ARDS 고위험군 환자에 대한 선제적 APRV의 효과

본 연구는 18병상 규모의 일반 중환자실에서 단일 중심, 전향적, 무작위 통제 연구로 계획되었다. 일반 환자 인구의 대다수는 외상 및 수술 후 환자로 구성됩니다. 지역 윤리위원회는 조사 시작 전에 연구 프로토콜(프로토콜 번호: 2016/175)을 검토하고 승인했습니다. 연구 등록은 2016년 5월부터 2018년 10월 사이에 수행되었습니다. 서면 동의서는 각 환자의 친척들로부터 얻었습니다.

연구 설계 및 샘플:

이 연구에는 침습적 기계 환기가 필요하지만 처음에 ARDS 9로 진단되지 않았으며 LIPS(Lung Injury Prediction Score)가 > 7 10이고 ICU에 24시간 이상 머물고 있는 환자가 포함되었습니다. 환자 인구통계학적 특성, 진정 요구 사항, 수축 촉진제/혈압 상승 수준, 후속 조치 중 ARDS 발달 상태, 기계 환기 시간, ICU 체류 기간, 동맥혈 가스 결과, 평균 기도압(Pmean), 최고 기도압(Ppeak) 및 일회 호흡량 (Vt) 모드별 기계적 환기 매개변수 외에도 기록되었습니다. 제외 기준은 임신, 두개내 고혈압(외부 심실 배액 카테터로 측정하여 의심되거나 확인됨), 중증 만성 폐쇄성 폐질환 또는 제2형 호흡 부전, 확인된 기관지 흉막 누공, 기록된 압력 손상, 전폐 절제술 병력, 18세 미만 또는 85세 이상 . 연속 적격 환자는 불투명하고 밀봉된 봉투를 사용하여 APRV 또는 P-SIMV+PS 그룹에 무작위로 할당된 1:1 할당으로 블록 무작위화에 등록되었습니다.

인공호흡기 설정:

모든 기계적 환기 설정은 집중 치료사 또는 훈련된 야간 교대 레지던트가 설정했습니다. 무작위 배정 전에 모든 환자는 VC-SIMV 모드로 치료를 받았습니다. 낮에 입원한 환자는 주임원 평가(1~2시간) 전까지 VC-SIMV 방식으로 인공호흡을 실시하였고, 야간-야간 근무에 입원한 환자는 주임원이 교대할 때까지 VC-SIMV 방식으로 인공호흡을 실시하였다. 아침(최대 16시간). 그룹 할당은 LIPS 점수 계산 후 수행되었습니다. 마이크로프로세서로 제어되는 기계식 인공호흡기(Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Switzerland) 및 온열 가습기가 모든 환자에서 표준으로 사용되었습니다. 두 그룹 모두 기계적 환기 목표는 고원 기도압(Pplateu) < 30 cmH2O 및 PaO2 60-100 mmHg 또는 SO2>88%를 유지하는 것으로 결정되었습니다. 두 그룹 모두에서 동맥혈 가스 측정은 적어도 하루에 두 번 수행되었습니다. 기준선과 1일, 2일, 3일 및 7일에 P-SIMV+PS 및 APRV 그룹을 비교하여 산소 공급 및 호흡 역학을 평가했습니다. 환자는 CPAP/T-튜브로 옮기고 발관할 때까지 또는 최대 28일 . 이 기간 동안 발관, 퇴원, 중환자실 퇴원 또는 ARDS 발생 시 추적관찰을 종료하였다.

P-SIMV+PS 그룹:

기존 모드로 P-SIMV+PS를 사용하는 이유는 APRV와 같은 압력 제어 모드이기 때문입니다. 6-8 ml.kg-1.PBW-1(예상 체중)의 Vt를 얻기 위해 압력 수준을 조정했습니다. 5-10 cmH2O 사이의 최적 PEEP는 O2 요구 사항에 따라 적정하여 모든 환자에게 적용되었습니다. 호흡수는 12-15회 호흡으로 조정되었습니다.min-1, 흡기 시간은 처음에 약 1.5초로 조정되었습니다. I:E 비율은 흡기 시간, 호흡수 또는 둘 모두를 변경하여 조정했습니다. 흡기 유발 민감도는 2 L.min-1로 조정되었고, 자동 유발이 없을 때 최소 수준에 도달하여 적정했습니다.

APRV 그룹:

표준 초기 설정은 Thigh / Tlow: 4/0.8초, Phigh: Pplateau 값(환자가 마비된 경우) 또는 이전의 기존 방법에서 Pmean을 참조로 사용, Pplateau < 30 cmH20 및 목표 Vt 6-8 ml.kg-1입니다. PBW-1. 쟁기는 항상 0 cmH2O로 설정되었습니다. T-low는 호기 흐름 곡선(기체 흐름 파형)을 평가하여 혈액 가스 측정의 PCO2 값에 따라 조정되었으며 방출 지속 시간은 10-14.cycle-1이 되었습니다. Tlow 범위는 0.4-1.2로 조정되었습니다. 초. 필요할 때 Thigh는 1-2초 단위로 12-15초로 점진적으로 증가했습니다. 저산소증의 경우 일반적으로 Phigh와 FiO2를 증가시켜 문제를 해결하였고, 추가적인 전략으로 Thigh를 증가시켰다. 고칼슘혈증의 경우 자발 호흡이 가능하도록 진정 작용을 낮췄습니다. 방출 횟수를 증가시켜 분당 환기량을 늘리기 위해 Thigh를 짧게 하고 Phigh를 12,13 늘렸다.

이유 과정:

이유는 두 그룹 모두에서 유럽 호흡기 학회 이유 태스크 포스 권장 사항에 따라 수행되었습니다 14. APRV군에서 Phigh는 2-3 cmH2O 감소하였고 Thigh는 0.5-2.0 증가하였다. 환자가 그것을 참았기 때문에 젖을 떼는 동안 초. Tlow는 동시에 일정하게 유지되었습니다. CPAP로 옮기기 전에 Phigh는 약 14-16cm H2O 이하로 유지하고 Thigh는 10-12초 수준까지 증가시켰다. P-SIMV+PS군에서 호흡수는 2회감소.min-1, PS 수준은 2-4 cmH2O의 감소로 감소되었습니다. 두 군 모두 CPAP가 5-10 cmH2O일 때 T-tube로 30-60분간 자발호흡을 시도한 후 환자를 발관하였다. 내성이 있는 환자의 경우 다음날 동일한 실험을 반복했습니다. 총 MV 시간은 삽관에서 마지막 성공적인 발관까지 경과된 시간으로 정의되었습니다. 추적 기간 동안 기관절개술이 필요한 환자가 기록되었습니다.

의료 및 지원 치료:

진정이 필요한 환자에게 선호되는 약물은 부하 용량으로 midazolam 주입: 1~5분마다 0.5~5mg(필요한 경우), 이어서 1~8mg.hour-1 또는 0.01~0.1mg.kg-1.hour- 1 지속적인 주입; 주입 속도를 임상 효과에 맞게 적정하십시오. 진통제, 1-2 mcg.kg-1.hr-1에서 펜타닐 주입 i.v. 진정 목표는 Richmond Agitation Sedation Scale 점수 - 2 ~ 0 15였습니다. 우리 클리닉의 진정 정책에 따라 Richmond Agitation Sedation Scale은 간호 직원이 매시간 평가하고 약물 용량은 목표 자발 호흡 수준에 따라 호흡 치료사에 의해 적정되었습니다. 환자가 진정을 받았는지 평가하고 진정을 받은 일수를 기록하였다. 진정 용량은 평가되지 않았습니다. 어떤 환자도 신경근 차단제를 투여받지 않았습니다. 수액 관리, 항생제 전략, 포도당 조절 및 경장 영양도 ICU 프로토콜에 따라 두 그룹 간에 표준화되었습니다.

통계 분석 P/F 비율에 비추어 ARDS 발생의 주요 결과 24.82]), 이는 APRV(P/F 비율, 478.00[SE41.38]); P < .05 vs CMV)], Gpower 컴퓨터 프로그램11을 사용한 검정력 분석은 0.05에서 양측 알파가 있는 평균 간 t 검정을 사용하여 90% 검정력으로 큰 효과(d: 0.888)를 탐지하려면 총 58명의 표본이 필요함을 나타냅니다.

모든 데이터는 IBM SPSS V23(Chicago, USA)을 사용하여 분석되었습니다. Shapiro Wilk 테스트를 사용하여 데이터가 정상적으로 분포되었는지 여부를 확인했습니다. Kruskal Wallis 테스트와 Mann Whitney U 테스트로 정규 분포되지 않은 데이터를 비교했습니다. 범주형 데이터는 Pearson 카이제곱 검정으로 분석되었습니다. 1일, 2일, 3일 및 7일에 측정된 실험실 매개변수와 관련하여 그룹을 비교했습니다. 비정규 분포 데이터는 중앙값(최소-최대)으로 표시되었으며 정규 분포 데이터는 평균 ± 표준 편차로 표시되었습니다. 범주형 데이터는 빈도와 백분율로 표시되었습니다. p < .05의 값 중요한 것으로 간주되었습니다.

연구 종점 연구의 1차 종점은 LIPS 점수로 결정된 ARDS 위험이 높은 환자에서 기존 방식과 비교하여 APRV 방식이 ARDS에 대해 보호적인지 여부를 결정하는 것이었습니다. 2차 종점은 이 모드가 산소 공급, 기도압, 진정 및 근수축 요구 사항, 기계 환기 시간 및 ICU/병원 체류 기간의 개선을 제공하는지 여부를 결정하는 것이었습니다.