L'effetto dell'APRV preventivo sui pazienti ad alto rischio di ARDS

Questo studio è stato pianificato come uno studio monocentrico, prospettico e controllato randomizzato in un'unità di terapia intensiva generale con una capacità di 18 posti letto. La maggior parte della popolazione generale dei pazienti è costituita da pazienti traumatizzati e post-operatori. Il comitato etico locale ha esaminato e approvato il protocollo di studio (numero di protocollo: 2016/175) prima dell'inizio dell'indagine. L'arruolamento per lo studio è stato effettuato tra maggio 2016 e ottobre 2018. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai parenti di ciascun paziente.

Disegno dello studio e campione:

Lo studio ha incluso pazienti che necessitavano di ventilazione meccanica invasiva ma a cui inizialmente non era stata diagnosticata l'ARDS 9, avevano un punteggio LIPS (Lung Injury Prediction Score) > 7 10 e sono rimasti in terapia intensiva per più di 24 ore. Proprietà demografiche del paziente, requisiti di sedazione, livelli di inotropi/vasopressori, stato di sviluppo dell'ARDS durante il follow-up, tempi di ventilazione meccanica, durata della degenza in terapia intensiva, risultati dell'emogasanalisi, pressione media delle vie aeree (Pmean), pressione di picco delle vie aeree (Ppeak) e volume corrente (Vt) oltre ai parametri di ventilazione meccanica specifici della modalità sono stati registrati. I criteri di esclusione erano gravidanza, ipertensione endocranica (sospetta o confermata dalla misurazione con catetere di drenaggio ventricolare esterno), grave broncopneumopatia cronica ostruttiva o insufficienza respiratoria di tipo II, fistola broncopleurica confermata, barotrauma documentato, anamnesi di pneumonectomia ed età inferiore a 18 anni o superiore a 85 anni . I pazienti eleggibili consecutivi sono stati arruolati con randomizzazione in blocco con un'allocazione 1:1, assegnati in modo casuale ai gruppi APRV o P-SIMV+PS utilizzando buste opache e sigillate.

Impostazioni ventilatore:

Tutte le impostazioni di ventilazione meccanica sono state effettuate da intensivisti o residenti addestrati nei turni notturni. Prima della randomizzazione, tutti i pazienti sono stati trattati con la modalità VC-SIMV. I pazienti ricoverati durante il giorno sono stati ventilati in modalità VC-SIMV fino a quando i ricercatori principali non hanno valutato il paziente (1-2 ore) e il paziente ricoverato nel turno serale-notturno è stato ventilato in modalità VC-SIMV fino a quando i ricercatori principali hanno assunto il turno al mattino (massimo 16 ore). L'assegnazione ai gruppi è stata eseguita dopo il calcolo del punteggio LIPS. Ventilatori meccanici controllati da microprocessore (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Svizzera) e umidificatori riscaldati sono stati utilizzati come standard in tutti i pazienti. In entrambi i gruppi, gli obiettivi della ventilazione meccanica sono stati determinati come mantenimento della pressione di plateau delle vie aeree (Pplateu) < 30 cmH2O e PaO2 tra 60-100 mmHg o SO2>88%. In entrambi i gruppi, l'emogasanalisi è stata eseguita almeno due volte al giorno. L'ossigenazione e la meccanica respiratoria sono state valutate confrontando i gruppi P-SIMV+PS e APRV al basale e nei giorni 1, 2, 3 e 7. I pazienti sono stati seguiti fino al trasferimento in CPAP/tubo a T e all'estubazione, o per un massimo di 28 giorni . Durante questo periodo, il follow-up è stato interrotto una volta avvenuta l'estubazione, l'exitus, la dimissione dalla terapia intensiva o l'ARDS.

Gruppo P-SIMV+PS:

Il motivo alla base dell'utilizzo di P-SIMV+PS come modalità convenzionale era che si tratta di una modalità controllata dalla pressione come APRV. Il livello di pressione è stato regolato per ottenere un Vt di 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (peso corporeo previsto). A tutti i pazienti è stata applicata una PEEP ottimale tra 5-10 cmH2O titolando in base al fabbisogno di O2. La frequenza respiratoria è stata aggiustata come 12-15 respiri.min-1, e il tempo inspiratorio è stato inizialmente regolato a circa 1,5 secondi. Il rapporto I:E è stato regolato modificando il tempo inspiratorio, la frequenza respiratoria o entrambi. La sensibilità del trigger inspiratorio è stata regolata come 2 L.min-1 ed è stata regolata raggiungendo il livello minimo in assenza di trigger automatico.

Gruppo APRV:

Le impostazioni iniziali standard erano Coscia/Tlow: 4/0,8 sec, Phigh: prendendo come riferimento il valore Pplateau (se il paziente è paralizzato) o Pmean nel precedente metodo convenzionale, Pplateau < 30 cmH20 e Vt target 6-8 ml.kg-1. PBW-1. L'aratro era sempre impostato su 0 cmH2O. T-basso è stato regolato in base al valore di PCO2 nella misurazione dei gas nel sangue, valutando la curva del flusso espiratorio (forma d'onda del flusso di gas) e per ottenere una durata del rilascio di 10-14.ciclo-1. L'intervallo Tlow è stato regolato come 0,4-1,2 secondi. Quando necessario, la coscia è stata gradualmente aumentata a 12-15 secondi con incrementi di 1-2 secondi. In caso di ipossiemia, il problema è stato generalmente risolto aumentando Phigh e FiO2 e, come strategia aggiuntiva, è stata aumentata la coscia. In caso di ipercapnia, la sedazione è stata abbassata per consentire respiri spontanei. Per aumentare il numero di rilasci e quindi aumentare la ventilazione minuto, la coscia è stata accorciata e la Phigh è stata aumentata di 12,13.

Processo di svezzamento:

Lo svezzamento è stato eseguito secondo le raccomandazioni della European Respiratory Society Weaning Task Force in entrambi i gruppi 14. Nel gruppo APRV, la coscia è stata ridotta di 2-3 cm H2O e la coscia è aumentata di 0,5-2,0 sec durante lo svezzamento poiché il paziente lo tollerava. Tlow è stato mantenuto costante allo stesso tempo. Prima del trasferimento alla CPAP, la coscia è stata mantenuta a circa 14-16 cm H2O o inferiore e la coscia è stata aumentata fino a un livello di 10-12 sec. Nel gruppo P-SIMV+PS, la frequenza respiratoria è stata ridotta di 2 respiri.min-1, e il livello di PS è stato ridotto con decrementi di 2-4 cmH2O. In entrambi i gruppi, è stata tentata una prova di respiro spontaneo per 30-60 minuti con tubo a T quando la CPAP era di 5-10 cmH2O, e successivamente i pazienti sono stati estubati. Per i pazienti con tolleranza, la stessa prova è stata ripetuta il giorno successivo. Il tempo totale MV è stato definito come il tempo trascorso dall'intubazione all'ultima estubazione riuscita. Sono stati registrati i pazienti che hanno richiesto la tracheotomia durante il follow-up.

Trattamenti medici e di supporto:

I farmaci preferiti per quei pazienti che richiedevano sedazione erano il midazolam infuso alla dose di carico: da 0,5 a 5 mg ogni 1-5 minuti (se necessario), seguito da 1-8 mg.ora-1 o da 0,01 a 0,1 mg.kg-1.ora- 1 infusione continua; titolare la velocità di infusione in base all'effetto clinico; per l'analgesia, fentanil infuso a 1-2 mcg.kg-1.hr-1 iv. L'obiettivo della sedazione era un punteggio della scala di sedazione dell'agitazione di Richmond da -2 a 0 15. Secondo la politica di sedazione della nostra clinica, la scala di sedazione dell'agitazione di Richmond è stata valutata ogni ora dal personale infermieristico e le dosi dei farmaci sono state titolate dai terapisti respiratori in base al livello di respirazione spontanea target. È stata registrata la valutazione se i pazienti hanno ricevuto sedazione e il numero di giorni in cui hanno ricevuto sedazione. Le dosi di sedazione non sono state valutate. Nessuno dei pazienti ha ricevuto bloccanti neuromuscolari. Anche la gestione dei fluidi, la strategia antibiotica, il controllo del glucosio e la nutrizione enterale sono state standardizzate tra i due gruppi secondo i protocolli della terapia intensiva.

Analisi statistica Sull'esito primario dello sviluppo di ARDS alla luce del rapporto P/F 8 [ALI/ARDS clinicamente definiti sviluppati nel gruppo CMV (rapporto medio [SE] PaO2/FIO2 [P/F], 242,96 [S.E. 24.82]), e questo è stato evitato con APRV (rapporto P/F, 478.00 [S.E.41.38]; P<0,05 vs CMV)], l'analisi della potenza utilizzando il programma per computer Gpower11 ha indicato che sarebbe necessario un campione totale di 58 persone per rilevare effetti di grandi dimensioni (d: 0,888) con una potenza del 90% utilizzando un test t tra medie con alfa a 2 code a 0,05.

Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando IBM SPSS V23 (Chicago, USA). Il test di Shapiro Wilk è stato utilizzato per determinare se i dati fossero distribuiti normalmente. I confronti di dati che non erano normalmente distribuiti sono stati effettuati con il test di Kruskal Wallis e il test U di Mann Whitney. I dati categorici sono stati analizzati con il test del chi quadrato di Pearson. I gruppi sono stati confrontati per quanto riguarda i parametri di laboratorio misurati nei giorni 1, 2, 3 e 7. I dati con distribuzione non normale sono stati presentati come mediana (min-max), mentre i dati con distribuzione normale sono stati presentati come media ± deviazione standard. I dati categorici sono stati espressi come frequenza e percentuale. Valori di p < .05 sono stati considerati significativi.

Endpoint dello studio L'endpoint primario dello studio era determinare se la modalità APRV fosse protettiva nei confronti dell'ARDS rispetto alla modalità convenzionale nei pazienti ad alto rischio di ARDS come determinato dal punteggio LIPS. L'endpoint secondario era determinare se questa modalità fornisse miglioramenti in termini di ossigenazione, pressione delle vie aeree, requisiti di sedazione e inotropi, tempo di ventilazione meccanica e durata della degenza in terapia intensiva/ospedaliera.