Účinek preventivního APRV na pacienty s vysokým rizikem ARDS

Tato studie byla plánována jako jednocentrická, prospektivní a randomizovaná kontrolovaná studie na jednotce všeobecné intenzivní péče s kapacitou 18 lůžek. Většinu běžné populace pacientů tvoří traumatičtí a pooperační pacienti. Místní etická komise přezkoumala a schválila protokol studie (číslo protokolu: 2016/175) před zahájením šetření. Zápis do studie proběhl od května 2016 do října 2018. Od příbuzných každého pacienta byl získán písemný informovaný souhlas.

Návrh studie a vzorek:

Studie zahrnovala pacienty, kteří vyžadovali invazivní mechanickou ventilaci, ale nebyli u nich původně diagnostikováni ARDS 9, měli LIPS (Lung Injury Prediction Score) > 7 10 a pobývali na JIP déle než 24 hodin. Demografické vlastnosti pacienta, požadavky na sedaci, hladiny inotropu/vazopresoru, stav vývoje ARDS během sledování, doby mechanické ventilace, délka pobytu na JIP, výsledky arteriálních krevních plynů, střední tlak v dýchacích cestách (Pmean), špičkový tlak v dýchacích cestách (Ppeak) a dechový objem (Vt) kromě režimů specifických parametrů mechanické ventilace byly zaznamenávány. Kritéria vyloučení byla těhotenství, intrakraniální hypertenze (podezření nebo potvrzená měřením pomocí externího ventrikulárního drenážního katetru), těžká chronická obstrukční plicní nemoc nebo respirační selhání typu II, potvrzená bronchopleurální píštěl, dokumentované barotrauma, pneumonektomie v anamnéze a věk pod 18 nebo nad 85 let . Po sobě jdoucí způsobilí pacienti byli zařazeni do blokové randomizace s alokací 1:1, náhodně rozděleni do skupin APRV nebo P-SIMV+PS pomocí neprůhledných, zapečetěných obálek.

Nastavení ventilátoru:

Všechna nastavení mechanické ventilace prováděli intenzivisté nebo vyškolení obyvatelé na nočních směnách. Před randomizací byli všichni pacienti léčeni režimem VC-SIMV. Pacienti přijatí během dne byli ventilováni v režimu VC-SIMV, dokud hlavní vyšetřovatelé pacienta nevyhodnotili (1-2 hodiny), a pacient přijatý ve večerní a noční směně byl ventilován v režimu VC-SIMV, dokud hlavní vyšetřovatelé nepřevzali směnu. ráno (maximálně 16 hodin). Zařazení do skupin bylo provedeno po výpočtu LIPS skóre. U všech pacientů byly standardně používány mikroprocesorem řízené mechanické ventilátory (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Švýcarsko) a vyhřívané zvlhčovače. V obou skupinách byly cíle mechanické ventilace stanoveny jako udržování tlaku v dýchacích cestách v plató (Pplateu) < 30 cmH2O a PaO2 mezi 60-100 mmHg nebo SO2>88 %. U obou skupin bylo měření arteriálních krevních plynů prováděno minimálně dvakrát denně. Okysličení a respirační mechanika byly hodnoceny porovnáním skupin P-SIMV+PS a APRV na začátku a ve dnech 1, 2, 3 a 7. Pacienti byli sledováni až do převedení do CPAP/T zkumavky a extubace, nebo maximálně 28 dní . Během tohoto období bylo sledování ukončeno jednou při extubaci, exitu, propuštění z JIP nebo ARDS.

Skupina P-SIMV+PS:

Důvodem použití P-SIMV+PS jako konvenčního režimu bylo, že se jedná o tlakově řízený režim jako APRV. Hladina tlaku byla upravena tak, aby bylo dosaženo Vt 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (předpokládaná tělesná hmotnost). Optimální PEEP mezi 5-10 cmH2O byl aplikován u všech pacientů titrací podle potřeby O2. Dechová frekvence byla upravena na 12-15 dechů.min-1, a inspirační čas byl zpočátku nastaven na přibližně 1,5 sekundy. Poměr I:E byl upraven buď změnou inspiračního času, dechové frekvence nebo obojího. Citlivost inspiračního spouštění byla nastavena na 2 l.min-1 a byla titrována dosažením minimální úrovně v nepřítomnosti automatického spouštění.

Skupina APRV:

Standardní počáteční nastavení bylo Thigh/Tlow: 4/0,8 sekundy, Phigh: s použitím hodnoty Pplateau (pokud je pacient paralyzován) nebo Pmean v předchozí konvenční metodě jako referenční, Pplateau < 30 cmH20 a cílová Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Pluh byl vždy nastaven na 0 cmH2O. T-low bylo upraveno podle hodnoty PCO2 při měření krevních plynů vyhodnocením křivky exspiračního průtoku (tvar vlny průtoku plynu) a bylo dosaženo doby trvání uvolňování 10-14.cyklus-1. Rozsah Tlow byl upraven na 0,4-1,2 sekundy. V případě potřeby bylo stehno postupně zvyšováno na 12-15 sekund v krocích po 1-2 sekundách. V případě hypoxémie byl problém obecně vyřešen zvýšením Phigh a FiO2 a jako další strategie bylo zvýšením Thigh. V případě hyperkapnie byla sedace snížena, aby bylo umožněno spontánní dýchání. Aby se zvýšil počet uvolnění a tím i minutová ventilace, bylo zkráceno stehno a zvětšeno ph 12,13.

Proces odstavení:

Odstavení bylo provedeno v souladu s doporučeními European Respiratory Society Weaning Task Force v obou skupinách 14. Ve skupině APRV byla ph snížena o 2-3 cmH2O a stehno zvýšeno o 0,5-2,0 sec během odvykání, jak to pacient toleroval. Tlow byl současně udržován konstantní. Před přenosem na CPAP byl Phigh udržován na přibližně 14-16 cm H2O nebo nižší a Thigh byl zvýšen na úroveň 10-12 sekund. Ve skupině P-SIMV+PS byla dechová frekvence snížena o 2 vdechy.min-1, a hladina PS byla snížena o 2-4 cmH2O. V obou skupinách byl pokus o spontánní dýchání proveden po dobu 30-60 minut s T-trubicí, když CPAP byl 5-10 cmH2O, a pacienti byli poté extubováni. U pacientů s tolerancí byla stejná studie opakována další den. Celkový čas MV byl definován jako čas, který uplynul od intubace do poslední úspěšné extubace. Byli zaznamenáni pacienti, kteří vyžadovali tracheotomii během sledování.

Lékařská a podpůrná léčba:

Preferovaným lékem pro pacienty vyžadující sedaci byl midazolam podávaný v nasycovací dávce: 0,5 až 5 mg každých 1 až 5 minut (v případě potřeby), poté 1 až 8 mg.h-1 nebo 0,01 až 0,1 mg.kg-1.h- 1 kontinuální infuze; titrovat rychlost infuze na klinický účinek; pro analgezii, fentanyl podávaný v infuzi 1-2 mcg.kg-1.h-1 i.v. Cílem sedace bylo skóre na stupnici Richmond Agitation Sedation Scale - 2 až 0 15. V souladu se sedativní politikou naší kliniky byla ošetřujícím personálem hodnocena Richmondova stupnice sedace agitace každou hodinu a dávky léků byly titrovány respiračními terapeuty podle cílové úrovně spontánního dýchání. Bylo zaznamenáváno vyhodnocení toho, zda pacienti dostávali sedaci a počet dní, kdy dostávali sedaci. Sedační dávky nebyly hodnoceny. Žádný z pacientů nedostal neuromuskulární blokátory. Fluid management, antibiotická strategie, kontrola glukózy a enterální výživa byly také standardizovány mezi oběma skupinami podle protokolů JIP.

Statistická analýza Primární výsledek rozvoje ARDS ve světle poměru P/F 8[klinicky definované ALI/ARDS vyvinuté ve skupině CMV (průměr [SE] poměr PaO2/FIO2 [P/F], 242,96 [S.E. 24,82]), a tomu bylo zabráněno pomocí APRV (poměr P/F, 478,00 [S.E.41,38]; P < 0,05 vs CMV)], analýza výkonu pomocí počítačového programu Gpower11 ukázala, že k detekci velkých efektů (d: 0,888) s 90% výkonem pomocí t testu mezi středními hodnotami s dvoustranným alfa při 0,05 by bylo potřeba celkem 58 lidí.

Všechna data byla analyzována pomocí IBM SPSS V23 (Chicago, USA). Test Shapiro Wilk byl použit ke zjištění, zda byla data normálně distribuována. Porovnání dat, která nebyla normálně distribuována, byla provedena pomocí Kruskal Wallisova testu a Mann Whitney U testu. Kategorická data byla analyzována pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu. Skupiny byly porovnány s ohledem na laboratorní parametry naměřené ve dnech 1, 2, 3 a 7. Data s nenormálním rozložením byla prezentována jako medián (min-max), zatímco data s normálním rozložením byla prezentována jako průměr ± standardní odchylka. Kategorická data byla vyjádřena jako četnost a procenta. Hodnoty p < 0,05 byly považovány za významné.

Cíl studie Primárním koncovým bodem studie bylo určit, zda režim APRV chránil proti ARDS ve srovnání s konvenčním režimem u pacientů s vysokým rizikem ARDS, jak bylo stanoveno skóre LIPS. Sekundárním cílem bylo určit, zda tento režim přinesl nějaké zlepšení v oxygenaci, tlaku v dýchacích cestách, sedaci a inotropních požadavcích, době mechanické ventilace a délce pobytu na JIP/nemocnici.