El efecto de la APRV preventiva en pacientes con alto riesgo de ARDS

Este estudio se planeó como un estudio controlado aleatorio, prospectivo y unicéntrico en una unidad de cuidados intensivos general con capacidad para 18 camas. La mayoría de la población general de pacientes se compone de traumatismos y pacientes posoperatorios. El comité de ética local revisó y aprobó el protocolo del estudio (número de protocolo: 2016/175) antes del inicio de la investigación. La inscripción para el estudio se realizó entre mayo de 2016 y octubre de 2018. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los familiares de cada paciente.

Diseño del estudio y muestra:

El estudio incluyó pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva pero que inicialmente no fueron diagnosticados con ARDS 9, tenían un LIPS (Lung Injury Prediction Score) de > 7 10 y habían permanecido en la UCI durante más de 24 horas. Propiedades demográficas del paciente, requisitos de sedación, niveles de inotrópicos/vasopresores, estado de desarrollo del SDRA durante el seguimiento, tiempos de ventilación mecánica, duración de la estancia en la UCI, resultados de gases en sangre arterial, presión media en las vías respiratorias (Pmedia), presión máxima en las vías respiratorias (Pmáx) y volumen tidal (Vt), además de los parámetros de ventilación mecánica específicos del modo, se registraron. Los criterios de exclusión fueron embarazo, hipertensión intracraneal (sospechada o confirmada por medición con catéter de drenaje ventricular externo), enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave o insuficiencia respiratoria tipo II, fístula broncopleural confirmada, barotrauma documentado, antecedente de neumonectomía y edad menor de 18 años o mayor de 85 años. . Los pacientes elegibles consecutivos se inscribieron en aleatorización en bloques con una asignación de 1:1, asignados aleatoriamente a los grupos APRV o P-SIMV+PS utilizando sobres opacos cerrados.

Ajustes del ventilador:

Todos los ajustes de ventilación mecánica fueron realizados por intensivistas o residentes capacitados en los turnos de noche. Antes de la aleatorización, todos los pacientes fueron tratados con el modo VC-SIMV. Los pacientes ingresados ​​durante el día fueron ventilados en modo VC-SIMV hasta que los investigadores principales evaluaron al paciente (1-2 horas), y los pacientes ingresados ​​en turno vespertino-nocturno fueron ventilados en modo VC-SIMV hasta que los investigadores principales asumieron el turno por la mañana (máximo 16 horas). La asignación a los grupos se realizó después del cálculo de la puntuación LIPS. En todos los pacientes se utilizaron como estándar ventiladores mecánicos controlados por microprocesador (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Suiza) y humidificadores térmicos. En ambos grupos, los objetivos de ventilación mecánica se determinaron como mantener la presión de la vía aérea meseta (Pplateu) < 30 cmH2O y PaO2 entre 60-100 mmHg o SO2> 88%. En ambos grupos, la medición de gases en sangre arterial se realizó al menos dos veces al día. La oxigenación y la mecánica respiratoria se evaluaron comparando los grupos P-SIMV+PS y APRV al inicio y en los días 1, 2, 3 y 7. Se siguió a los pacientes hasta la transferencia a CPAP/tubo en T y extubación, o un máximo de 28 días. . Durante este período, el seguimiento finalizó una vez que se produjo la extubación, el exitus, el alta de la UCI o el SDRA.

Grupo P-SIMV+PS:

La razón detrás de usar P-SIMV+PS como modo convencional fue que es un modo controlado por presión como APRV. El nivel de presión se ajustó para obtener un Vt de 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (peso corporal previsto). Se aplicó una PEEP óptima entre 5 y 10 cmH2O a todos los pacientes mediante la titulación según el requerimiento de O2. La frecuencia respiratoria se ajustó a 12-15 respiraciones.min-1, y el tiempo inspiratorio se ajustó inicialmente a aproximadamente 1,5 segundos. La relación I:E se ajustó cambiando el tiempo inspiratorio, la frecuencia respiratoria o ambos. La sensibilidad de disparo inspiratorio se ajustó a 2 L.min-1, y se ajustó al alcanzar el nivel mínimo en ausencia de disparo automático.

Grupo APRV:

Los ajustes iniciales estándar fueron Muslo / Tbaja: 4/0,8 segundos, Palta: tomando como referencia el valor de Pplateau (si el paciente está paralizado) o Pmean en el método convencional anterior, Pplateau < 30 cmH20 y Vt objetivo 6-8 ml.kg-1. PBW-1. El arado siempre se fijó en 0 cmH2O. La T-baja se ajustó de acuerdo con el valor de PCO2 en la medición de gases en sangre, mediante la evaluación de la curva de flujo espiratorio (forma de onda del flujo de gas) y para obtener una duración de liberación de 10-14.ciclo-1. El rango de Tlow se ajustó como 0.4-1.2 segundos. Cuando fue necesario, Muslo se aumentó gradualmente a 12-15 segundos en incrementos de 1-2 segundos. En caso de hipoxemia, generalmente se solucionaba el problema aumentando la Palta y la FiO2, y como estrategia adicional se aumentaba la Musla. En caso de hipercapnia, se redujo la sedación para permitir respiraciones espontáneas. Con el fin de aumentar el número de liberaciones y, por lo tanto, aumentar la ventilación por minuto, Muslo se acortó y Phigh se aumentó 12,13.

Proceso de destete:

El destete se realizó de acuerdo con las recomendaciones de la European Respiratory Society Weaning Task Force en ambos grupos 14. En el grupo APRV, Phigh se redujo en 2-3 cmH2O y Thigh aumentó en 0.5-2.0 seg durante el destete según la tolerabilidad del paciente. Tlow se mantuvo constante al mismo tiempo. Antes de la transferencia a CPAP, Phigh se mantuvo en aproximadamente 14-16 cm H2O o menos, y Thigh se incrementó hasta un nivel de 10-12 segundos. En el grupo P-SIMV+PS, la frecuencia respiratoria se redujo en 2 respiraciones.min-1, y el nivel de PS se redujo en decrementos de 2-4 cmH2O. En ambos grupos, se intentó la prueba de respiración espontánea durante 30-60 minutos con tubo en T cuando la CPAP era de 5-10 cmH2O, y los pacientes fueron extubados después. Para los pacientes con tolerancia, se repitió el mismo ensayo al día siguiente. El tiempo total de VM se definió como el tiempo transcurrido desde la intubación hasta la última extubación exitosa. Se registraron los pacientes que requirieron traqueotomía durante el seguimiento.

Tratamientos médicos y de apoyo:

Los medicamentos preferidos para aquellos pacientes que requirieron sedación fueron midazolam infundido en dosis de carga: 0,5 a 5 mg cada 1 a 5 minutos (si es necesario), seguido de 1 a 8 mg.hora-1 o 0,01 a 0,1 mg.kg-1.hora- 1 infusión continua; valorar la velocidad de infusión según el efecto clínico; para analgesia, fentanilo infundido a 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. El objetivo de la sedación era una puntuación en la Escala de Sedación por Agitación de Richmond de -2 a 0 15. De acuerdo con la política de sedación de nuestra clínica, el personal de enfermería evaluó la Escala de Agitación y Sedación de Richmond cada hora, y los terapeutas respiratorios titularon las dosis de medicación de acuerdo con el nivel objetivo de respiración espontánea. Se registró la evaluación de si los pacientes recibieron sedación y el número de días que recibieron sedación. No se evaluaron las dosis de sedación. Ninguno de los pacientes recibió bloqueador neuromuscular. El manejo de líquidos, la estrategia antibiótica, el control de la glucosa y la nutrición enteral también se estandarizaron entre los dos grupos de acuerdo con los protocolos de la UCI.

Análisis estadístico Sobre el resultado primario de desarrollar ARDS a la luz de la relación P/F 8 [ALI/ARDS clínicamente definido desarrollado en el grupo CMV (media [SE] PaO2/FIO2 [P/F] ratio, 242.96 [S.E. 24.82]), y esto se evitó con APRV (relación P/F, 478.00 [S.E.41.38]; p < 0,05 vs CMV)], el análisis de poder usando el programa de computadora Gpower11 indicó que se necesitaría una muestra total de 58 personas para detectar efectos grandes (d: 0.888) con 90% de poder usando una prueba t entre medias con alfa de dos colas en .05.

Todos los datos se analizaron utilizando IBM SPSS V23 (Chicago, EE. UU.). Se utilizó la prueba de Shapiro Wilk para determinar si los datos se distribuyeron normalmente. Las comparaciones de datos que no se distribuyeron normalmente se realizaron con la prueba de Kruskal Wallis y la prueba U de Mann Whitney. Los datos categóricos se analizaron con la prueba chi-cuadrado de Pearson. Los grupos se compararon con respecto a los parámetros de laboratorio medidos en los días 1, 2, 3 y 7. Los datos con distribución no normal se presentaron como mediana (mín-máx), mientras que los datos con distribución normal se presentaron como media ± desviación estándar. Los datos categóricos se expresaron como frecuencia y porcentaje. Valores de p < .05 fueron considerados significativos.

Criterio de valoración del estudio El criterio principal de valoración del estudio fue determinar si el modo APRV protegía contra el SDRA en comparación con el modo convencional en pacientes con alto riesgo de SDRA según lo determinado por la puntuación LIPS. El criterio de valoración secundario fue determinar si este modo proporcionó alguna mejora en la oxigenación, las presiones de las vías respiratorias, los requisitos de sedación e inotrópicos, el tiempo de ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI/hospital.