Evaluering av virkningen av et tegneseriebasert program for å fremme kroppssikkerhet blant ungdom i India

Bakgrunn:

Kroppsbilde er en betydelig og utbredt bekymring for ungdom i høyinntektsland som Storbritannia, USA og Australia. For eksempel fant en nasjonal undersøkelse av nesten 22 000 unge mennesker i Australia at 3 av 10 unge gutter og jenter er bekymret for utseendet sitt. Denne høye forekomsten av bekymringer om kroppsbilde er bekymringsfull, gitt deres alvorlige negative fysiske og psykiske helsekonsekvenser, inkludert usunn vekttapsatferd, spiseforstyrrelser, depresjon og selvskading, rusbruk og lavere nivåer av akademisk engasjement.

Det er økende erkjennelse av at misnøye med kroppen er et globalt problem. For eksempel, i India rapporterer 57 % av ungdommene at de er bekymret for utseendet deres. Videre har jenter i forskjellige regioner i India uttrykt bekymring i forhold til vekten deres og rapporterer om slankeatferd. Hudfarge har også blitt indikert som en ekstra kilde til bekymring for utseende blant unge mennesker i India. Faktisk indikerte forskning at 19 % av indiske studenter hadde brukt et hudlysende produkt de siste 12 månedene, noe som tyder sterkt på misnøye med deres naturlige hudtone, som kan være relevant for yngre grupper.

Samlet indikerer disse funnene viktigheten av å utvikle og spre intervensjoner for å fremme positivt kroppsbilde blant ungdom i India. Etterforskerne har nylig avsluttet utviklingen og evalueringen av et skolebasert kroppsbildeprogram, "Dove Confident Me", blant ungdom i New Delhi, India. Umiddelbare og 3-måneders oppfølgingsforbedringer ble funnet i kroppsbilde, spiseforstyrrelser, selvtillit og andre relaterte utfall. Selv om disse funnene tilbyr et effektivt kroppsbildeprogram for skoleelever i urbane områder i India, er dette kanskje ikke gjennomførbart for skoler i mer landlige og lavere sosioøkonomiske områder i India, hvor det er begrenset med elektrisitet og datamaskiner.

Derfor er målet med denne studien å gjennomføre en akseptabilitetsstudie etterfulgt av en randomisert kontrollert studie av et tegneseriebasert kroppsbildeprogram blant ungdom i et semi-landlig område i India (Rajasthan), for å forstå dets aksept, gjennomførbarhet , og foreløpig effekt. Dette tegneseriebaserte programmet vil være basert på "Dove Confident Me".

Det er antatt at studenter som mottar den tegneseriebaserte kroppsbildeintervensjonen vil oppleve umiddelbare og vedvarende forbedringer i de primære (dvs. kroppsbilde) og sekundære utfall (dvs. spisepatologi, internalisering av utseendeidealer, kroppsbilderelatert livsavbrudd, selvtillit, positivt og negativt humør) i forhold til elever i kontrolltilstanden. Det er ingen hypoteser i forhold til innvirkningen av intervensjonen på de utforskende resultatene (dvs. misnøye med hudfarge, misnøye med kroppshår, utseendebasert erting, godkjenning av tradisjonelle kjønnsnormer).

Studie 1: Akseptabilitetsstudie

Studere design

En kvalitativ tilnærming vil bli tatt i bruk for å utforske elevenes og lærernes aksept (dvs. tanker og tilbakemeldinger) på tegneseriene. Nettintervjuer vil bli gjennomført med studenter, mens nettbaserte fokusgrupper vil bli gjennomført med lærere, begge informert av en semistrukturert intervjuplan. Alle deltakere vil også bli stilt en rekke kvantitative spørsmål som utforsker tegneserienes aksept.

Rekruttering og deltakere

Institutt for utdanning i Rajasthan vil velge en skole som oppfyller inkluderingskriteriene for å delta i forskningen (se andre steder). Totalt ni lærere som underviser på tvers av klassene 6-8 (tre lærere fra hver årskull) vil bli invitert til å delta i en nettbasert fokusgruppe (fem lærere i én fokusgruppe, fire lærere i en andre fokusgruppe). Imidlertid vil totalt 36 elever på tvers av klassene 6-8 (i alderen 11-14 år) bli invitert til å delta i nettintervjuer, hvor de første ni intervjuene vil hjelpe til med temaidentifikasjon og de resterende 27 intervjuene vil bidra til å utvikle en større forståelse av hvert tema. Dette utvalget vil bli likt fordelt på tre år, kjønn og lese- og skriveferdigheter, som vil bli vurdert av lærerne deres. Dette vil føre til seks jenter og seks gutter i hvert årskull, med tre gutter og tre jenter med høyere lese- og skriveferdigheter, og tre gutter og tre jenter med lavere lese- og skriveferdighet.

Fremgangsmåte

På vegne av forfatterne, som ikke kan reise til India på grunn av COVID-19-pandemien, vil en International Organization for Standardization-(ISO)-sertifisert forskningsbyrå samle inn data. Når foreldre har gitt samtykke til at barna deres kan delta i studien, vil studentene gi informert samtykke. Lærere vil få informasjon om studiet og samtykkeskjema. Deretter vil hver deltaker få tilsendt en kopi av de seks tegneseriene som de kan lese hjemme. En uke senere vil forskningsbyrået gjennomføre nettfokusgruppene med lærere og nettintervjuer med studenter. Intervjuene og fokusgruppene vil bli tatt opp på lyd og varer mellom 45-60 minutter. Deltakerne vil deretter bli bedt om å fylle ut det korte kvantitative spørreskjemaet.

Dataanalyse

En datahåndteringsplan vil bli utarbeidet i tråd med kravene til styring av universitetsforskning. Lydopptak vil bli transkribert ordrett og anonymisert. Transkripsjoner vil bli analysert samtidig av to av forfatterne ved hjelp av kvalitativ kodebok-tematisk analyse. Spørreskjemadata vil bli lagt inn i en SPSS-fil, og beskrivende analyser vil bli utført på dataene. Funn fra både kvalitative og kvantitative data vil bli brukt til å optimalisere tegneseriene og lærerveiledningene før de evalueres i den randomiserte kontrollerte studien (RCT).

Studie 2: RCT

Prøvedesign

En parallell to-arm, klynge RCT vil bli brukt for å evaluere AdhaFULL tegneseriebasert intervensjon. Skoler vil bli randomisert før fullføring av T1-datainnsamling. Studiedesignet omfatter to uavhengige grupper med utfallsdata samlet på tre tidspunkt (T1, T2, T3). T1 er baseline (uke 1); T2 er 1 uke etter intervensjon (uke 5) ved slutten av intervensjonen; T3 er 12 ukers oppfølging (uke 16). De resulterende dataene er tilgjengelige for standardanalyse for to gruppesammenligninger, inkludert en 2 x 2 x 2 med blandet faktoriell design med randomisert gruppe som en to-nivå mellom forsøkspersonene fast faktor, prøvefase (T2, T3) som en longitudinell to-nivå gjentatte mål faktor, kjønn som en to-nivå fast faktor og med det tilsvarende grunnlinjemålet (T1) som en gjennomsnittlig justert kovariat. Randomisert skole vil være en tilfeldig faktor i analysene. Etter T3-datainnsamling vil skoler i kontrolltilstand motta alt intervensjonsmateriell, inkludert opplæringsdokumentene for lærere.

Rekruttering og deltakere

Offentlige skoler i Rajasthan vil bli rekruttert ved hjelp av stratifisert prøvetaking basert på to sentrale sosiodemografiske faktorer: graden av landlighet i området der skolen ligger, skolens eksamensresultater. De viktigste rekrutteringsstedene vil bli identifisert av Rajasthans utdanningsdepartement, som vil velge skoler som oppfyller inkluderingskriteriene (se andre steder). Når skolesjefen gir samtykke til å delta i forskningen, vil hver skole bli tilfeldig tildelt enten intervensjon eller leksjoner-som-vanlig kontrollbetingelse. Studenter i klasse 6-8 (i alderen 11 til 14 år) vil bli invitert til å delta i studien.

Prøvestørrelsesberegninger

Evalueringen av 'Dove Confident Me' i en urban indisk setting indikerte en rekke effektstørrelser for utfallsmål med standardiserte effekter i det lille til middels området og som oversteg en effektstørrelse på d = 0,2, noe som minimalt ville være av interesse for folkehelsen beslutningstakere (Lewis-Smith et al., Under review). For en nedre grense på d = 0,2 vil en prøvestørrelse på n = 540 gutter og n = 540 jenter per arm ha 95 % kraft til å oppdage en effekt separat for hvert kjønn (tosidig, alfa = 0,05). For å ta høyde for 10 % tap, vil prøvestørrelsen økes med (540/10 =) 54 av hvert kjønn per arm, og for å stå for 10 % tap innenfor denne ekstra rekrutteringen, en ytterligere inflasjon på (54/10 =) 6 å gi en målprøvestørrelse på 600 gutter og 600 jenter per arm, totalt 1200 per arm (intervensjon versus kontroll). Derfor skal det rekrutteres totalt 2400 studenter. Studentene vil bli likt fordelt på 6, 7 og 8 år, og kjønn.

Randomisering

Deltakerne vil bli randomisert til enten intervensjon eller kontrollarm på skolenivå. Det vil bli gjennomført randomisering på skolenivå for å unngå ringvirkninger på grunn av kommunikasjon om intervensjonen til kontrollgruppen. Kvalifiserte skoler vil bli randomisert i et målforhold på 1:1 ved å bruke minimering med en gjenværende feil. Minimeringsfaktorene er (i) antall elever på klasse 6, 7 eller 8 og (ii) andel gutter på klasse 6, 7 og 8. De første 8 skolene vil bli tildelt ved hjelp av blokkert randomisering, deretter vil sannsynlighetsminimering skje med sannsynligheten for minimering satt til 0,8.

Utfallsmål

Det er svært få kroppsbilde og relaterte psykologiske utfallsmål som har gjennomgått streng validering i India, og de som har, pleier å være på engelsk. Resultatmålene som vil bli brukt i denne rettssaken, blir for tiden validert på hindi av etterforskerne, med strenge tiltak (Swami & Barron, 2019). Valideringen vil bli fullført før denne studien starter. Dermed kan de endelige elementene avvike fra de i de originale skalaene nedenfor og vil bli rapportert i hovedutprøvingsoppgaven (se utfallsmål andre steder).

Andre tiltak

Demografi

Demografisk informasjon vil bli samlet inn fra elevene i T1-spørreskjemaet, inkludert alder, kjønn, religion, språk som snakkes hjemme, familiens primærlønnstakers utdanningsnivå, foreldrenes yrke, antall soverom i huset, og om visse elektroniske gjenstander er eid av husholdningen (f.eks. TV, datamaskin). Den sosioøkonomiske statusen til deltakerne vil bli estimert ved hjelp av Indias nye forbrukerklassifiseringssystem (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016).

Aksept av intervensjon

Akseptabiliteten av den tegneseriebaserte intervensjonen vil igjen bli vurdert blant studenter i intervensjonstilstanden via T2-spørreskjemaet. De vil bli bedt om å angi graden av enighet eller uenighet ved hjelp av en fempunkts Likert-skala (1 = Helt uenig til 5 = Helt enig) med utsagn om deres oppfatning av intervensjonen (f.eks. "Jeg likte leksjonene", "Jeg forsto hva som ble undervist i timene", "Jeg tror ungdom vil finne aktivitetene nyttige og interessante"). Lærere vil også bli bedt om å fylle ut et kort spørreskjema for å vurdere om intervensjon er akseptabel. De vil bli bedt om å angi graden av enighet eller uenighet ved å bruke en fempunkts Likert-skala (1 = Helt uenig til 5 = Helt enig) med utsagn om deres oppfatning av intervensjonslevering og elevengasjement (f.eks. "Jeg likte å levere disse leksjonene ", "Elevene forsto hovedbudskapene i disse leksjonene", "Jeg følte meg trygg på å levere disse øktene"). En undergruppe av lærere og studenter vil bli invitert til å delta i separate fokusgrupper eller intervjuer, for å utforske intervensjonsakseptabilitet i større dybde fra begge perspektiver.

Oppmerksomhetssjekker For å vurdere graden av oppmerksomhet fra deltakerne mens de fyller ut hvert spørreskjema, vil oppmerksomhetssjekker være integrert gjennom på alle tre tidspunktene. Disse elementene vil instruere deltakerne til å velge et spesifikt svar på en Likert-skala (f.eks. velg 'helt enig'). Det vil også være oppmerksomhetssjekker som er spesifikke for hver tegneseries historie i T2-undersøkelsen. Disse vil bli brukt til å vurdere deltakernes tilbakekalling av tegneseriene og for å bestemme antall deltakere som var til stede i hver økt. Det vil være et spørsmål om hver tegneserie (f.eks. "Hvorfor stopper moren til Seema henne fra å leke ute?"), som deltakerne må velge riktig svar på fra fire alternativer (f.eks. "hun vil at Seema skal studere til skolen" , "hun sier det er for mørkt til å leke ute", "Jeg deltok ikke på økt 1/gjenkjenner ikke historien").

Intervensjonstrohet En andel av øktene vil bli observert av forskere, og lærere vil bli bedt om å lydopptake leveringen av øktene deres. Troskapsvurdering vil være basert på tidligere skoleintervensjonsevalueringsstudier (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), der en standardisert sjekkliste vil vurdere tre domener: opplevd tilretteleggerkompetanse, i hvilken grad læringsutbytte ble oppfylt, og tilslutning til intervensjonen. Økter med både lyd og live observasjon vil bli brukt til å vurdere interterrater-pålitelighet.

Fremgangsmåte

Etiske retningslinjer for å utføre anonym folkehelseforskning i India (Indian Council of Medical Research, 2018) indikerer at foreldrenes samtykke søkes etter skolens skjønn. Men med tillatelse fra Department of Education i Rajasthan i India, vil foreldre få to uker på seg til å gi samtykke til fravalg. I tillegg vil barna få informasjon om studien og gis mulighet til å stille spørsmål før de gir skriftlig samtykke. Forskningsbyrået vil ha kontakt med hver rekrutterte skole for å bestemme en alternativ aktivitet for studentene uten samtykke/samtykke. Dette vil foregå utenfor klasserommet der intervensjonen blir levert eller datainnsamlingen pågår. Når alle samtykkeprosedyrer er fullført, vil et team av trente forskere fra et ISO-sertifisert forskningsbyrå administrere T1-utfallsvurderinger via en egenrapport papirundersøkelse med alle studenter uavhengig av randomisert arm. Alle elever skal gjennomføre undersøkelsene i et stille klasserom i nærvær av en forsker og skolelærer og vil bli oppfordret til å besvare spørsmålene uavhengig (T1). Ytterligere resultatvurderinger vil bli administrert via papirspørreskjemaer i uken etter den siste økten av intervensjonen (T2) og ved 12-ukers oppfølging (T3). Når utfallsvurderinger er fullført av studentene, vil dataene legges inn i et passordbeskyttet Excel-regneark, og deretter importeres til en SPSS-datafil for analyse. En datahåndteringsplan vil bli utarbeidet i tråd med kravene til styring av universitetsforskning. Disse dataene vil bli lagret på et sikkert kryptert nettverk på universitetssystemet.

Når det gjelder intervensjonslevering, vil en "tren-treneren"-tilnærming bli tatt i bruk. Dette vil innebære at eksperttrenere (dvs. forfatterne, som har erfaring med train-the-trainer-tilnærmingen) lærer ikke-eksperttilbydere (dvs. forskningsbyrået) hvordan de senere skal trene lærere i levering av intervensjonen. Train-the-teacher-tilnærmingen har vist effektivitet i tidligere kroppsbildeintervensjonsevalueringer og letter skalerbarhet og bærekraft. Forskningsbyrået vil få et to-dagers opplæringskurs, og i etterkant vil lærerne få et én-dagers kurs. Lærerutdanningen vil dekke det teoretiske grunnlaget for intervensjonen, inkludert risikofaktorer for kroppsmisnøye, og tilhørende konsekvenser. Deretter vil lærerne bli kjent med tegneseriene og tilhørende aktiviteter og delta i rollespill for å øve på å levere intervensjonen. Til slutt vil de få hint og tips for å levere øktene og øve seg på å svare på utfordrende spørsmål som kan stilles av elevene. Alle skoler i intervensjonstilstand vil begynne intervensjonen i uken etter T1-resultatvurdering. Lærere vil levere hver økt i løpet av en skoletime, og de seks øktene vil bli levert med en hastighet på to økter per uke. Hver økt begynner med at læreren leser tegneserien sammen med klassen. Når du er ferdig, vil læreren be elevene om deres tilbakemelding på tegneserien og oppklare eventuelle ord/setninger som elevene slet med å forstå. Etter dette vil de to aktivitetene (aktivitet en er obligatorisk og aktivitet to valgfri) knyttet til den respektive tegneserien finne sted, hvor læreren tilrettelegger for disse. Når den er diskutert og fullført, avsluttes økten.

statistiske analyser

Den fullstendige prospektive statistiske analyseplanen er oppsummert. Analyser vil bli utført på grunnlag av Intention-to-Treat (ITT). Ytterligere analyser per protokoll (PP) vil bli utført. Analysesettet per protokoll vil omfatte de som gir utfallsdata og passerer oppmerksomhetskontroller som krever at >= 80 % av alle oppmerksomhetskontrollspørsmål skal være korrekt besvart. Manglende datasensitivitetsanalyser vil bli utført på både ITT-analysesettet og PP-analysesettet.

Den primære utfallsvariabelen er BESAA. Analyseplanen for de sekundære resultatene av EDE-Q, Internalization-General, BILD-Q, PANAS-C og RSES, og det utforskende resultatet av godkjenning av tradisjonelle kjønnsnormer vil være det samme som BESAA. En lineær blandet modell vil bli brukt for å undersøke 2 x 2 x 2 faktoriell design (Randomisert arm [Kontroll, Intervensjon], Fase [T2, T3], Kjønn [Mann, Kvinne]) ved å bruke en hierarkisk balansert modell som omfatter alle toveis interaksjoner og toveis interaksjoner med baseline-gjennomsnittet justert kovariat. Modellen vil i tillegg inkludere skole som en tilfeldig faktor, og det vil bli gjennomført en sensitivitetsanalyse knyttet til inkludering-ekskludering av denne effekten. Underliggende modellforutsetninger vil bli undersøkt. ANCOVA med gjennomsnittlig justert baseline-mål som kovariat vil bli brukt for å sammenligne randomiserte armer ved hver av T2 og T3. Homogeniteten til regresjonslinjers antakelse vil bli vurdert. I tillegg vil det bli utført egne undergruppeanalyser for gutter og jenter. Cohens d og partielle eta squared vil bli brukt til å kvantifisere standardisert effektstørrelse, sammen med ujusterte gjennomsnitt og 95 % konfidensintervall. Prosentandeler som rapporterer positiv endring, ingen endring og et dårligere resultat, sammen med 95 % konfidensintervaller, vil bli rapportert. Denne studien har flere utfallsmål (MOMs) på flere tidspunkter. For å begrense serendipitale konklusjoner fra MOMer, vil vi i tillegg rapportere ujusterte p-verdier for sekundærutfallene ved hver av T2 og T3 sammen med resultater etter å ha kontrollert falsk oppdagelsesraten (Benjamini & Hochberg, FDR ved bruk av 0,2) og forplikte oss til å reflektere dette i konklusjoner.

Undersøkende analyser Undersøkende utfallsmål av misnøye med hudfarge, misnøye med kroppshår og utseendebasert erting, er enkeltordinale utforskende utfall og vil bli sammenlignet mellom randomiserte grupper ved hver av T2 og T3 ved å bruke en ordinær logistisk kobling som kontrollerer for baselinemål. Det vil også bli gjennomført kjønnsundergruppeanalyser.

I tillegg vil mediasjonsanalyse bli brukt for å undersøke om intervensjonsendringer i kroppsfølelse mellom T1 og T3, og kroppsfølelse ved T3, er mediert av endringer i internalisering av utseendeidealer mellom T1 og T2, og om mediasjon er kjønnsavhengig.