L'effet de l'APRV préventif sur les patients présentant un risque élevé de SDRA

Cette étude a été planifiée comme une étude monocentrique, prospective et randomisée contrôlée dans une unité de soins intensifs généraux d'une capacité de 18 lits. La majorité de la population générale des patients est composée de patients traumatisés et postopératoires. Le comité d'éthique local a examiné et approuvé le protocole d'étude (numéro de protocole : 2016/175) avant le début de l'enquête. Le recrutement pour l'étude a été effectué entre mai 2016 et octobre 2018. Un consentement éclairé écrit a été obtenu des proches de chaque patient.

Conception et échantillon de l'étude :

L'étude a inclus des patients qui avaient besoin d'une ventilation mécanique invasive mais qui n'avaient pas été initialement diagnostiqués avec le SDRA 9, avaient un score LIPS (Lung Injury Prediction Score) > 7 10 et étaient restés en USI pendant plus de 24 heures. Propriétés démographiques du patient, besoins en sédation, niveaux d'inotrope/vasopresseur, état de développement du SDRA pendant le suivi, temps de ventilation mécanique, durée du séjour en USI, résultats des gaz du sang artériel, pression moyenne des voies respiratoires (Pmoy), pression maximale des voies respiratoires (Ppeak) et volume courant (Vt) en plus des paramètres de ventilation mécanique spécifiques au mode ont été enregistrés. Les critères d'exclusion étaient la grossesse, l'hypertension intracrânienne (suspectée ou confirmée par mesure avec un cathéter de drainage ventriculaire externe), une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère ou une insuffisance respiratoire de type II, une fistule bronchopleurale confirmée, un barotraumatisme documenté, des antécédents de pneumonectomie et un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 85 ans . Les patients éligibles consécutifs ont été enrôlés par randomisation en bloc avec une répartition 1: 1, répartis au hasard dans les groupes APRV ou P-VACI + PS à l'aide d'enveloppes opaques scellées.

Paramètres du ventilateur :

Tous les réglages de ventilation mécanique ont été effectués par des intensivistes ou des résidents formés sur les quarts de nuit. Avant la randomisation, tous les patients ont été traités en mode VC-VACI. Les patients admis pendant la journée ont été ventilés en mode VC-VACI jusqu'à ce que les enquêteurs principaux évaluent le patient (1-2 heures), et les patients admis dans le quart de soir-nuit ont été ventilés en mode VC-VACI jusqu'à ce que les enquêteurs principaux prennent le relais. le matin (maximum 16 heures). L'affectation aux groupes a été effectuée après calcul du score LIPS. Des ventilateurs mécaniques contrôlés par microprocesseur (Galileo GOLD ; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Suisse) et des humidificateurs chauffants ont été utilisés comme norme chez tous les patients. Dans les deux groupes, les objectifs de ventilation mécanique ont été déterminés comme le maintien de la pression plateau des voies respiratoires (Pplateu) < 30 cmH2O et PaO2 entre 60 et 100 mmHg ou SO2 > 88 %. Dans les deux groupes, la mesure des gaz sanguins artériels a été effectuée au moins deux fois par jour. L'oxygénation et la mécanique respiratoire ont été évaluées en comparant les groupes P-SIMV + PS et APRV au départ et aux jours 1, 2, 3 et 7. Les patients ont été suivis jusqu'au transfert vers un tube CPAP / T et l'extubation, ou un maximum de 28 jours . Au cours de cette période, le suivi a été interrompu une fois à l'extubation, à la sortie, à la sortie de l'USI ou au SDRA.

Groupe P-SIMV+PS :

La raison derrière l'utilisation de P-SIMV + PS comme mode conventionnel était qu'il s'agissait d'un mode à pression contrôlée comme APRV. Le niveau de pression a été ajusté afin d'obtenir un Vt de 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (poids corporel prévu). Une PEP optimale entre 5 et 10 cmH2O a été appliquée à tous les patients en titrant en fonction des besoins en O2. La fréquence respiratoire a été ajustée à 12-15 respirations.min-1, et le temps inspiratoire a été initialement ajusté à environ 1,5 seconde. Le rapport I:E a été ajusté en modifiant le temps inspiratoire, la fréquence respiratoire ou les deux. La sensibilité de déclenchement inspiratoire a été ajustée à 2 L.min-1, et titrée en atteignant le niveau minimum en l'absence de déclenchement automatique.

Groupe APRV :

Les réglages initiaux standard étaient Cuisse/Tbas : 4/0,8 secondes, Phaut : prenant la valeur Pplateau (si le patient est paralysé) ou Pmoy dans la méthode conventionnelle précédente comme référence, Pplateau < 30 cmH20 et Vt cible 6-8 ml.kg-1. PBW-1. La charrue était toujours réglée sur 0 cmH2O. T-low a été ajusté en fonction de la valeur PCO2 dans la mesure des gaz sanguins, en évaluant la courbe de débit expiratoire (forme d'onde de débit de gaz) et pour obtenir une durée de libération de 10-14.cycle-1. La plage de Tlow a été ajustée à 0,4-1,2 secondes. Au besoin, Thigh a été progressivement augmenté à 12-15 secondes par incréments de 1-2 secondes. En cas d'hypoxémie, le problème a généralement été résolu en augmentant Phigh et FiO2, et comme stratégie supplémentaire, Thigh a été augmenté. En cas d'hypercapnie, la sédation était diminuée pour permettre des respirations spontanées. Afin d'augmenter le nombre de relâchements et donc d'augmenter la ventilation-minute, Thigh a été raccourci et Phigh a été augmenté de 12,13.

Processus de sevrage :

Le sevrage a été effectué conformément aux recommandations du groupe de travail sur le sevrage de l'European Respiratory Society dans les deux groupes 14. Dans le groupe APRV, Phigh a été réduit de 2-3 cmH2O et Thigh a augmenté de 0,5-2,0 sec pendant le sevrage car le patient l'a toléré. Tlow a été maintenu constant en même temps. Avant le transfert vers CPAP, Phigh a été maintenu à environ 14-16 cm H2O ou moins, et Thigh a été augmenté jusqu'à un niveau de 10-12 sec. Dans le groupe P-VACI+PS, la fréquence respiratoire a été réduite de 2 respirations.min-1, et le niveau de PS a été réduit par décréments de 2 à 4 cmH2O. Dans les deux groupes, un essai de respiration spontanée a été tenté pendant 30 à 60 minutes avec un tube en T lorsque la CPAP était de 5 à 10 cmH2O, et les patients ont ensuite été extubés. Pour les patients tolérants, le même essai a été répété le lendemain. Le temps total de MV a été défini comme le temps écoulé entre l'intubation et la dernière extubation réussie. Les patients qui ont nécessité une trachéotomie au cours du suivi ont été enregistrés.

Traitements médicaux et de soutien :

La médication privilégiée pour les patients nécessitant une sédation était le midazolam perfusé à dose de charge : 0,5 à 5 mg toutes les 1 à 5 minutes (si nécessaire), suivi de 1 à 8 mg.heure-1 ou 0,01 à 0,1 mg.kg-1.heure- 1 perfusion continue ; titrer le débit de perfusion jusqu'à l'effet clinique ; pour l'analgésie, fentanyl infusé à 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. L'objectif de sédation était un score de Richmond Agitation Sedation Scale de - 2 à 0 15. Selon la politique de sédation de notre clinique, l'échelle de sédation d'agitation de Richmond a été évaluée toutes les heures par le personnel infirmier et les doses de médicaments ont été titrées par les inhalothérapeutes en fonction du niveau de respiration spontanée cible. L'évaluation du fait que les patients ont reçu une sédation et le nombre de jours pendant lesquels ils ont reçu une sédation ont été enregistrés. Les doses de sédation n'ont pas été évaluées. Aucun des patients n'a reçu de bloqueur neuromusculaire. La gestion des fluides, la stratégie antibiotique, le contrôle de la glycémie et la nutrition entérale ont également été standardisés entre les deux groupes selon les protocoles de l'USI.

Analyse statistique Sur le critère de jugement principal du développement du SDRA à la lumière du rapport P/F 8 [ILA/SDRA cliniquement définis développés dans le groupe CMV (rapport moyen [SE] PaO2/FIO2 [P/F], 242,96 [S.E. 24,82]), et cela a été évité avec APRV (rapport P/F, 478,00 [S.E.41.38] ; P < 0,05 vs CMV)], l'analyse de puissance à l'aide du programme informatique Gpower11 a indiqué qu'un échantillon total de 58 personnes serait nécessaire pour détecter des effets importants (d : 0,888) avec une puissance de 90 % à l'aide d'un test t entre les moyennes avec un alpha bilatéral à 0,05.

Toutes les données ont été analysées à l'aide d'IBM SPSS V23 (Chicago, États-Unis). Le test de Shapiro Wilk a été utilisé pour déterminer si les données étaient normalement distribuées. Des comparaisons de données qui n'étaient pas normalement distribuées ont été faites avec le test de Kruskal Wallis et le test U de Mann Whitney. Les données catégorielles ont été analysées avec le test du chi carré de Pearson. Les groupes ont été comparés en ce qui concerne les paramètres de laboratoire mesurés aux jours 1, 2, 3 et 7. Les données non distribuées normalement ont été présentées sous forme de médiane (min-max), tandis que les données distribuées normalement ont été présentées sous forme de moyenne ± écart type. Les données catégorielles ont été exprimées en fréquence et en pourcentage. Valeurs de p < .05 étaient considérés comme significatifs.

Critère d'évaluation de l'étude Le critère d'évaluation principal de l'étude était de déterminer si le mode APRV était protecteur contre le SDRA par rapport au mode conventionnel chez les patients présentant un risque élevé de SDRA tel que déterminé par le score LIPS. Le critère d'évaluation secondaire était de déterminer si ce mode apportait une amélioration de l'oxygénation, des pressions des voies respiratoires, des besoins en sédation et inotrope, du temps de ventilation mécanique et de la durée du séjour en USI/hôpital.