Wpływ zapobiegawczego APRV na pacjentów z wysokim ryzykiem ARDS

Badanie to zostało zaplanowane jako jednoośrodkowe, prospektywne i randomizowane badanie kontrolowane na oddziale intensywnej terapii ogólnej o pojemności 18 łóżek. Większość ogólnej populacji pacjentów to pacjenci urazowi i pooperacyjni. Lokalna komisja etyczna dokonała przeglądu i zatwierdziła protokół badania (numer protokołu: 2016/175) przed rozpoczęciem badania. Rekrutacja do badania trwała od maja 2016 do października 2018 roku. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od krewnych każdego pacjenta.

Projekt badania i próbka:

Do badania włączono pacjentów, którzy wymagali inwazyjnej wentylacji mechanicznej, ale początkowo nie zdiagnozowano u nich ARDS 9, mieli LIPS (Lung Injury Prediction Score) > 7 10 i przebywali na OIT dłużej niż 24 godziny. Cechy demograficzne pacjenta, wymagania dotyczące sedacji, poziomy działania inotropowego/wazopresyjnego, stan rozwoju ARDS w okresie obserwacji, czas wentylacji mechanicznej, długość pobytu na OIOM, wyniki gazometrii krwi tętniczej, średnie ciśnienie w drogach oddechowych (Pmean), szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych (Ppeak) i objętość oddechowa (Vt) oprócz specyficznych dla trybu parametrów wentylacji mechanicznej rejestrowano. Kryteriami wykluczenia były ciąża, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (podejrzewane lub potwierdzone pomiarem za pomocą zewnętrznego cewnika do drenażu komór), ciężka przewlekła obturacyjna choroba płuc lub niewydolność oddechowa typu II, potwierdzona przetoka oskrzelowo-opłucnowa, udokumentowany uraz ciśnieniowy, przebyta pneumonektomia oraz wiek poniżej 18 lub powyżej 85 lat . Kolejni kwalifikujący się pacjenci zostali włączeni do randomizacji blokowej z alokacją 1: 1, losowo przydzieleni do grup APRV lub P-SIMV + PS przy użyciu nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert.

Ustawienia respiratora:

Wszystkie ustawienia wentylacji mechanicznej zostały wykonane przez intensywistów, czyli przeszkolonych rezydentów na nocnych zmianach. Przed randomizacją wszyscy pacjenci byli leczeni w trybie VC-SIMV. Pacjenci przyjmowani w ciągu dnia byli wentylowani w trybie VC-SIMV do czasu oceny pacjenta przez badaczy głównych (1-2 godziny), a pacjenci przyjmowani na zmianę wieczorno-nocną byli wentylowani w trybie VC-SIMV do czasu przejęcia zmiany przez badaczy głównych rano (maksymalnie 16 godzin). Przydziału do grup dokonano po obliczeniu wyniku LIPS. Sterowane mikroprocesorem wentylatory mechaniczne (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Szwajcaria) i podgrzewane nawilżacze były standardowo stosowane u wszystkich pacjentów. W obu grupach docelowe wartości wentylacji mechanicznej określono jako utrzymanie plateau ciśnienia w drogach oddechowych (Pplateu) < 30 cmH2O i PaO2 między 60-100 mmHg lub SO2 >88%. W obu grupach gazometrię krwi tętniczej wykonywano co najmniej dwa razy dziennie. Natlenienie i mechanikę oddychania oceniano, porównując grupy P-SIMV+PS i APRV na początku badania oraz w dniach 1, 2, 3 i 7. Pacjentów obserwowano do czasu przeniesienia do systemu CPAP/T-rurki i ekstubacji lub maksymalnie przez 28 dni . W tym okresie obserwację zakończono raz, gdy doszło do ekstubacji, wyjścia, wypisu z OIT lub ARDS.

Grupa P-SIMV+PS:

Powodem zastosowania P-SIMV+PS jako trybu konwencjonalnego było to, że jest to tryb sterowany ciśnieniem, taki jak APRV. Poziom ciśnienia dostosowano tak, aby uzyskać Vt 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (przewidywana masa ciała). Optymalny PEEP między 5-10 cmH2O zastosowano u wszystkich pacjentów poprzez miareczkowanie zgodnie z zapotrzebowaniem na O2. Częstość oddechów skorygowano na 12-15 oddechów.min-1, a czas wdechu początkowo dostosowano do około 1,5 sekundy. Stosunek I:E został dostosowany poprzez zmianę czasu wdechu, częstości oddechów lub obu. Wdechowa czułość wyzwalania została ustawiona na 2 L.min-1 i była miareczkowana przez osiągnięcie minimalnego poziomu przy braku automatycznego wyzwalania.

Grupa APRV:

Standardowe ustawienia początkowe to Thigh / Tlow: 4/0,8 s, Phigh: przyjmowanie wartości Pplateau (jeśli pacjent jest sparaliżowany) lub Pśrednia w poprzedniej konwencjonalnej metodzie jako odniesienie, Pplateau < 30 cmH20 i docelowa Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Pług był zawsze ustawiony na 0 cmH2O. T-low dostosowano zgodnie z wartością PCO2 w pomiarze gazometrii krwi, oceniając krzywą przepływu wydechowego (kształt fali przepływu gazu) i aby uzyskać czas trwania uwalniania 10-14.cykl-1. Zakres Tlow ustawiono na 0,4-1,2 sekundy. W razie potrzeby udo było stopniowo zwiększane do 12-15 sekund w krokach co 1-2 sekundy. W przypadku hipoksemii problem był generalnie rozwiązywany przez zwiększanie Phigh i FiO2, a jako dodatkową strategię zwiększano Thigh. W przypadku hiperkapnii obniżano sedację, aby umożliwić spontaniczne oddechy. W celu zwiększenia liczby wypuszczeń, a tym samym zwiększenia wentylacji minutowej, skrócono Udo i zwiększono Pwysokość 12,13.

Proces odsadzania:

Odstawienie od piersi przeprowadzono zgodnie z zaleceniami European Respiratory Society Weaning Task Force w obu grupach 14. W grupie APRV Phigh obniżył się o 2-3 cmH2O, a Thigh wzrósł o 0,5-2,0 sek podczas odstawiania od piersi, o ile pacjent to tolerował. W tym samym czasie Tlow utrzymywano na stałym poziomie. Przed przeniesieniem do CPAP, Phigh utrzymywano na poziomie około 14-16 cm H2O lub niższym, a Thigh zwiększono do poziomu 10-12 sek. W grupie P-SIMV+PS częstość oddechów zmniejszyła się o 2 oddechy.min-1, a poziom PS zmniejszał się o 2-4 cmH2O. W obu grupach podjęto próbę oddychania spontanicznego przez 30-60 minut z rurką T przy CPAP 5-10 cmH2O, po czym chorych ekstubowano. W przypadku pacjentów z tolerancją tę samą próbę powtórzono następnego dnia. Całkowity czas MV zdefiniowano jako czas, jaki upłynął od intubacji do ostatniej udanej ekstubacji. Rejestrowano pacjentów, którzy wymagali tracheotomii podczas obserwacji.

Zabiegi medyczne i wspomagające:

Preferowanymi lekami dla pacjentów wymagających sedacji był midazolam podawany we wlewie w dawce nasycającej: 0,5 do 5 mg co 1 do 5 minut (w razie potrzeby), a następnie 1 do 8 mg.h-1 lub 0,01 do 0,1 mg.kg-1.h- 1 ciągła infuzja; dostosować szybkość infuzji do efektu klinicznego; do znieczulenia, fentanyl podany we wlewie w dawce 1-2 mcg.kg-1.hr-1 iv Celem sedacji był wynik w skali Richmond Agitation Sedation Scale wynoszący od -2 do 0,15. Zgodnie z polityką naszej kliniki dotyczącą sedacji, personel pielęgniarski oceniał co godzinę skalę Richmond Agitation Sedation Scale, a terapeuci oddechowi miareczkowali dawki leków zgodnie z docelowym poziomem oddychania spontanicznego. Rejestrowano ocenę, czy pacjenci otrzymali sedację i liczbę dni, w których otrzymali sedację. Dawki sedacyjne nie były oceniane. Żaden z pacjentów nie otrzymał blokera nerwowo-mięśniowego. Zarządzanie płynami, strategia antybiotykowa, kontrola glukozy i żywienie dojelitowe również zostały ustandaryzowane między dwiema grupami zgodnie z protokołami OIOM.

Analiza statystyczna W sprawie głównego wyniku rozwoju ARDS w świetle stosunku P/F 8 [Klinicznie zdefiniowany ALI/ARDS rozwinięty w grupie CMV (średni [SE] stosunek PaO2/FIO2 [P/F], 242,96 [S.E. 24,82]), czemu zapobiegł APRV (stosunek P/F, 478,00 [S.E.41.38]); P < 0,05 vs CMV)], analiza mocy przy użyciu programu komputerowego Gpower11 wykazała, że ​​do wykrycia dużych efektów (d: 0,888) z mocą 90% przy użyciu testu t pomiędzy średnimi z dwustronną alfa na poziomie 0,05 potrzebna byłaby całkowita próba 58 osób.

Wszystkie dane analizowano przy użyciu IBM SPSS V23 (Chicago, USA). Do określenia, czy dane mają rozkład normalny, zastosowano test Shapiro Wilka. Porównania danych, które nie miały rozkładu normalnego, przeprowadzono za pomocą testu Kruskala Wallisa i testu U Manna Whitneya. Dane kategoryczne analizowano za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona. Grupy porównano pod względem parametrów laboratoryjnych mierzonych w dniach 1, 2, 3 i 7. Dane o rozkładzie innym niż normalny przedstawiono jako medianę (min-max), natomiast dane o rozkładzie normalnym przedstawiono jako średnią ± odchylenie standardowe. Dane kategoryczne wyrażono jako częstość i odsetek. Wartości p < 0,05 zostały uznane za znaczące.

Punkt końcowy badania Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było określenie, czy tryb APRV chroni przed ARDS w porównaniu z trybem konwencjonalnym u pacjentów z wysokim ryzykiem ARDS określonym na podstawie wyniku LIPS. Drugorzędowym punktem końcowym było określenie, czy ten tryb zapewnia jakąkolwiek poprawę utlenowania, ciśnienia w drogach oddechowych, sedacji i wymagań inotropowych, czasu wentylacji mechanicznej i długości pobytu na OIT/w szpitalu.