Evaluación del impacto de un programa basado en historietas para promover la confianza en la apariencia física entre los adolescentes de la India

Antecedentes:

La imagen corporal es una preocupación importante y frecuente para los adolescentes en países de altos ingresos como el Reino Unido, los EE. UU. y Australia. Por ejemplo, una encuesta nacional de casi 22,000 jóvenes en Australia encontró que 3 de cada 10 niños y niñas adolescentes están preocupados por su apariencia. Esta alta prevalencia de problemas de imagen corporal es preocupante, dadas sus graves consecuencias negativas para la salud física y psicológica, que incluyen conductas de pérdida de peso poco saludables, trastornos alimentarios, depresión y autolesiones, consumo de sustancias y niveles más bajos de compromiso académico.

Cada vez se reconoce más que la insatisfacción corporal es un problema global. Por ejemplo, en la India, el 57 % de los adolescentes afirman estar preocupados por su apariencia. Además, las niñas en diferentes regiones de la India han expresado su preocupación en relación con su peso y reportan comportamientos dietéticos. El color de la piel también se ha señalado como una fuente adicional de preocupación por la apariencia entre los jóvenes de la India. De hecho, la investigación indicó que el 19 % de los estudiantes universitarios de la India habían usado un producto para aclarar la piel en los 12 meses anteriores, lo que sugiere claramente una insatisfacción con su tono natural de piel, lo que puede ser pertinente para los grupos más jóvenes.

En conjunto, estos hallazgos indican la importancia de desarrollar y difundir intervenciones para promover una imagen corporal positiva entre los adolescentes de la India. Los investigadores recientemente terminaron de desarrollar y evaluar un programa de imagen corporal basado en la escuela, 'Dove Confident Me', entre adolescentes en Nueva Delhi, India. Se encontraron mejoras inmediatas y de seguimiento a los 3 meses en la imagen corporal, los trastornos alimentarios, la autoestima y otros resultados relacionados. Si bien estos hallazgos ofrecen un programa efectivo de imagen corporal para estudiantes de escuelas en áreas urbanas de India, esto puede no ser factible para escuelas en áreas más rurales y de bajo nivel socioeconómico en India, donde hay electricidad y computadoras limitadas.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es realizar un estudio de aceptabilidad seguido de un ensayo controlado aleatorizado de un programa de imagen corporal basado en cómics entre adolescentes en un área semirrural de India (Rajasthan), para comprender su aceptabilidad, factibilidad y eficacia preliminar. Este programa basado en cómics se basará en 'Dove Confident Me'.

Se supone que los estudiantes que reciben la intervención de imagen corporal basada en historietas experimentarán mejoras inmediatas y sostenidas en los resultados primarios (es decir, imagen corporal) y secundarios (es decir, patología alimentaria, internalización de ideales de apariencia, desconexión de la vida relacionada con la imagen corporal, autoestima, estado de ánimo positivo y negativo) en relación con los estudiantes en la condición de control. No hay hipótesis en relación con el impacto de la intervención en los resultados exploratorios (es decir, insatisfacción con el color de la piel, insatisfacción con el vello corporal, burlas basadas en la apariencia, aprobación de las normas tradicionales de género).

Estudio 1: Estudio de aceptabilidad

Diseño del estudio

Se adoptará un enfoque cualitativo para explorar la aceptabilidad de los estudiantes y profesores (es decir, pensamientos y comentarios) sobre los cómics. Se realizarán entrevistas en línea con los estudiantes, mientras que los grupos focales en línea se realizarán con los maestros, ambos informados por un programa de entrevistas semiestructuradas. A todos los participantes también se les hará una serie de preguntas cuantitativas que exploran la aceptabilidad de los cómics.

Reclutamiento y participantes

El Departamento de Educación de Rajasthan seleccionará una escuela que cumpla con los criterios de inclusión para participar en la investigación (ver en otra parte). Se invitará a un total de nueve maestros que enseñan en las Clases 6-8 (tres maestros de cada grupo de año) a participar en un grupo de enfoque en línea (cinco maestros en un grupo de enfoque, cuatro maestros en un segundo grupo de enfoque). Sin embargo, se invitará a un total de 36 estudiantes de las clases 6 a 8 (de 11 a 14 años de edad) a participar en entrevistas en línea, donde las primeras nueve entrevistas ayudarán en la identificación del tema y las 27 entrevistas restantes contribuirán a desarrollar una mayor comprensión. de cada tema. Esta muestra se dividirá equitativamente entre los tres años, géneros y competencia en lectura y escritura, que será evaluada por sus maestros. Esto dará lugar a seis niñas y seis niños en cada grupo de año, con tres niños y tres niñas con un nivel más alto de competencia en lectura y escritura, y tres niños y tres niñas con un nivel más bajo de competencia en lectura y escritura.

Procedimiento

En nombre de los autores, que no pueden viajar a la India debido a la pandemia de COVID-19, una agencia de investigación certificada por la Organización Internacional de Normalización (ISO) recopilará datos. Una vez que los padres hayan dado su consentimiento para que sus hijos participen en el estudio, los estudiantes darán su consentimiento informado. Los maestros recibirán información sobre el estudio y un formulario de consentimiento. A continuación, a cada participante se le enviará una copia de los seis cómics para leer en casa. Una semana después, la agencia de investigación llevará a cabo grupos de enfoque en línea con maestros y entrevistas en línea con estudiantes. Las entrevistas y los grupos focales se grabarán en audio y tendrán una duración de entre 45 y 60 minutos. Luego se les pedirá a los participantes que completen el breve cuestionario cuantitativo.

Análisis de los datos

Se preparará un Plan de gestión de datos de acuerdo con los requisitos de la gobernanza de la investigación universitaria. Las grabaciones de audio se transcribirán palabra por palabra y se anonimizarán. Las transcripciones serán analizadas simultáneamente por dos de los autores utilizando un análisis temático cualitativo de libro de códigos. Los datos del cuestionario se ingresarán en un archivo SPSS y se realizarán análisis descriptivos de los datos. Los hallazgos de los datos cualitativos y cuantitativos se utilizarán para optimizar los cómics y las Guías para maestros antes de su evaluación en el ensayo controlado aleatorio (RCT).

Estudio 2: ECA

Diseño de prueba

Se empleará un ECA grupal paralelo de dos brazos para evaluar la intervención basada en cómics de AdhaFULL. Las escuelas se asignarán al azar antes de completar la recopilación de datos T1. El diseño del estudio comprende dos grupos independientes con datos de resultados recopilados en tres puntos temporales (T1, T2, T3). T1 es la línea de base (semana 1); T2 es 1 semana después de la intervención (semana 5) al final de la intervención; T3 es un seguimiento de 12 semanas (semana 16). Los datos resultantes son susceptibles de análisis estándar para comparaciones de dos grupos, incluido un diseño factorial mixto de 2 por 2 por 2 con un grupo aleatorio como un factor fijo de dos niveles entre sujetos, fase de prueba (T2, T3) como medidas longitudinales repetidas de dos niveles factor, el género como un factor fijo de dos niveles y con la medida de línea de base proporcional (T1) como una covariable media ajustada. La escuela aleatoria será un factor aleatorio en los análisis. Después de la recopilación de datos T3, las escuelas en la condición de control recibirán todos los materiales de intervención, incluidos los documentos de capacitación para maestros.

Reclutamiento y participantes

Las escuelas públicas de Rajasthan se reclutarán mediante un muestreo estratificado basado en dos factores sociodemográficos clave: el grado de ruralidad del área en la que se encuentra la escuela, los resultados de los exámenes de la escuela. Los principales sitios de reclutamiento serán identificados por el Departamento de Educación de Rajasthan, quien seleccionará las escuelas que cumplan con los criterios de inclusión (ver en otra parte). Una vez que el director de la escuela dé su consentimiento para participar en la investigación, cada escuela será asignada aleatoriamente a la condición de control de intervención o de lecciones habituales. Los estudiantes de las Clases 6-8 (de 11 a 14 años) serán invitados a participar en el estudio.

Cálculos del tamaño de la muestra

La evaluación de 'Dove Confident Me' en un entorno urbano de la India indicó un rango de tamaños de efecto para las medidas de resultado con efectos estandarizados en el rango pequeño a mediano y superando un tamaño de efecto de d = 0.2, lo que sería mínimamente de interés para la salud pública. formuladores de políticas (Lewis-Smith et al., En revisión). Para un límite inferior de d = 0,2, un tamaño de muestra de n = 540 niños y n = 540 niñas por brazo tendría un poder del 95 % para detectar un efecto por separado para cada género (bilateral, alfa = 0,05). Para dar cuenta del 10 % de pérdida, el tamaño de la muestra se inflará en (540/10 =) 54 de cada género por brazo, y para dar cuenta del 10 % de pérdida dentro de este reclutamiento adicional, una inflación adicional de (54/10 =) 6 para dar un tamaño de muestra objetivo de 600 niños y 600 niñas por brazo, con un total de 1200 por brazo (intervención versus control). Por lo tanto, se reclutarán un total de 2.400 estudiantes. Los estudiantes se dividirán por igual entre los años 6, 7 y 8, y el género.

Aleatorización

Los participantes serán asignados al azar al brazo de intervención o de control a nivel escolar. La aleatorización se llevará a cabo a nivel de escuela para evitar efectos indirectos debido a la comunicación sobre la intervención al grupo de control. Las escuelas elegibles se asignarán al azar en una proporción objetivo de 1:1 utilizando la minimización con un error residual. Los factores de minimización son (i) el número de estudiantes en los grados 6, 7 u 8 y (ii) la proporción de niños en los grados 6, 7 y 8. Las primeras 8 escuelas se asignarán utilizando la aleatorización por bloques, a partir de entonces se producirá la minimización probabilística con la probabilidad de minimizar establecida en 0,8.

Medidas de resultado

Hay muy pocas medidas de la imagen corporal y de los resultados psicológicos relacionados que se hayan sometido a una validación rigurosa en la India, y las que lo han hecho tienden a estar en inglés. Los investigadores están validando actualmente las medidas de resultado que se utilizarán en este ensayo en hindi, empleando pasos rigurosos (Swami & Barron, 2019). La validación se completará antes de comenzar el presente estudio. Por lo tanto, los elementos finales pueden diferir de los de las escalas originales a continuación y se informarán en el documento principal del ensayo (ver las medidas de resultado en otro lugar).

Otras medidas

Demografía

Se recopilará información demográfica de los estudiantes en el cuestionario T1, incluida la edad, el sexo, la religión, el idioma que se habla en el hogar, el nivel de educación del principal asalariado de la familia, las ocupaciones de los padres, la cantidad de dormitorios en la casa y si ciertos artículos electrónicos están propiedad del hogar (por ejemplo, televisión, computadora). El estatus socioeconómico de los participantes se estimará utilizando el Nuevo Sistema de Clasificación de Consumidores de la India (NCCS; Kakati & Ahmed, 2016).

Aceptabilidad de la intervención

La aceptabilidad de la intervención basada en historietas se evaluará nuevamente entre los estudiantes en la condición de intervención a través del cuestionario T2. Se les pedirá que indiquen su grado de acuerdo o desacuerdo utilizando una escala de Likert de cinco puntos (1 = Totalmente en desacuerdo a 5 = Totalmente de acuerdo) con afirmaciones sobre sus percepciones de la intervención (por ejemplo, "Disfruté de las lecciones", "Yo entendido lo que se enseñaba en las lecciones", "Creo que los adolescentes encontrarían las actividades beneficiosas e interesantes"). También se les pedirá a los maestros que completen un breve cuestionario para evaluar la aceptabilidad de la intervención. Se les pedirá que indiquen su grado de acuerdo o desacuerdo utilizando una escala de Likert de cinco puntos (1 = Totalmente en desacuerdo a 5 = Totalmente de acuerdo) con declaraciones sobre sus percepciones de la entrega de la intervención y la participación de los estudiantes (por ejemplo, "Disfruté impartiendo estas lecciones ", "Los estudiantes entendieron los mensajes clave de estas lecciones", "Me sentí confiado al impartir estas sesiones"). Se invitará a un subgrupo de maestros y estudiantes a participar en grupos de enfoque o entrevistas por separado, para explorar la aceptabilidad de la intervención en mayor profundidad desde ambas perspectivas.

Controles de atención Para evaluar el grado de atención de los participantes mientras completan cada cuestionario, se integrarán controles de atención en los tres momentos. Estos ítems indicarán a los participantes que seleccionen una respuesta específica en una escala de Likert (p. ej., seleccione 'Totalmente de acuerdo'). También habrá controles de atención que son específicos para la historia de cada cómic en la encuesta T2. Estos se utilizarán para evaluar el recuerdo de los cómics por parte de los participantes y para determinar el número de participantes que estuvieron presentes en cada sesión. Habrá una pregunta sobre cada cómic (p. ej., "¿Por qué la madre de Seema le impide jugar afuera?"), a la que los participantes deberán seleccionar la respuesta correcta entre cuatro opciones (p. ej., "ella quiere que Seema estudie para la escuela" , "dice que está demasiado oscuro para jugar afuera", "No asistí a la sesión 1/no reconozco la historia").

Fidelidad de la intervención Los investigadores observarán una parte de las sesiones y se pedirá a los docentes que graben en audio la entrega de sus sesiones. La evaluación de la fidelidad se basará en estudios de evaluación de intervenciones escolares anteriores (Garbett et al., 2021; Diedrichs et al., 2021), mediante los cuales una lista de verificación estandarizada evaluará tres dominios: la competencia percibida del facilitador, la medida en que se lograron los resultados del aprendizaje y adherencia a la intervención. Se utilizarán sesiones con audio y observación en vivo para evaluar la confiabilidad entre evaluadores.

Procedimiento

Las pautas éticas para realizar investigaciones de salud pública anónimas en la India (Indian Council of Medical Research, 2018) indican que se solicita el consentimiento de los padres a discreción de la escuela. Sin embargo, con el permiso del Departamento de Educación de Rajasthan en India, los padres tendrán dos semanas para dar su consentimiento de exclusión. Además, a los niños se les proporcionará información sobre el estudio y se les dará la oportunidad de hacer preguntas antes de que indiquen su consentimiento por escrito. La agencia de investigación se pondrá en contacto con cada escuela reclutada para decidir sobre una actividad alternativa para los estudiantes sin consentimiento/asentimiento. Esto se llevará a cabo fuera del salón de clases donde se realiza la intervención o se realiza la recopilación de datos. Una vez que se hayan completado todos los procedimientos de consentimiento, un equipo de investigadores capacitados de una agencia de investigación certificada por ISO administrará las evaluaciones de resultados T1 a través de una encuesta en papel de autoinforme con todos los estudiantes, independientemente del brazo aleatorizado. Todos los estudiantes completarán las encuestas en un aula tranquila en presencia de un investigador y un maestro de escuela y se les animará a completar las preguntas de forma independiente (T1). Se administrarán más evaluaciones de resultados a través de cuestionarios en papel en la semana siguiente a la sesión final de la intervención (T2) ya las 12 semanas de seguimiento (T3). Una vez que los estudiantes hayan completado las evaluaciones de resultados, los datos se ingresarán en una hoja de cálculo de Excel protegida con contraseña y, posteriormente, se importarán a un archivo de datos de SPSS para su análisis. Se preparará un Plan de gestión de datos de acuerdo con los requisitos de la gobernanza de la investigación universitaria. Estos datos se almacenarán en una red cifrada segura en el sistema universitario.

Con respecto a la entrega de la intervención, se adoptará un enfoque de 'formación de formadores'. Esto implicará tener capacitadores expertos (es decir, los autores, que tienen experiencia en el enfoque de capacitación de capacitadores) que enseñen a los proveedores no expertos (es decir, la agencia de investigación) cómo capacitar posteriormente a los maestros en la ejecución de la intervención. El enfoque de formación de profesores ha demostrado su eficacia en evaluaciones anteriores de intervenciones de imagen corporal y facilita la escalabilidad y la sostenibilidad. La agencia de investigación recibirá un curso de capacitación de dos días y, posteriormente, los maestros recibirán un curso de capacitación de un día. La formación del profesorado cubrirá las bases teóricas de la intervención, incluidos los factores de riesgo de insatisfacción corporal y las consecuencias asociadas. Posteriormente, los profesores se familiarizarán con los cómics y las actividades asociadas y participarán en juegos de roles para practicar la realización de la intervención. Finalmente, se les darán pistas y consejos para impartir las sesiones y practicarán respondiendo preguntas desafiantes que podrían plantear los estudiantes. Todas las escuelas en la condición de intervención comenzarán la intervención en la semana siguiente a la evaluación de resultados T1. Los maestros impartirán cada sesión durante una lección escolar, y las seis sesiones se impartirán a razón de dos sesiones por semana. Cada sesión comenzará con el maestro leyendo el cómic con la clase. Cuando haya terminado, el maestro les pedirá a los estudiantes sus comentarios sobre el cómic y aclarará cualquier palabra u oración que los estudiantes hayan tenido dificultades para entender. A continuación, se realizarán las dos actividades (actividad uno obligatoria y actividad dos opcional) asociadas al respectivo cómic, facilitadas por el profesor. Una vez discutido y completado, la sesión llegará a su fin.

Análisis estadístico

Se resume el Plan de Análisis Estadístico prospectivo completo. Los análisis se realizarán por intención de tratar (ITT). Se realizarán análisis adicionales por protocolo (PP). El conjunto de análisis por protocolo comprenderá a aquellos que proporcionen datos de resultados y pasen controles de atención que requieran >= 80% de todas las preguntas de control de atención para ser respondidas correctamente. Los análisis de sensibilidad de datos faltantes se realizarán tanto en el conjunto de análisis ITT como en el conjunto de análisis PP.

La variable de resultado primaria es la BESAA. El plan de análisis de los resultados secundarios de la EDE-Q, Internalización-General, BILD-Q, PANAS-C y RSES, y el resultado exploratorio de ratificación de las normas tradicionales de género será el mismo que el de la BESAA. Se usará un modelo mixto lineal para examinar el diseño factorial 2 por 2 por 2 (Brazo aleatorio [Control, Intervención], Fase [T2, T3], Género [Masculino, Femenino]) utilizando un modelo jerárquicamente equilibrado que comprende todos los interacciones e interacciones bidireccionales con la covariable ajustada de la media inicial. El modelo incluirá adicionalmente la escuela como factor aleatorio y se realizará un análisis de sensibilidad relacionado con la inclusión-exclusión de este efecto. Se examinarán los supuestos subyacentes del modelo. Se usará ANCOVA con la medida inicial media ajustada como covariable para comparar los brazos aleatorizados en cada uno de T2 y T3. Se evaluará el supuesto de homogeneidad de las líneas de regresión. Además, se realizarán análisis de subgrupos separados para niños y niñas. La d de Cohen y la eta cuadrada parcial se utilizarán para cuantificar el tamaño del efecto estandarizado, junto con las medias no ajustadas y los intervalos de confianza del 95 %. Se informarán los porcentajes que informan un cambio positivo, ningún cambio y un resultado más deficiente, junto con intervalos de confianza del 95 %. Este estudio tiene múltiples medidas de resultado (MOM) en múltiples puntos de tiempo. Para limitar las conclusiones fortuitas de los MOM, también informaremos los valores p no ajustados de los resultados secundarios en cada uno de T2 y T3 junto con los resultados después de controlar la Tasa de descubrimiento falso (Benjamini & Hochberg, FDR usando 0.2) y nos comprometemos a reflejar esto en el conclusiones.

Análisis exploratorios Las medidas de resultado exploratorias de insatisfacción con el color de la piel, insatisfacción con el vello corporal y burlas basadas en la apariencia son resultados exploratorios ordinales únicos y se compararán entre grupos aleatorizados en cada uno de T2 y T3 utilizando un enlace logístico ordinal que controla las medidas de referencia. También se realizarán análisis de subgrupos de género.

Además, se utilizará el análisis de mediación para investigar si los cambios intervencionistas en la estima corporal entre T1 y T3, y la estima corporal en T3, están mediados por cambios en la internalización de los ideales de apariencia entre T1 y T2, y si la mediación depende del género.