O efeito do APRV preventivo em pacientes com alto risco de SDRA

Este estudo foi planejado como um estudo unicêntrico, prospectivo e randomizado controlado em uma unidade de terapia intensiva geral com capacidade para 18 leitos. A maioria da população geral de pacientes é composta por trauma e pacientes pós-operatórios. O comitê de ética local revisou e aprovou o protocolo do estudo (número do protocolo: 2016/175) antes do início da investigação. A inscrição para o estudo foi realizada entre maio de 2016 a outubro de 2018. O consentimento informado por escrito foi obtido dos parentes de cada paciente.

Projeto de estudo e amostra:

O estudo incluiu pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva, mas não foram inicialmente diagnosticados com ARDS 9, tiveram LIPS (Lung Injury Prediction Score) > 7 10 e permaneceram na UTI por mais de 24 horas. Propriedades demográficas do paciente, requisitos de sedação, níveis de inotrópicos/vasopressores, estado de desenvolvimento de SDRA durante o acompanhamento, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI, resultados de gasometria arterial, pressão média das vias aéreas (Pmean), pressão máxima das vias aéreas (Ppeak) e volume corrente (Vt) além dos parâmetros de ventilação mecânica específicos do modo foram registrados. Os critérios de exclusão foram gravidez, hipertensão intracraniana (suspeita ou confirmada por medição com cateter de drenagem ventricular externa), doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou insuficiência respiratória tipo II, fístula broncopleural confirmada, barotrauma documentado, história de pneumonectomia e idade inferior a 18 ou superior a 85 anos . Pacientes consecutivos elegíveis foram inscritos em randomização em bloco com uma alocação de 1:1, aleatoriamente designados para grupos APRV ou P-SIMV+PS usando envelopes opacos e selados.

Configurações do Ventilador:

Todas as configurações de ventilação mecânica foram feitas por intensivistas ou residentes treinados nos turnos da noite. Antes da randomização, todos os pacientes foram tratados com o modo VC-SIMV. Os pacientes admitidos durante o dia foram ventilados no modo VC-SIMV até que os investigadores principais avaliassem o paciente (1-2 horas), e os pacientes admitidos no turno da noite foram ventilados no modo VC-SIMV até que os investigadores principais assumissem o turno pela manhã (máximo 16 horas). A atribuição de grupos foi realizada após o cálculo do escore LIPS. Ventiladores mecânicos controlados por microprocessador (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Suíça) e umidificadores aquecidos foram usados ​​como padrão em todos os pacientes. Em ambos os grupos, as metas de ventilação mecânica foram determinadas como a manutenção da pressão de platô nas vias aéreas (Pplateu) < 30 cmH2O e PaO2 entre 60-100 mmHg ou SO2>88%. Em ambos os grupos, a gasometria arterial foi realizada pelo menos duas vezes ao dia. A oxigenação e a mecânica respiratória foram avaliadas comparando os grupos P-SIMV+PS e APRV no início e nos dias 1, 2, 3 e 7. Os pacientes foram acompanhados até a transferência para CPAP/tubo T e extubação, ou no máximo 28 dias . Durante esse período, o acompanhamento foi encerrado uma vez que ocorreu extubação, saída, alta da UTI ou SDRA.

Grupo P-SIMV+PS:

A razão por trás do uso de P-SIMV+PS como um modo convencional é que é um modo controlado por pressão como o APRV. O nível de pressão foi ajustado para obter um Vt de 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (peso corporal previsto). A PEEP ideal entre 5-10 cmH2O foi aplicada a todos os pacientes pela titulação de acordo com a necessidade de O2. A frequência respiratória foi ajustada para 12-15 respirações.min-1, e o tempo inspiratório foi inicialmente ajustado para aproximadamente 1,5 segundos. A relação I:E foi ajustada alterando o tempo inspiratório, a frequência respiratória ou ambos. A sensibilidade do disparo inspiratório foi ajustada para 2 L.min-1, titulada ao atingir o nível mínimo na ausência de disparo automático.

Grupo APRV:

As configurações iniciais padrão foram Thigh / Tlow: 4/0,8 segundos, Phigh: tomando o valor Pplateau (se o paciente estiver paralisado) ou Pmean no método convencional anterior como referência, Pplateau < 30 cmH20 e alvo Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Plow foi sempre ajustado para 0 cmH2O. T-low foi ajustado de acordo com o valor de PCO2 na gasometria, avaliando a curva de fluxo expiratório (forma de onda de fluxo de gás), e para obter uma duração de liberação de 10-14.ciclo-1. Tlow range foi ajustado como 0,4-1,2 segundos. Quando necessário, Thigh foi gradualmente aumentado para 12-15 segundos em incrementos de 1-2 segundos. Em caso de hipoxemia, o problema geralmente era resolvido com o aumento de Palta e FiO2 e, como estratégia adicional, aumentava-se a Coxa. Em caso de hipercapnia, a sedação foi diminuída para permitir respirações espontâneas. Para aumentar o número de liberações e assim aumentar a ventilação-minuto, encurtamos a Coxa e aumentamos a Palta 12,13.

Processo de Desmame:

O desmame foi realizado de acordo com as recomendações da European Respiratory Society Weaning Task Force em ambos os grupos 14. No grupo APRV, Palto foi reduzido em 2-3 cmH2O e Coxa aumentou em 0,5-2,0 seg durante o desmame conforme o paciente tolerasse. Tlow foi mantido constante ao mesmo tempo. Antes da transferência para CPAP, Phigh foi mantido em aproximadamente 14-16 cm H2O ou inferior, e Thigh foi aumentado até o nível de 10-12 seg. No grupo P-SIMV+PS, a frequência respiratória foi reduzida em 2 respirações.min-1, e o nível de PS foi reduzido em decréscimos de 2-4 cmH2O. Em ambos os grupos, o teste de respiração espontânea foi tentado por 30-60 minutos com tubo T quando o CPAP era de 5-10 cmH2O, e os pacientes foram extubados em seguida. Para pacientes com tolerância, o mesmo ensaio foi repetido no dia seguinte. O tempo total de VM foi definido como o tempo transcorrido desde a intubação até a última extubação bem-sucedida. Os pacientes que necessitaram de traqueostomia durante o seguimento foram registrados.

Tratamentos médicos e de suporte:

A medicação de escolha para os pacientes que necessitavam de sedação era midazolam infundido em dose de ataque: 0,5 a 5 mg a cada 1 a 5 minutos (se necessário), seguido de 1 a 8 mg.hora-1 ou 0,01 a 0,1 mg.kg-1.hora- 1 infusão contínua; taxa de infusão titulada para efeito clínico; para analgesia, fentanil infundido a 1-2 mcg.kg-1.hr-1 4. O objetivo da sedação era uma pontuação na Escala de Sedação de Agitação de Richmond de -2 a 0 15. De acordo com a política de sedação de nossa clínica, a Escala de Sedação de Agitação de Richmond foi avaliada a cada hora pela equipe de enfermagem, e as doses de medicamentos foram tituladas pelos fisioterapeutas de acordo com o nível alvo de respiração espontânea. A avaliação se os pacientes receberam sedação e o número de dias em que receberam sedação foram registrados. As doses de sedação não foram avaliadas. Nenhum paciente recebeu bloqueador neuromuscular. A gestão de fluidos, estratégia antibiótica, controle de glicose e nutrição enteral também foram padronizados entre os dois grupos de acordo com os protocolos da UTI.

Análise estatística Sobre o resultado primário de desenvolver ARDS à luz da razão P/F 8 [ALI/ARDS clinicamente definida desenvolvida no grupo CMV (média [SE] PaO2/FIO2 [P/F] razão, 242,96 [S.E. 24,82]), e isso foi evitado com APRV (relação P/F, 478,00 [S.E.41,38]); P < 0,05 vs CMV)], a análise de poder usando o programa de computador Gpower11 indicou que uma amostra total de 58 pessoas seria necessária para detectar grandes efeitos (d: 0,888) com 90% de poder usando um teste t entre as médias com alfa bicaudal em 0,05.

Todos os dados foram analisados ​​usando IBM SPSS V23 (Chicago, EUA). O teste de Shapiro Wilk foi usado para determinar se os dados eram normalmente distribuídos. As comparações de dados que não foram normalmente distribuídos foram feitas com o teste Kruskal Wallis e o teste Mann Whitney U. Os dados categóricos foram analisados ​​com o teste qui-quadrado de Pearson. Os grupos foram comparados quanto aos parâmetros laboratoriais medidos nos dias 1, 2, 3 e 7. Os dados com distribuição não normal foram apresentados como mediana (min-max), enquanto os dados com distribuição normal foram apresentados como média ± desvio padrão. Os dados categóricos foram expressos em frequência e porcentagem. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Ponto final do estudo O ponto final primário do estudo foi determinar se o modo APRV era protetor contra SDRA em comparação com o modo convencional em pacientes com alto risco de SDRA conforme determinado pelo escore LIPS. O objetivo secundário foi determinar se esse modo forneceu alguma melhora na oxigenação, pressão das vias aéreas, requisitos de sedação e inotrópicos, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na UTI/hospital.