Effekten af ​​forebyggende APRV på patienter med høj risiko for ARDS

Denne undersøgelse var planlagt som en enkeltcentreret, prospektiv og randomiseret-kontrolleret undersøgelse på en generel intensivafdeling med 18 sengepladser. Størstedelen af ​​den generelle patientpopulation består af traume- og postoperative patienter. Den lokale etiske komité gennemgik og godkendte undersøgelsesprotokollen (protokolnummer: 2016/175) inden undersøgelsens start. Tilmelding til undersøgelsen blev udført mellem maj 2016-oktober 2018. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra hver patients pårørende.

Undersøgelsesdesign og prøve:

Undersøgelsen omfattede patienter, som havde behov for invasiv mekanisk ventilation, men som ikke oprindeligt blev diagnosticeret med ARDS 9, havde en LIPS (Lung Injury Prediction Score) på > 7-10 og har været på intensivafdelingen i mere end 24 timer. Patientdemografiske egenskaber, sedationskrav, inotrope/vasopressorniveauer, ARDS-udviklingsstatus under opfølgning, mekaniske ventilationstider, længde af ICU-ophold, arterielle blodgasresultater, middel luftvejstryk (Pmean), peak luftvejstryk (Ppeak) og tidalvolumen (Vt) ud over de tilstandsspecifikke mekaniske ventilationsparametre blev registreret. Eksklusionskriterier var graviditet, intrakraniel hypertension (mistænkt eller bekræftet ved måling med eksternt ventrikulært drænkateter), svær kronisk obstruktiv lungesygdom eller type II respirationssvigt, bekræftet bronkopleural fistel, dokumenteret barotraume, anamnese med pneumonektomi og alder under 18 år eller derover . Konsekutive kvalificerede patienter blev indskrevet i blokrandomisering med en 1:1-allokering, tilfældigt tildelt til APRV- eller P-SIMV+PS-grupper ved hjælp af uigennemsigtige, forseglede konvolutter.

Ventilatorindstillinger:

Alle mekaniske ventilationsindstillinger blev foretaget af intensivister eller trænede beboere på nattevagterne. Før randomisering blev alle patienter behandlet med VC-SIMV-mode. Patienter indlagt i løbet af dagen blev ventileret i VC-SIMV-tilstand, indtil hovedforskerne evaluerede patienten (1-2 timer), og patient indlagt i aften-/nattevagten blev ventileret i VC-SIMV-tilstand, indtil hovedforskerne overtog skiftet om morgenen (maks. 16 timer). Tildeling til grupper blev udført efter beregning af LIPS-score. Mikroprocessorstyrede mekaniske ventilatorer (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Schweiz) og opvarmede befugtere blev brugt som standard hos alle patienter. I begge grupper blev mål for mekanisk ventilation bestemt som opretholdelse af plateauluftvejstryk (Pplateu) < 30 cmH2O og PaO2 mellem 60-100 mmHg eller SO2>88%. I begge grupper blev der udført arteriel blodgasmåling mindst to gange dagligt. Ilt- og respirationsmekanik blev evalueret ved at sammenligne P-SIMV+PS- og APRV-grupper ved baseline og på dag 1, 2, 3 og 7. Patienterne blev fulgt indtil overførsel til CPAP/T-rør og ekstubation, eller maksimalt 28 dage . I denne periode blev opfølgningen afsluttet én gang ved ekstubation, exitus, udskrivning fra ICU eller ARDS.

P-SIMV+PS gruppe:

Årsagen til at bruge P-SIMV+PS som en konventionel tilstand var, at det er en trykstyret tilstand som APRV. Trykniveauet blev justeret for at få en Vt på 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (forudsagt kropsvægt). Optimal PEEP mellem 5-10 cmH2O blev påført alle patienter ved titrering i henhold til O2-krav. Respirationsfrekvensen blev justeret til 12-15 vejrtrækninger.min-1, og indåndingstiden blev oprindeligt justeret til ca. 1,5 sekunder. I:E-forholdet blev justeret ved enten at ændre indåndingstid, respirationsfrekvens eller begge dele. Inspiratorisk udløsende følsomhed blev justeret til 2 L.min-1, og blev titeret ved at nå minimumsniveauet i fravær af automatisk udløsning.

APRV gruppe:

Standard indledende indstillinger var Thigh/Tlow: 4/0,8 sekunder, Phigh: tager Pplateau-værdi (hvis patienten er lammet) eller Pmean i den tidligere konventionelle metode som reference, Pplateau < 30 cmH20 og mål-Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Ploven var altid indstillet til 0 cmH2O. T-lav blev justeret i henhold til PCO2-værdi i blodgasmåling, ved at evaluere ekspiratorisk flowkurve (gasstrømningsbølgeform), og for at få en frigivelsesvarighed på 10-14.cyklus-1. Tlow-området blev justeret til 0,4-1,2 sekunder. Når det var nødvendigt, blev lår gradvist øget til 12-15 sekunder i trin på 1-2 sekunder. I tilfælde af hypoxæmi blev problemet generelt løst ved at øge Phigh og FiO2, og som en ekstra strategi blev Thigh øget. I tilfælde af hyperkapni blev sedationen sænket for at tillade spontane vejrtrækninger. For at øge antallet af udslip og dermed øge minutventilationen, blev Thigh forkortet og Phigh øget 12,13.

Fravænningsproces:

Fravænning blev udført i henhold til anbefalingerne fra European Respiratory Society Weaning Task Force i begge grupper 14. I APRV-gruppen blev Phigh reduceret med 2-3 cmH2O og lår steget med 0,5-2,0 sek under fravænning, da patienten tolererede det. Tlow blev holdt konstant på samme tid. Før overførsel til CPAP blev Phigh holdt på ca. 14-16 cm H2O eller lavere, og lår blev øget op til niveau på 10-12 sek. I P-SIMV+PS-gruppen blev respirationsfrekvensen reduceret med 2 vejrtrækninger.min-1, og PS-niveau blev reduceret med fald på 2-4 cmH2O. I begge grupper blev der forsøgt spontant åndedrætsforsøg i 30-60 minutter med T-rør, når CPAP var 5-10 cmH2O, og patienterne blev ekstuberet efterfølgende. For patienter med tolerance blev det samme forsøg gentaget dagen efter. Total MV-tid blev defineret som den tid, der gik fra intubation til den sidste vellykkede ekstubation. Patienter, der krævede trakeotomi under opfølgningen, blev registreret.

Medicinske og støttende behandlinger:

Foretrukne medicin til de patienter, der krævede sedation, var midazolam infunderet ved startdosis: 0,5 til 5 mg hvert 1. til 5. minut (om nødvendigt), efterfulgt af 1 til 8 mg.time-1 eller 0,01 til 0,1 mg.kg-1.time- 1 kontinuerlig infusion; titrere infusionshastighed til klinisk effekt; til analgesi, fentanyl infunderet med 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. Sedationsmålet var en Richmond Agitation Sedation Scale-score på -2 til 0 15. I henhold til vores kliniks sedationspolitik blev Richmond Agitation Sedation Scale vurderet hver time af plejepersonalet, og medicindoser blev titreret af respiratorterapeuterne i henhold til målet for spontan respiration. Evaluering af, om patienterne fik sedation, og antallet af dage, de fik sedation, blev registreret. Sedationsdoser blev ikke evalueret. Ingen af ​​patienterne fik neuromuskulær blokker. Væskehåndtering, antibiotikastrategi, glukosekontrol og enteral ernæring blev også standardiseret mellem de to grupper i henhold til ICU-protokollerne.

Statistisk analyse af det primære resultat af udvikling af ARDS i lyset af P/F-forhold 8[Klinisk defineret ALI/ARDS udviklet i CMV-gruppen (gennemsnitlig [SE] PaO2/FIO2 [P/F]-forhold, 242,96 [S.E. 24,82]), og dette blev forhindret med APRV (P/F-forhold, 478,00 [S.E.41.38]; P < 0,05 vs CMV)], effektanalyse ved hjælp af Gpower-computerprogrammet11 indikerede, at en samlet prøve på 58 personer ville være nødvendige for at detektere store effekter (d: 0,888) med 90 % effekt ved hjælp af en t-test mellem middel med 2-halet alfa ved 0,05.

Alle data blev analyseret ved hjælp af IBM SPSS V23 (Chicago, USA). Shapiro Wilk-testen blev brugt til at bestemme, om dataene var normalfordelt. Sammenligninger af data, der ikke var normalfordelt, blev foretaget med Kruskal Wallis-testen og Mann Whitney U-testen. Kategoriske data blev analyseret med Pearson chi-square test. Grupperne blev sammenlignet med hensyn til laboratorieparametre målt på dag 1, 2, 3 og 7. Ikke-normalfordelte data blev præsenteret som median (min-max), mens normalfordelte data blev præsenteret som middel ± standardafvigelse. Kategoriske data blev udtrykt som frekvens og procentdel. Værdier af p < 0,05 blev betragtet som væsentlige.

Undersøgelsens endepunkt Studiets primære endepunkt var at bestemme, om APRV-tilstand var beskyttende mod ARDS sammenlignet med den konventionelle tilstand hos patienter med høj risiko for ARDS som bestemt ved LIPS-score. Det sekundære endepunkt var at bestemme, om denne tilstand gav nogen forbedring i oxygenering, luftvejstryk, sedation og inotrope krav, mekanisk ventilationstid og længden af ​​ICU/hospitalophold.