Bewertung der Auswirkungen eines Comic-basierten Programms zur Förderung des Körpervertrauens bei Jugendlichen in Indien

Hintergrund:

Das Körperbild ist ein wichtiges und weit verbreitetes Anliegen von Jugendlichen in Ländern mit hohem Einkommen wie Großbritannien, den USA und Australien. Beispielsweise ergab eine nationale Umfrage unter fast 22.000 jungen Menschen in Australien, dass 3 von 10 heranwachsenden Jungen und Mädchen sich Gedanken über ihr Aussehen machen. Diese hohe Prävalenz von Bedenken hinsichtlich des Körperbildes ist besorgniserregend angesichts ihrer schwerwiegenden negativen körperlichen und psychischen Folgen für die Gesundheit, darunter ungesundes Gewichtsabnahmeverhalten, Essstörungen, Depressionen und Selbstverletzungen, Substanzkonsum und geringeres akademisches Engagement.

Es wird zunehmend anerkannt, dass körperliche Unzufriedenheit ein globales Problem ist. In Indien geben beispielsweise 57 % der Jugendlichen an, sich Sorgen um ihr Aussehen zu machen. Darüber hinaus haben Mädchen in verschiedenen Regionen Indiens Bedenken in Bezug auf ihr Gewicht geäußert und über Diätverhalten berichtet. Auch die Hautfarbe wurde bei jungen Menschen in Indien als eine weitere Ursache für Bedenken hinsichtlich des Aussehens angegeben. Tatsächlich zeigten Untersuchungen, dass 19 % der indischen Studenten im Grundstudium in den letzten 12 Monaten ein Produkt zur Hautaufhellung verwendet hatten, was stark darauf hindeutet, dass sie mit ihrem natürlichen Hautton unzufrieden sind, was für jüngere Gruppen relevant sein könnte.

Insgesamt weisen diese Ergebnisse darauf hin, wie wichtig es ist, Interventionen zu entwickeln und zu verbreiten, um ein positives Körperbild bei Jugendlichen in Indien zu fördern. Die Ermittler haben kürzlich die Entwicklung und Auswertung eines schulbasierten Körperbildprogramms namens „Dove Confident Me“ unter Jugendlichen in Neu-Delhi, Indien, abgeschlossen. Sofortige und 3-Monats-Follow-up-Verbesserungen wurden bei Körperbild, Essstörungen, Selbstwertgefühl und anderen damit verbundenen Ergebnissen festgestellt. Während diese Ergebnisse Schülern in städtischen Gebieten Indiens ein effektives Körperbildprogramm bieten, ist dies für Schulen in ländlicheren und sozioökonomischen Gebieten Indiens, wo es nur begrenzt Strom und Computer gibt, möglicherweise nicht machbar.

Daher ist es das Ziel der vorliegenden Studie, eine Akzeptanzstudie durchzuführen, gefolgt von einer randomisierten kontrollierten Studie eines Comic-basierten Körperbildprogramms unter Jugendlichen in einem halbländlichen Gebiet Indiens (Rajasthan), um seine Akzeptanz und Durchführbarkeit zu verstehen , und vorläufige Wirksamkeit. Dieses auf Comics basierende Programm wird auf „Dove Confident Me“ basieren.

Es wird die Hypothese aufgestellt, dass Schüler, die die Comic-basierte Körperbildintervention erhalten, sofortige und nachhaltige Verbesserungen der primären (d. h. Körperbild) und sekundären Ergebnisse (d. h. Esspathologie, Verinnerlichung von Erscheinungsidealen, körperbildbezogener Lebensablösung, Selbstwertgefühl, positive und negative Stimmung) im Vergleich zu Schülern in der Kontrollgruppe. Es gibt keine Hypothesen in Bezug auf die Auswirkungen der Intervention auf die explorativen Ergebnisse (z. B. Unzufriedenheit mit der Hautfarbe, Unzufriedenheit mit der Körperbehaarung, Hänseleien aufgrund des Aussehens, Befürwortung traditioneller Geschlechternormen).

Studie 1: Akzeptanzstudie

Studiendesign

Es wird ein qualitativer Ansatz gewählt, um die Akzeptanz (d. h. Gedanken und Feedback) von Schülern und Lehrern zu den Comics zu untersuchen. Online-Interviews werden mit Schülern durchgeführt, während Online-Fokusgruppen mit Lehrern durchgeführt werden, die beide durch einen halbstrukturierten Interviewplan informiert werden. Allen Teilnehmern wird außerdem eine Reihe quantitativer Fragen gestellt, die die Akzeptanz der Comics untersuchen.

Rekrutierung und Teilnehmer

Das Bildungsministerium in Rajasthan wählt eine Schule aus, die die Einschlusskriterien erfüllt, um an der Untersuchung teilzunehmen (siehe an anderer Stelle). Insgesamt neun Lehrer, die in den Klassen 6-8 unterrichten (drei Lehrer aus jeder Jahrgangsstufe), werden eingeladen, an einer Online-Fokusgruppe teilzunehmen (fünf Lehrer in einer Fokusgruppe, vier Lehrer in einer zweiten Fokusgruppe). Insgesamt werden jedoch 36 Schüler der Klassen 6-8 (im Alter von 11-14 Jahren) eingeladen, an Online-Interviews teilzunehmen, wobei die ersten neun Interviews bei der Themenfindung helfen und die verbleibenden 27 Interviews dazu beitragen, ein besseres Verständnis zu entwickeln jedes Themas. Diese Stichprobe wird gleichmäßig auf die drei Jahre, Geschlechter und Lese- und Schreibkompetenz aufgeteilt, die von ihren Lehrern bewertet werden. Dies führt zu sechs Mädchen und sechs Jungen in jeder Jahrgangsstufe, wobei drei Jungen und drei Mädchen eine höhere Lese- und Schreibkompetenz und drei Jungen und drei Mädchen eine niedrigere Lese- und Schreibkompetenz aufweisen.

Verfahren

Im Auftrag der Autoren, die aufgrund der COVID-19-Pandemie nicht nach Indien reisen können, wird eine von der Internationalen Organisation für Normung (ISO) zertifizierte Forschungsagentur Daten sammeln. Sobald die Eltern der Teilnahme ihrer Kinder an der Studie zugestimmt haben, werden die Schüler ihre informierte Zustimmung erteilen. Die Lehrkräfte erhalten Informationen über die Studie und eine Einverständniserklärung. Anschließend erhält jeder Teilnehmer ein Exemplar der sechs Comics zum Lesen zu Hause. Eine Woche später führt die Forschungsagentur die Online-Fokusgruppen mit Lehrenden und Online-Interviews mit Studierenden durch. Die Interviews und Fokusgruppen werden auf Tonband aufgezeichnet und dauern zwischen 45 und 60 Minuten. Die Teilnehmer werden dann gebeten, den kurzen quantitativen Fragebogen auszufüllen.

Datenanalyse

Ein Datenmanagementplan wird gemäß den Anforderungen der universitären Forschungssteuerung erstellt. Audioaufnahmen werden wörtlich transkribiert und anonymisiert. Transkripte werden gleichzeitig von zwei der Autoren unter Verwendung qualitativer thematischer Codebook-Analysen analysiert. Fragebogendaten werden in eine SPSS-Datei eingegeben und deskriptive Analysen der Daten durchgeführt. Die Erkenntnisse sowohl aus den qualitativen als auch aus den quantitativen Daten werden zur Optimierung der Comics und Lehrerleitfäden vor ihrer Bewertung in der randomisierten kontrollierten Studie (RCT) verwendet.

Studie 2: RCT

Versuchsdesign

Eine parallele zweiarmige Cluster-RCT wird eingesetzt, um die Comic-basierte AdhaFULL-Intervention zu evaluieren. Die Schulen werden vor Abschluss der T1-Datenerhebung randomisiert. Das Studiendesign umfasst zwei unabhängige Gruppen mit Ergebnisdaten, die zu drei Zeitpunkten (T1, T2, T3) erhoben wurden. T1 ist Ausgangswert (Woche 1); T2 ist 1 Woche nach der Intervention (Woche 5) am Ende der Intervention; T3 ist ein 12-wöchiges Follow-up (Woche 16). Die resultierenden Daten sind einer Standardanalyse für zwei Gruppenvergleiche zugänglich, einschließlich eines 2 mal 2 mal 2 durch gemischten faktoriellen Entwurfs mit randomisierter Gruppe als zwei Ebenen zwischen Subjekten mit festem Faktor, Versuchsphase (T2, T3) als zweistufige Längsschnittmessungen Faktor, Geschlecht als zweistufiger fester Faktor und mit dem entsprechenden Basismaß (T1) als mittlere angepasste Kovariate. Randomisierte Schule wird ein Zufallsfaktor in den Analysen sein. Nach der T3-Datenerhebung erhalten Schulen in der Kontrollbedingung alle Interventionsmaterialien, einschließlich der Schulungsunterlagen für Lehrer.

Rekrutierung und Teilnehmer

Staatliche Schulen in Rajasthan werden anhand von geschichteten Stichproben ausgewählt, die auf zwei soziodemografischen Schlüsselfaktoren basieren: dem Grad der ländlichen Umgebung des Gebiets, in dem sich die Schule befindet, den Prüfungsergebnissen der Schule. Die wichtigsten Rekrutierungsstellen werden vom Bildungsministerium von Rajasthan identifiziert, das Schulen auswählt, die die Einschlusskriterien erfüllen (siehe an anderer Stelle). Sobald der Schulleiter seine Zustimmung zur Teilnahme an der Studie erteilt hat, wird jede Schule nach dem Zufallsprinzip entweder der Kontrollbedingung „Intervention“ oder „Unterricht wie gewohnt“ zugewiesen. Schüler der Klassen 6-8 (im Alter von 11 bis 14 Jahren) werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen.

Berechnungen der Stichprobengröße

Die Auswertung von „Dove Confident Me“ in einem urbanen indischen Umfeld zeigte eine Reihe von Effektgrößen für Ergebnismaße mit standardisierten Effekten im kleinen bis mittleren Bereich und über einer Effektgröße von d = 0,2, was für die öffentliche Gesundheit von minimalem Interesse wäre Entscheidungsträger (Lewis-Smith et al., Under Review). Bei einer Untergrenze von d = 0,2 hätte eine Stichprobengröße von n = 540 Jungen und n = 540 Mädchen pro Arm eine 95-prozentige Power, um einen Effekt für jedes Geschlecht separat zu erkennen (zweiseitig, Alpha = 0,05). Um einen Verlust von 10 % zu berücksichtigen, wird die Stichprobengröße um (540/10 =) 54 von jedem Geschlecht pro Arm erhöht, und um einen Verlust von 10 % innerhalb dieser zusätzlichen Rekrutierung zu berücksichtigen, eine weitere Inflation von (54/10 =) 6 um eine Zielstichprobengröße von 600 Jungen und 600 Mädchen pro Arm zu erhalten, insgesamt 1.200 pro Arm (Intervention versus Kontrolle). Dafür werden insgesamt 2.400 Studierende rekrutiert. Die Schüler werden gleichmäßig auf die Klassen 6, 7 und 8 und das Geschlecht verteilt.

Randomisierung

Die Teilnehmer werden auf Schulebene entweder dem Interventions- oder dem Kontrollarm zugeteilt. Die Randomisierung wird auf Schulebene durchgeführt, um Spillover-Effekte aufgrund der Kommunikation über die Intervention an die Kontrollgruppe zu vermeiden. Berechtigte Schulen werden in einem Zielverhältnis von 1:1 unter Verwendung einer Minimierung mit einem Restfehler randomisiert. Die Minimierungsfaktoren sind (i) die Anzahl der Schüler in den Klassen 6, 7 oder 8 und (ii) der Anteil der Jungen in den Klassen 6, 7 und 8. Die ersten 8 Schulen werden unter Verwendung einer blockierten Randomisierung zugeteilt, danach erfolgt eine probabilistische Minimierung mit einer Minimierungswahrscheinlichkeit von 0,8.

Zielparameter

Es gibt nur sehr wenige Messgrößen für das Körperbild und die damit verbundenen psychologischen Ergebnisse, die in Indien einer strengen Validierung unterzogen wurden, und diejenigen, die dies getan haben, sind in der Regel auf Englisch. Die Ergebnismessungen, die in dieser Studie verwendet werden, werden derzeit von den Ermittlern in Hindi validiert, wobei strenge Schritte angewendet werden (Swami & Barron, 2019). Die Validierung wird vor Beginn der vorliegenden Studie abgeschlossen. Daher können sich die endgültigen Items von denen in den ursprünglichen Skalen unten unterscheiden und werden im Hauptstudienbericht angegeben (siehe Ergebnismessungen an anderer Stelle).

Andere Maßnahmen

Demographie

Von Schülern werden im T1-Fragebogen demografische Informationen erhoben, darunter Alter, Geschlecht, Religion, zu Hause gesprochene Sprache, Bildungsniveau des Hauptverdieners der Familie, Beruf der Eltern, Anzahl der Schlafzimmer im Haus und ob bestimmte elektronische Geräte vorhanden sind im Besitz des Haushalts (z. B. Fernseher, Computer). Der sozioökonomische Status der Teilnehmer wird anhand des indischen New Consumer Classification System (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016) geschätzt.

Interventionsakzeptanz

Die Akzeptanz der Comic-basierten Intervention wird erneut bei Schülern in der Interventionsbedingung über den T2-Fragebogen bewertet. Sie werden gebeten, den Grad ihrer Zustimmung oder Ablehnung anhand einer fünfstufigen Likert-Skala (1 = stimme überhaupt nicht zu bis 5 = stimme voll und ganz zu) mit Aussagen zu ihrer Wahrnehmung der Intervention an (z. B. „Ich habe den Unterricht genossen“, „Ich verstanden, was im Unterricht gelehrt wurde", "Ich denke, Jugendliche würden die Aktivitäten nützlich und interessant finden"). Die Lehrer werden auch gebeten, einen kurzen Fragebogen auszufüllen, um die Akzeptanz der Intervention zu beurteilen. Sie werden gebeten, den Grad ihrer Zustimmung oder Ablehnung anhand einer fünfstufigen Likert-Skala (1 = stimme überhaupt nicht zu bis 5 = stimme voll und ganz zu) mit Aussagen zu ihrer Wahrnehmung der Durchführung von Interventionen und dem Engagement der Schüler an (z. B. „Ich habe es genossen, diese Lektionen zu geben “, „Die Schüler haben die Schlüsselbotschaften dieser Lektionen verstanden“, „Ich war zuversichtlich, diese Sitzungen zu halten“). Eine Untergruppe von Lehrern und Schülern wird eingeladen, an separaten Fokusgruppen oder Interviews teilzunehmen, um die Akzeptanz von Interventionen aus beiden Perspektiven eingehender zu untersuchen.

Aufmerksamkeitsprüfungen Um den Grad der Aufmerksamkeit der Teilnehmer während des Ausfüllens jedes Fragebogens zu beurteilen, werden zu allen drei Zeitpunkten Aufmerksamkeitsprüfungen eingebaut. Diese Elemente weisen die Teilnehmer an, eine bestimmte Antwort auf einer Likert-Skala auszuwählen (z. B. „Bitte stimme voll und ganz zu“). Es wird auch Aufmerksamkeitsprüfungen geben, die für die Handlung jedes Comics in der T2-Umfrage spezifisch sind. Diese werden verwendet, um die Erinnerung der Teilnehmer an die Comics zu bewerten und die Anzahl der Teilnehmer zu bestimmen, die in jeder Sitzung anwesend waren. Zu jedem Comic wird es eine Frage geben (z. B. „Warum hält Seemas Mutter sie davon ab, draußen zu spielen?“), auf die die Teilnehmer die richtige Antwort aus vier Optionen auswählen müssen (z. B. „sie möchte, dass Seema für die Schule lernt“). , "Sie sagt, es ist zu dunkel, um draußen zu spielen", "Ich habe Sitzung 1 nicht besucht/erkenne die Geschichte nicht").

Interventionstreue Ein Teil der Sitzungen wird von Forschern beobachtet, und Lehrer werden gebeten, die Durchführung ihrer Sitzungen auf Tonband aufzuzeichnen. Die Bewertung der Treue basiert auf früheren Studien zur Evaluierung von Schulinterventionen (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), wobei eine standardisierte Checkliste drei Bereiche bewertet: wahrgenommene Kompetenz des Moderators, Ausmaß, in dem Lernergebnisse erreicht wurden, und Einhaltung des Eingriffs. Sitzungen mit Audio- und Live-Beobachtung werden verwendet, um die Interrater-Zuverlässigkeit zu bewerten.

Verfahren

Ethische Richtlinien für die Durchführung anonymer öffentlicher Gesundheitsforschung in Indien (Indian Council of Medical Research, 2018) weisen darauf hin, dass die Zustimmung der Eltern nach Ermessen der Schule eingeholt wird. Mit Genehmigung des Bildungsministeriums von Rajasthan in Indien haben die Eltern jedoch zwei Wochen Zeit, um ihre Zustimmung zum Opt-out zu erteilen. Darüber hinaus erhalten die Kinder Informationen über die Studie und die Möglichkeit, Fragen zu stellen, bevor sie ihre schriftliche Zustimmung geben. Die Forschungsagentur wird sich mit jeder rekrutierten Schule in Verbindung setzen, um über eine alternative Aktivität für die Schüler ohne Zustimmung/Zustimmung zu entscheiden. Dies findet außerhalb des Klassenzimmers statt, in dem die Intervention durchgeführt oder die Datenerhebung durchgeführt wird. Sobald alle Zustimmungsverfahren abgeschlossen sind, wird ein Team von geschulten Forschern einer ISO-zertifizierten Forschungsagentur T1-Ergebnisbewertungen über eine Selbstberichtspapierumfrage mit allen Studenten durchführen, unabhängig vom randomisierten Arm. Alle Schüler füllen die Umfragen in einem ruhigen Klassenzimmer in Anwesenheit eines Forschers und eines Lehrers aus und werden ermutigt, die Fragen selbstständig zu beantworten (T1). Weitere Ergebnisbewertungen werden über Papierfragebögen in der Woche nach der letzten Sitzung der Intervention (T2) und bei der 12-wöchigen Nachuntersuchung (T3) durchgeführt. Sobald die Ergebnisbewertungen von den Schülern abgeschlossen wurden, werden die Daten in eine passwortgeschützte Excel-Tabelle eingegeben und anschließend zur Analyse in eine SPSS-Datendatei importiert. Ein Datenmanagementplan wird gemäß den Anforderungen der universitären Forschungssteuerung erstellt. Diese Daten werden in einem sicheren verschlüsselten Netzwerk auf dem Universitätssystem gespeichert.

In Bezug auf die Interventionsdurchführung wird ein „Train-the-Trainer“-Ansatz verfolgt. Dies beinhaltet, dass erfahrene Trainer (d. h. die Autoren, die Erfahrung mit dem Train-the-Trainer-Ansatz haben) nicht erfahrenen Anbietern (d. h. der Forschungsagentur) beibringen, wie sie anschließend Lehrer in der Durchführung der Intervention schulen können. Der „Train-the-Teacher“-Ansatz hat seine Wirksamkeit in früheren Bewertungen von Körperbildinterventionen gezeigt und erleichtert Skalierbarkeit und Nachhaltigkeit. Die Forschungsagentur erhält einen zweitägigen Schulungskurs, und die Lehrer erhalten anschließend einen eintägigen Schulungskurs. Die Lehrerausbildung umfasst die theoretischen Grundlagen der Intervention, einschließlich Risikofaktoren für Körperunzufriedenheit, und die damit verbundenen Folgen. Anschließend werden die Lehrer mit den Comics und den damit verbundenen Aktivitäten vertraut gemacht und nehmen an Rollenspielen teil, um die Durchführung der Intervention zu üben. Schließlich erhalten sie Hinweise und Tipps für die Durchführung der Sitzungen und üben die Beantwortung anspruchsvoller Fragen, die von den Schülern gestellt werden könnten. Alle Schulen in der Interventionsbedingung beginnen mit der Intervention in der Woche nach der T1-Ergebnisbewertung. Die Lehrer werden jede Sitzung während einer Schulstunde abhalten, und die sechs Sitzungen werden mit einer Rate von zwei Sitzungen pro Woche abgehalten. Jede Sitzung beginnt damit, dass der Lehrer den Comic mit der Klasse liest. Wenn Sie fertig sind, bittet der Lehrer die Schüler um ihr Feedback zum Comic und klärt alle Wörter/Sätze, die die Schüler nicht verstehen konnten. Anschließend finden die beiden Aktivitäten (Aktivität 1 obligatorisch und Aktivität 2 optional) im Zusammenhang mit dem jeweiligen Comic statt, die von der Lehrkraft moderiert werden. Nach der Diskussion und Fertigstellung endet die Sitzung.

Statistische Analysen

Der vollständige prospektive statistische Analyseplan wird zusammengefasst. Die Analysen werden auf einer Intention-to-Treat (ITT)-Basis durchgeführt. Zusätzliche Per Protocol (PP)-Analysen werden durchgeführt. Das Pro-Protokoll-Analyseset umfasst diejenigen, die Ergebnisdaten liefern und Aufmerksamkeitskontrollprüfungen bestehen, bei denen >= 80 % aller Aufmerksamkeitskontrollfragen korrekt beantwortet werden müssen. Sensitivitätsanalysen zu fehlenden Daten werden sowohl für das ITT-Analyseset als auch für das PP-Analyseset durchgeführt.

Die primäre Ergebnisvariable ist die BESAA. Der Analyseplan für die sekundären Ergebnisse von EDE-Q, Internalisierung-Allgemein, BILD-Q, PANAS-C und RSES und das explorative Ergebnis der Bestätigung traditioneller Geschlechternormen sind die gleichen wie bei BESAA. Ein lineares gemischtes Modell wird verwendet, um das 2 mal 2 mal 2 faktorielle Design (Randomisierter Arm [Kontrolle, Intervention], Phase [T2, T3], Geschlecht [männlich, weiblich]) unter Verwendung eines hierarchisch ausgewogenen Modells zu untersuchen, das alle Zweiwege umfasst Wechselwirkungen und Zweiweg-Wechselwirkungen mit der Basislinien-Mittelwert-angepassten Kovariate. In das Modell wird zusätzlich die Schule als Zufallsfaktor einbezogen und eine Sensitivitätsanalyse bezüglich Einschluss-Ausschluss dieses Effekts durchgeführt. Unterstützende Modellannahmen werden untersucht. ANCOVA mit mittlerem angepasstem Basislinienmaß als Kovariate wird verwendet, um randomisierte Arme jeweils zu T2 und T3 zu vergleichen. Die Annahme der Homogenität der Regressionslinien wird bewertet. Zusätzlich werden getrennte Subgruppenanalysen für Jungen und Mädchen durchgeführt. Cohens d und partielles Eta-Quadrat werden verwendet, um die standardisierte Effektgröße zusammen mit unbereinigten Mittelwerten und 95 %-Konfidenzintervallen zu quantifizieren. Prozentsätze, die eine positive Veränderung, keine Veränderung und ein schlechteres Ergebnis melden, werden zusammen mit 95-%-Konfidenzintervallen gemeldet. Diese Studie hat mehrere Ergebnismessungen (MOMs) zu mehreren Zeitpunkten. Um zufällige Schlussfolgerungen von MOMs einzuschränken, werden wir zusätzlich unbereinigte p-Werte der sekundären Ergebnisse zu T2 und T3 zusammen mit Ergebnissen nach Kontrolle der Falschentdeckungsrate (Benjamini & Hochberg, FDR mit 0,2) melden und uns dazu verpflichten, dies in der zu berücksichtigen Schlussfolgerungen.

Explorative Analysen Explorative Ergebnismessungen für die Unzufriedenheit mit der Hautfarbe, die Unzufriedenheit mit der Körperbehaarung und das auf Aussehen basierende Necken sind einzelne ordinale explorative Ergebnisse und werden zwischen randomisierten Gruppen zu T2 und T3 unter Verwendung einer ordinalen logistischen Verbindung verglichen, die die Basismessungen kontrolliert. Es werden auch geschlechtsspezifische Subgruppenanalysen durchgeführt.

Darüber hinaus wird die Mediationsanalyse verwendet, um zu untersuchen, ob interventionelle Veränderungen des Körperwertgefühls zwischen T1 und T3 und des Körperwertgefühls zu T3 durch Änderungen in der Internalisierung von Erscheinungsidealen zwischen T1 und T2 vermittelt werden und ob die Mediation geschlechtsabhängig ist.