem viajar para a Índia devido à pandemia de COVID-19, uma agência de pesquisa certificada pela Organização Internacional para Padronização (ISO) coletará dados. Uma vez que os pais tenham dado consentimento para que seus filhos participem do estudo, os alunos fornecerão consentimento informado. Os professores receberão informações sobre o estudo e um formulário de consentimento. Em seguida, cada participante receberá uma cópia dos seis quadrinhos para ler em casa. Uma semana depois, a agência de pesquisa realizará grupos focais online com professores e entrevistas online com alunos. As entrevistas e grupos focais serão gravados em áudio e duram entre 45-60 minutos. Os participantes serão então solicitados a preencher o breve questionário quantitativo.

Análise de dados

Um Plano de Gestão de Dados será preparado de acordo com os requisitos da governança de pesquisa universitária. As gravações de áudio serão transcritas literalmente e anonimizadas. As transcrições serão analisadas simultaneamente por dois dos autores usando a análise temática qualitativa do codebook. Os dados do questionário serão inseridos em um arquivo SPSS e análises descritivas serão realizadas nos dados. Os resultados dos dados qualitativos e quantitativos serão usados ​​para otimizar os quadrinhos e os Guias do professor antes de sua avaliação no ensaio controlado randomizado (RCT).

Estudo 2: RCT

Projeto de teste

Um RCT paralelo de dois braços será empregado para avaliar a intervenção baseada em quadrinhos AdhaFULL. As escolas serão randomizadas antes da conclusão da coleta de dados T1. O desenho do estudo compreende dois grupos independentes com dados de resultados coletados em três momentos (T1, T2, T3). T1 é a linha de base (Semana 1); T2 é 1 semana pós-intervenção (Semana 5) no final da intervenção; T3 é um acompanhamento de 12 semanas (semana 16). Os dados resultantes são passíveis de análise padrão para comparações de dois grupos, incluindo um 2 por 2 por 2 por design fatorial misto com grupo aleatório como um fator fixo de dois níveis entre indivíduos, fase de teste (T2, T3) como medidas repetidas longitudinais de dois níveis fator, gênero como um fator fixo de dois níveis e com a medida de linha de base proporcional (T1) como uma covariável média ajustada. A escola randomizada será um fator aleatório nas análises. Após a coleta de dados do T3, as escolas na condição de controle receberão todos os materiais de intervenção, incluindo os documentos de treinamento para professores.

Recrutamento e participantes

As escolas do governo em Rajasthan serão recrutadas usando amostragem estratificada com base em dois fatores sociodemográficos principais: o grau de ruralidade da área em que a escola está localizada, os resultados dos exames da escola. Os principais locais de recrutamento serão identificados pelo Departamento de Educação de Rajasthan, que selecionará as escolas que atendem aos critérios de inclusão (ver em outro lugar). Assim que o diretor da escola der consentimento para participar da pesquisa, cada escola será alocada aleatoriamente para a condição de controle de intervenção ou de aulas normais. Os alunos das Classes 6-8 (de 11 a 14 anos) serão convidados a participar do estudo.

Cálculos de tamanho de amostra

A avaliação de 'Dove Confident Me' em um ambiente urbano indiano indicou uma gama de tamanhos de efeito para medidas de resultados com efeitos padronizados na faixa pequena a média e excedendo um tamanho de efeito de d = 0,2, o que seria minimamente de interesse para a saúde pública formuladores de políticas (Lewis-Smith et al., Em revisão). Para um limite inferior de d = 0,2, um tamanho de amostra de n = 540 meninos e n = 540 meninas por braço teria 95% de poder para detectar um efeito separadamente para cada gênero (bilateral, alfa = 0,05). Para contabilizar 10% de perda, o tamanho da amostra será inflado em (540/10 =) 54 de cada gênero por braço, e para contabilizar 10% de perda dentro deste recrutamento adicional, uma inflação adicional de (54/10 =) 6 para dar um tamanho de amostra alvo de 600 meninos e 600 meninas por braço, totalizando 1.200 por braço (intervenção versus controle). Portanto, um total de 2.400 alunos serão recrutados. Os alunos serão divididos igualmente entre os anos 6,7 e 8, e gênero.

Randomization

Os participantes serão randomizados para o braço de intervenção ou controle no nível escolar. A randomização será realizada no nível da escola para evitar efeitos colaterais devido à comunicação sobre a intervenção para o grupo de controle. As escolas elegíveis serão randomizadas em uma proporção alvo de 1:1 usando minimização com um erro residual. Os fatores de minimização são (i) número de alunos na 6ª, 7ª ou 8ª séries e (ii) proporção de meninos na 6ª, 7ª e 8ª séries. As primeiras 8 escolas serão alocadas usando randomização bloqueada, a partir daí a minimização probabilística ocorrerá com a probabilidade de minimização definida como 0,8.

Medidas de resultado

Existem muito poucas medidas de imagem corporal e resultados psicológicos relacionados que passaram por validação rigorosa na Índia, e as que passaram tendem a ser em inglês. As medidas de resultado que serão usadas neste estudo estão sendo validadas em hindi pelos investigadores, com etapas rigorosas empregadas (Swami & Barron, 2019). A validação será concluída antes do início do presente estudo. Assim, os itens finais podem diferir daqueles nas escalas originais abaixo e serão relatados no ensaio principal (ver medidas de resultados em outro lugar).

outras medidas

Dados demográficos

Informações demográficas serão coletadas dos alunos no questionário T1, incluindo idade, sexo, religião, idioma falado em casa, nível de escolaridade do principal assalariado da família, ocupação dos pais, número de quartos na casa e se certos itens eletrônicos são propriedade do agregado familiar (por exemplo, televisão, computador). O status socioeconômico dos participantes será estimado usando o Novo Sistema de Classificação de Consumidores da Índia (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016).

Aceitabilidade da intervenção

A aceitabilidade da intervenção baseada em quadrinhos será novamente avaliada entre os alunos na condição de intervenção por meio do questionário T2. Eles serão solicitados a indicar seu grau de concordância ou discordância usando uma escala Likert de cinco pontos (1 = Discordo totalmente a 5 = Concordo totalmente) com declarações sobre suas percepções da intervenção (por exemplo, "Gostei das aulas", "Gostei entendiam o que estava sendo ensinado nas aulas", "acho que os adolescentes achariam as atividades proveitosas e interessantes"). Os professores também serão solicitados a preencher um breve questionário para avaliar a aceitabilidade da intervenção. Eles serão solicitados a indicar seu grau de concordância ou discordância usando uma escala de Likert de cinco pontos (1 = Discordo totalmente a 5 = Concordo totalmente) com declarações sobre suas percepções de entrega de intervenção e envolvimento do aluno (por exemplo, "Gostei de ministrar essas aulas ", "Os alunos entenderam as principais mensagens dessas aulas", "Senti-me confiante ao ministrar essas sessões"). Um subgrupo de professores e alunos será convidado a participar de grupos focais separados ou entrevistas, para explorar a aceitabilidade da intervenção com maior profundidade de ambas as perspectivas.

Verificações de atenção Para avaliar o grau de atenção dos participantes durante o preenchimento de cada questionário, verificações de atenção serão incorporadas em todos os três momentos. Esses itens instruirão os participantes a selecionar uma resposta específica em uma escala Likert (por exemplo, selecione 'Concordo totalmente'). Também haverá verificações de atenção específicas para cada história em quadrinhos na pesquisa T2. Estes serão usados ​​para avaliar a recordação dos quadrinhos pelos participantes e para determinar o número de participantes que estiveram presentes em cada sessão. Haverá uma pergunta sobre cada história em quadrinhos (por exemplo, "Por que a mãe de Seema a impede de brincar lá fora?"), Para a qual os participantes precisarão selecionar a resposta correta entre quatro opções (por exemplo, "ela quer que Seema estude para a escola" , "ela diz que está muito escuro para brincar lá fora", "não participei da Sessão 1/não reconheço a história").

Fidelidade da intervenção Uma proporção das sessões será observada pelos pesquisadores, e os professores serão solicitados a gravar em áudio a entrega de suas sessões. A avaliação de fidelidade será baseada em estudos anteriores de avaliação de intervenção escolar (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), em que uma lista de verificação padronizada avaliará três domínios: competência percebida do facilitador, até que ponto os resultados de aprendizagem foram alcançados e adesão à intervenção. Sessões com áudio e observação ao vivo serão usadas para avaliar a confiabilidade entre avaliadores.

Procedimento

As diretrizes éticas para a realização de pesquisas anônimas de saúde pública na Índia (Conselho Indiano de Pesquisa Médica, 2018) indicam que o consentimento dos pais é buscado a critério da escola. No entanto, com a permissão do Departamento de Educação de Rajasthan, na Índia, os pais terão duas semanas para fornecer consentimento de cancelamento. Além disso, as crianças receberão informações sobre o estudo e terão a oportunidade de fazer perguntas antes de indicarem consentimento por escrito. A agência de pesquisa entrará em contato com cada escola recrutada para decidir sobre uma atividade alternativa para os alunos sem consentimento/assentimento. Isso acontecerá fora da sala de aula onde a intervenção está sendo realizada ou a coleta de dados está ocorrendo. Depois que todos os procedimentos de consentimento forem concluídos, uma equipe de pesquisadores treinados de uma agência de pesquisa certificada pela ISO administrará avaliações de resultados T1 por meio de uma pesquisa em papel auto-relatada com todos os alunos, independentemente do braço randomizado. Todos os alunos responderão às pesquisas em uma sala de aula silenciosa na presença de um pesquisador e professor e serão incentivados a responder às perguntas de forma independente (T1). Outras avaliações de resultado serão administradas por meio de questionários em papel na semana seguinte à sessão final da intervenção (T2) e em 12 semanas de acompanhamento (T3). Depois que as avaliações de resultados forem concluídas pelos alunos, os dados serão inseridos em uma planilha Excel protegida por senha e, posteriormente, importados para um arquivo de dados SPSS para análise. Um Plano de Gestão de Dados será preparado de acordo com os requisitos da governança de pesquisa universitária. Esses dados serão armazenados em uma rede criptografada segura no sistema da universidade.

No que diz respeito à prestação de intervenção, será adotada uma abordagem de 'treinar o treinador'. Isso envolverá instrutores especializados (ou seja, os autores, que têm experiência na abordagem de treinar o instrutor) para ensinar provedores não especializados (ou seja, a agência de pesquisa) como treinar subsequentemente os professores na aplicação da intervenção. A abordagem de treinar o professor demonstrou eficácia em avaliações anteriores de intervenções de imagem corporal e facilita a escalabilidade e a sustentabilidade. A agência de pesquisa receberá um curso de treinamento de dois dias e, posteriormente, os professores receberão um curso de treinamento de um dia. A formação dos professores abrangerá a base teórica da intervenção, incluindo os fatores de risco para a insatisfação corporal e as consequências associadas. Posteriormente, os professores serão familiarizados com os quadrinhos e atividades associadas e participarão de dramatizações para praticar a intervenção. Por fim, eles receberão dicas e sugestões para ministrar as sessões e praticarão respondendo a perguntas desafiadoras que podem ser feitas pelos alunos. Todas as escolas na condição de intervenção iniciarão a intervenção na semana seguinte à avaliação do resultado T1. Os professores ministrarão cada sessão durante uma aula escolar e as seis sessões serão realizadas a uma taxa de duas sessões por semana. Cada sessão começará com o professor lendo o gibi com a turma. Quando terminar, o professor pedirá aos alunos seus comentários sobre o quadrinho e esclarecerá quaisquer palavras/frases que os alunos tiveram dificuldade para entender. Em seguida, decorrerão as duas atividades (sendo a atividade um obrigatória e a atividade dois opcional) associadas à respetiva banda desenhada, sendo as mesmas facilitadas pelo professor. Uma vez discutida e concluída, a sessão chegará ao fim.

análise estatística

O plano de análise estatística prospectivo completo é resumido. As análises serão conduzidas com base na intenção de tratar (ITT). Análises adicionais por protocolo (PP) serão realizadas. O conjunto de análise por protocolo incluirá aqueles que fornecem dados de resultado e passam nas verificações de controle de atenção, exigindo >= 80% de todas as perguntas de controle de atenção para serem respondidas corretamente. As análises de sensibilidade de dados ausentes serão realizadas no conjunto de análise ITT e no conjunto de análise PP.

A variável de resultado primário é o BESAA. O plano de análise para os resultados secundários do EDE-Q, Internalização-Geral, BILD-Q, PANAS-C e RSES, e o resultado exploratório de endosso das normas tradicionais de gênero será o mesmo do BESAA. Um modelo linear misto será usado para examinar o desenho fatorial 2 por 2 por 2 (Braço Randomizado [Controle, Intervenção], Fase [T2, T3], Gênero [Masculino, Feminino]) usando um modelo balanceado hierarquicamente compreendendo todos os interações e interações bidirecionais com a covariável ajustada à média da linha de base. O modelo incluirá adicionalmente a escola como um fator aleatório, e uma análise de sensibilidade relativa à inclusão-exclusão deste efeito será realizada. As suposições subjacentes ao modelo serão examinadas. ANCOVA com medida de linha de base média ajustada como covariável será usada para comparar braços randomizados em cada um de T2 e T3. A homogeneidade do pressuposto das linhas de regressão será avaliada. Além disso, serão realizadas análises de subgrupos separados para meninos e meninas. O d de Cohen e eta quadrado parcial serão usados ​​para quantificar o tamanho do efeito padronizado, juntamente com médias não ajustadas e intervalos de confiança de 95%. Serão relatadas as porcentagens que relatam mudanças positivas, nenhuma mudança e um resultado pior, juntamente com intervalos de confiança de 95%. Este estudo tem várias medidas de resultado (MOMs) em vários pontos de tempo. Para limitar as conclusões fortuitas dos MOMs, relataremos adicionalmente os valores-p não ajustados dos resultados secundários em cada um dos T2 e T3, juntamente com os resultados após o controle da taxa de descoberta falsa (Benjamini & Hochberg, FDR usando 0,2) e nos comprometemos a refletir isso no conclusões.

Análises exploratórias As medidas de resultados exploratórios de insatisfação com a cor da pele, insatisfação com os pelos corporais e provocações com base na aparência são resultados exploratórios ordinais únicos e serão comparados entre grupos randomizados em T2 e T3 usando um link logístico ordinal controlando as medidas de linha de base. Análises de subgrupos de gênero também serão realizadas.

Além disso, a análise de mediação será usada para investigar se as mudanças interventivas na estima corporal entre T1 e T3 e na estima corporal em T3 são mediadas por mudanças na internalização de ideais de aparência entre T1 e T2 e se a mediação depende do gênero.