Die Wirkung von präemptivem APRV auf Patienten mit hohem ARDS-Risiko

Diese Studie wurde als monozentrische, prospektive und randomisiert-kontrollierte Studie auf einer allgemeinen Intensivstation mit 18 Bettenkapazität geplant. Die Mehrheit der allgemeinen Patientenpopulation besteht aus Trauma- und postoperativen Patienten. Die lokale Ethikkommission hat das Studienprotokoll (Protokollnummer: 2016/175) vor Beginn der Untersuchung geprüft und genehmigt. Die Rekrutierung für die Studie erfolgte zwischen Mai 2016 und Oktober 2018. Von den Angehörigen jedes Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Studiendesign und Stichprobe:

Die Studie umfasste Patienten, die eine invasive mechanische Beatmung benötigten, bei denen jedoch anfänglich kein ARDS 9 diagnostiziert wurde, die einen LIPS (Lung Injury Prediction Score) von > 7 10 aufwiesen und länger als 24 Stunden auf der Intensivstation verbracht hatten. Demografische Eigenschaften des Patienten, Sedierungsanforderungen, Inotrop-/Vasopressorspiegel, ARDS-Entwicklungsstatus während der Nachsorge, Zeiten der mechanischen Beatmung, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation, arterielle Blutgasergebnisse, mittlerer Atemwegsdruck (Pmean), Atemwegsspitzendruck (Ppeak) und Tidalvolumen (Vt) zusätzlich zu den modespezifischen mechanischen Beatmungsparametern aufgezeichnet. Ausschlusskriterien waren Schwangerschaft, intrakranielle Hypertonie (vermutet oder bestätigt durch Messung mit externem Ventrikeldrainagekatheter), schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Atemversagen Typ II, bestätigte bronchopleurale Fistel, dokumentiertes Barotrauma, Pneumonektomie in der Vorgeschichte und Alter unter 18 oder über 85 Jahren . Aufeinanderfolgende in Frage kommende Patienten wurden in eine Block-Randomisierung mit einer 1:1-Zuteilung aufgenommen und unter Verwendung undurchsichtiger, versiegelter Umschläge zufällig den APRV- oder P-SIMV+PS-Gruppen zugeordnet.

Beatmungseinstellungen:

Alle mechanischen Beatmungseinstellungen wurden von Intensivmedizinern oder geschulten Bewohnern in den Nachtschichten vorgenommen. Vor der Randomisierung wurden alle Patienten im VC-SIMV-Modus behandelt. Tagsüber aufgenommene Patienten wurden im VC-SIMV-Modus beatmet, bis der Hauptuntersucher den Patienten beurteilte (1-2 Stunden), und Patienten, die in der Abend-Nacht-Schicht aufgenommen wurden, wurden im VC-SIMV-Modus beatmet, bis der Hauptuntersucher die Schicht übernahm morgens (maximal 16 Stunden). Die Zuordnung zu den Gruppen erfolgte nach Berechnung des LIPS-Scores. Bei allen Patienten wurden standardmäßig mikroprozessorgesteuerte Beatmungsgeräte (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Schweiz) und beheizbare Luftbefeuchter eingesetzt. In beiden Gruppen wurden mechanische Beatmungsziele als Aufrechterhaltung des Plateau-Atemwegsdrucks (Pplateu) < 30 cmH2O und PaO2 zwischen 60-100 mmHg oder SO2 > 88 % festgelegt. In beiden Gruppen wurde mindestens zweimal täglich eine arterielle Blutgasmessung durchgeführt. Sauerstoffversorgung und Atmungsmechanik wurden durch Vergleich der P-SIMV+PS- und APRV-Gruppen zu Studienbeginn und an den Tagen 1, 2, 3 und 7 bewertet. Die Patienten wurden bis zum Transfer auf CPAP/T-Rohr und Extubation oder maximal 28 Tage nachbeobachtet . Während dieses Zeitraums wurde die Nachsorge beendet, sobald Extubation, Exitus, Entlassung aus der Intensivstation oder ARDS auftraten.

P-SIMV+PS-Gruppe:

Der Grund für die Verwendung von P-SIMV+PS als herkömmlicher Modus war, dass es sich um einen druckgesteuerten Modus wie APRV handelt. Das Druckniveau wurde angepasst, um ein Vt von 6–8 ml.kg –1.PBW –1 (vorhergesagtes Körpergewicht) zu erhalten. Der optimale PEEP zwischen 5 und 10 cmH2O wurde bei allen Patienten durch Titration entsprechend dem O2-Bedarf angewendet. Die Atemfrequenz wurde auf 12-15 Atemzüge.min-1 eingestellt, und die Inspirationszeit wurde anfänglich auf ungefähr 1,5 Sekunden eingestellt. Das I:E-Verhältnis wurde angepasst, indem entweder die Inspirationszeit, die Atemfrequenz oder beides geändert wurden. Die inspiratorische Triggerempfindlichkeit wurde auf 2 L.min-1 eingestellt und wurde durch Erreichen des Mindestpegels ohne automatisches Triggern getittert.

APRV-Gruppe:

Die anfänglichen Standardeinstellungen waren Thigh / Tlow: 4/0,8 Sekunden, Phigh: Pplateau-Wert (wenn der Patient gelähmt ist) oder Pmean in der vorherigen konventionellen Methode als Referenz, Pplateau < 30 cmH20 und Ziel-Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Plow war immer auf 0 cmH2O eingestellt. T-low wurde entsprechend dem PCO2-Wert bei der Blutgasmessung angepasst, indem die Exspirationsflusskurve (Gasflusswellenform) ausgewertet wurde, um eine Freisetzungsdauer von 10–14.Zyklus–1 zu erhalten. Der Tlow-Bereich wurde auf 0,4–1,2 eingestellt Sekunden. Bei Bedarf wurde Thigh schrittweise in Schritten von 1-2 Sekunden auf 12-15 Sekunden erhöht. Bei Hypoxämie wurde das Problem im Allgemeinen durch die Erhöhung von Phigh und FiO2 gelöst, und als zusätzliche Strategie wurde Thigh erhöht. Im Falle einer Hyperkapnie wurde die Sedierung gesenkt, um spontane Atemzüge zu ermöglichen. Um die Anzahl der Auslösungen und damit das Atemminutenvolumen zu erhöhen, wurde der Oberschenkel verkürzt und der Phoch erhöht 12,13.

Entwöhnungsprozess:

Die Entwöhnung wurde gemäß den Empfehlungen der Weaning Task Force der European Respiratory Society in beiden Gruppen durchgeführt 14. In der APRV-Gruppe wurde Phigh um 2-3 cmH2O reduziert und Thigh um 0,5-2,0 erhöht sec während der Entwöhnung, wie der Patient es tolerierte. Tlow wurde gleichzeitig konstant gehalten. Vor der Umstellung auf CPAP wurde der Phigh auf etwa 14–16 cm H2O oder niedriger gehalten und der Oberschenkel wurde auf ein Niveau von 10–12 Sekunden angehoben. In der P-SIMV+PS-Gruppe wurde die Atemfrequenz um 2 Atemzüge.min-1 reduziert, und der PS-Wert wurde um 2-4 cmH2O verringert. In beiden Gruppen wurde versucht, 30–60 Minuten lang mit einem T-Rohr spontan zu atmen, wenn CPAP 5–10 cmH2O betrug, und die Patienten wurden danach extubiert. Bei Patienten mit Toleranz wurde derselbe Versuch am nächsten Tag wiederholt. Die gesamte MV-Zeit wurde als die Zeit definiert, die von der Intubation bis zur letzten erfolgreichen Extubation verging. Patienten, die während der Nachsorge tracheotomiert werden mussten, wurden erfasst.

Medizinische und unterstützende Behandlungen:

Bevorzugte Medikation für Patienten, die eine Sedierung benötigen, war Midazolam, das als Aufsättigungsdosis infundiert wurde: 0,5 bis 5 mg alle 1 bis 5 Minuten (falls erforderlich), gefolgt von 1 bis 8 mg.Stunde-1 oder 0,01 bis 0,1 mg.kg-1.Stunde- 1 kontinuierliche Infusion; Infusionsrate auf klinische Wirkung titrieren; zur Analgesie Fentanyl infundiert mit 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. Das Sedierungsziel war eine Punktzahl auf der Richmond Agitation Sedation Scale von -2 bis 0,15. Gemäß der Sedierungsrichtlinie unserer Klinik wurde die Richmond Agitation Sedation Scale stündlich vom Pflegepersonal bewertet, und die Medikamentendosen wurden von den Atemtherapeuten entsprechend dem angestrebten Spontanatmungsniveau titriert. Die Bewertung, ob die Patienten eine Sedierung erhielten, und die Anzahl der Tage, an denen sie eine Sedierung erhielten, wurden aufgezeichnet. Sedierungsdosen wurden nicht bewertet. Keiner der Patienten erhielt einen neuromuskulären Blocker. Flüssigkeitsmanagement, Antibiotikastrategie, Glukosekontrolle und enterale Ernährung wurden ebenfalls zwischen den beiden Gruppen gemäß den ICU-Protokollen standardisiert.

Statistische Analyse Zum primären Ergebnis der Entwicklung von ARDS im Lichte des P/F-Verhältnisses 8 [Klinisch definiertes ALI/ARDS entwickelte sich in der CMV-Gruppe (mittleres [SE] PaO2/FIO2 [P/F]-Verhältnis, 242,96 [S.E. 24,82]), und dies wurde mit APRV verhindert (P/F-Verhältnis, 478,00 [S.E.41,38]; P < 0,05 vs. CMV)] zeigte eine Poweranalyse mit dem Computerprogramm Gpower11, dass eine Gesamtstichprobe von 58 Personen erforderlich wäre, um große Effekte (d: 0,888) mit 90 % Power unter Verwendung eines t-Tests zwischen Mittelwerten mit zweiseitigem Alpha bei 0,05 zu erkennen.

Alle Daten wurden mit IBM SPSS V23 (Chicago, USA) analysiert. Der Shapiro-Wilk-Test wurde verwendet, um zu bestimmen, ob die Daten normalverteilt waren. Vergleiche von Daten, die nicht normalverteilt waren, wurden mit dem Kruskal-Wallis-Test und dem Mann-Whitney-U-Test durchgeführt. Kategoriale Daten wurden mit dem Pearson-Chi-Quadrat-Test analysiert. Die Gruppen wurden hinsichtlich der an den Tagen 1, 2, 3 und 7 gemessenen Laborparameter verglichen. Nicht-normalverteilte Daten wurden als Median (min-max) dargestellt, während normalverteilte Daten als Mittelwert ± Standardabweichung dargestellt wurden. Kategorische Daten wurden als Häufigkeit und Prozentsatz ausgedrückt. Werte von p < 0,05 wurden als bedeutsam erachtet.

Studienendpunkt Der primäre Endpunkt der Studie war die Bestimmung, ob der APRV-Modus im Vergleich zum konventionellen Modus bei Patienten mit hohem ARDS-Risiko, wie anhand des LIPS-Scores bestimmt, vor ARDS schützt. Der sekundäre Endpunkt bestand darin, festzustellen, ob dieser Modus eine Verbesserung der Sauerstoffversorgung, der Atemwegsdrücke, der Sedierung und der Inotropieanforderungen, der mechanischen Beatmungszeit und der Dauer des Intensiv-/Krankenhausaufenthalts bewirkte.