Het effect van preventieve APRV op patiënten met een hoog risico op ARDS

Deze studie was gepland als een single-centered, prospectieve en gerandomiseerde gecontroleerde studie op een algemene intensive care-afdeling met een capaciteit van 18 bedden. De meerderheid van de algemene patiëntenpopulatie bestaat uit trauma- en postoperatieve patiënten. De lokale ethische commissie heeft het onderzoeksprotocol (protocolnummer: 2016/175) beoordeeld en goedgekeurd vóór de start van het onderzoek. Inschrijving voor de studie vond plaats tussen mei 2016 en oktober 2018. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de familieleden van elke patiënt.

Studieontwerp en steekproef:

De studie omvatte patiënten die invasieve mechanische beademing nodig hadden maar bij wie in eerste instantie geen ARDS 9 was vastgesteld, een LIPS (Lung Injury Prediction Score) van > 7 10 hadden en langer dan 24 uur op de IC verbleven. Demografische eigenschappen van de patiënt, sedatievereisten, inotroop-/vasopressorniveaus, ARDS-ontwikkelingsstatus tijdens follow-up, mechanische beademingstijden, verblijfsduur op de IC, arteriële bloedgasresultaten, gemiddelde luchtwegdruk (Pmean), piekluchtwegdruk (Ppeak) en ademvolume (Vt) naast de modusspecifieke mechanische ventilatieparameters werden geregistreerd. Uitsluitingscriteria waren zwangerschap, intracraniale hypertensie (vermoedelijk of bevestigd door meting met externe ventriculaire drainagekatheter), ernstige chronische obstructieve longziekte of type II respiratoire insufficiëntie, bevestigde bronchopleurale fistel, gedocumenteerd barotrauma, voorgeschiedenis van pneumonectomie en leeftijd onder de 18 jaar of boven de 85 jaar. . Opeenvolgende in aanmerking komende patiënten werden ingeschreven in blokrandomisatie met een 1:1 toewijzing, willekeurig toegewezen aan APRV- of P-SIMV+PS-groepen met behulp van ondoorzichtige, verzegelde enveloppen.

Ventilator instellingen:

Alle mechanische ventilatie-instellingen werden gemaakt door intensivisten of getrainde bewoners van de nachtdiensten. Voorafgaand aan randomisatie werden alle patiënten behandeld met de VC-SIMV-modus. Patiënten die overdag werden opgenomen, werden beademd in VC-SIMV-modus totdat de hoofdonderzoekers de patiënt evalueerden (1-2 uur), en patiënten die in de avond-nachtdienst werden opgenomen, werden beademd in VC-SIMV-modus totdat de hoofdonderzoekers de dienst overnamen in de ochtend (maximaal 16 uur). Toewijzing aan groepen vond plaats na berekening van de LIPS-score. Microprocessorgestuurde mechanische ventilatoren (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Zwitserland) en verwarmde luchtbevochtigers werden standaard gebruikt bij alle patiënten. In beide groepen werden mechanische beademingsdoelen bepaald als het handhaven van de plateauluchtwegdruk (Pplateu) < 30 cmH2O en PaO2 tussen 60-100 mmHg of SO2>88%. In beide groepen werd minimaal tweemaal per dag een arteriële bloedgasmeting uitgevoerd. Oxygenatie en respiratoire mechanica werden geëvalueerd door P-SIMV+PS- en APRV-groepen te vergelijken bij baseline en op dag 1, 2, 3 en 7. Patiënten werden gevolgd tot overbrenging naar CPAP/T-tube en extubatie, of maximaal 28 dagen . Gedurende deze periode werd de follow-up eenmaal beëindigd bij extubatie, exitus, ontslag van ICU of ARDS.

P-SIMV+PS-groep:

De reden achter het gebruik van P-SIMV+PS als conventionele modus was dat het een drukgestuurde modus is zoals APRV. Het drukniveau werd aangepast om een ​​Vt van 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (voorspeld lichaamsgewicht) te krijgen. Optimale PEEP tussen 5-10 cmH2O werd toegepast op alle patiënten door te titreren volgens de O2-behoefte. Ademhalingsfrequentie werd aangepast als 12-15 ademhalingen.min-1, en de inademingstijd werd aanvankelijk aangepast tot ongeveer 1,5 seconde. De I:E-ratio werd aangepast door de inademingstijd, de ademhalingsfrequentie of beide te wijzigen. De gevoeligheid voor inspiratoire triggering werd aangepast als 2 L.min-1 en werd getitreerd door het minimumniveau te bereiken zonder automatische triggering.

APRV-groep:

Standaard initiële instellingen waren Thigh / Tlow: 4/0,8 seconden, Phigh: Pplateau-waarde nemen (als patiënt verlamd is) of Pmean in de vorige conventionele methode als referentie, Pplateau < 30 cmH20 en doel Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Ploeg stond altijd op 0 cmH2O. T-low werd aangepast volgens de PCO2-waarde in de bloedgasmeting, door de expiratoire flowcurve (golfvorm van de gasflow) te evalueren, en om een ​​afgifteduur van 10-14 cyclus-1 te krijgen. Het lage bereik werd aangepast als 0,4-1,2 seconden. Indien nodig werd de dij geleidelijk verhoogd tot 12-15 seconden in stappen van 1-2 seconden. In het geval van hypoxemie werd het probleem over het algemeen opgelost door Phigh en FiO2 te verhogen, en als aanvullende strategie werd Thigh verhoogd. In het geval van hypercapnie werd de sedatie verlaagd om spontane ademhalingen mogelijk te maken. Om het aantal releases te vergroten en dus de minuutventilatie te vergroten, werd Dij verkort en Phigh verhoogd 12,13.

speenproces:

Het ontwennen gebeurde in beide groepen volgens de aanbevelingen van de European Respiratory Society Weaning Task Force 14. In de APRV-groep was Phigh verlaagd met 2-3 cmH2O en Dij verhoogd met 0,5-2,0 sec tijdens het spenen, aangezien de patiënt het verdroeg. Tlow werd tegelijkertijd constant gehouden. Vóór de overstap naar CPAP werd de Phigh op ongeveer 14-16 cm H2O of lager gehouden en werd de Dij verhoogd tot een niveau van 10-12 sec. In de P-SIMV+PS-groep was de ademhalingsfrequentie verminderd met 2 ademhalingen.min-1, en het PS-niveau werd verlaagd in stappen van 2-4 cmH2O. In beide groepen werd gedurende 30-60 minuten een proef met spontane ademhaling geprobeerd met T-tube wanneer de CPAP 5-10 cmH2O was, en de patiënten werden daarna geëxtubeerd. Voor patiënten met tolerantie werd dezelfde proef de volgende dag herhaald. De totale MV-tijd werd gedefinieerd als de tijd die verstreek van intubatie tot de laatste succesvolle extubatie. Patiënten die tijdens de follow-up een tracheotomie nodig hadden, werden geregistreerd.

Medische en ondersteunende behandelingen:

Voorkeursmedicatie voor die patiënten die sedatie nodig hadden, was midazolam toegediend in een oplaaddosis: 0,5 tot 5 mg elke 1 tot 5 minuten (indien nodig), gevolgd door 1 tot 8 mg.uur-1 of 0,01 tot 0,1 mg.kg-1.uur- 1 continue infusie; titreer de infusiesnelheid tot klinisch effect; voor analgesie, fentanyl geïnfundeerd met 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v.m. Het sedatiedoel was een score op de Richmond Agitation Sedation Scale van - 2 tot 0 15. Volgens het sedatiebeleid van onze kliniek werd de Richmond Agitation Sedation Scale elk uur beoordeeld door het verplegend personeel en werden de medicatiedoses getitreerd door de ademhalingstherapeuten volgens het beoogde niveau van spontane ademhaling. Evaluatie of patiënten sedatie kregen en het aantal dagen dat ze sedatie kregen, werden geregistreerd. Sedatiedoses werden niet geëvalueerd. Geen van de patiënten kreeg een neuromusculaire blokker. Vloeistofbeheer, antibioticastrategie, glucoseregulatie en enterale voeding werden ook gestandaardiseerd tussen de twee groepen volgens de ICU-protocollen.

Statistische analyse van het primaire resultaat van het ontwikkelen van ARDS in het licht van de P/F-ratio 8[Klinisch gedefinieerde ALI/ARDS ontwikkeld in de CMV-groep (gemiddelde [SE] PaO2/FIO2 [P/F]-ratio, 242,96 [S.E. 24,82]), en dit werd voorkomen met APRV (P/F ratio, 478,00 [S.E.41,38]; P < .05 versus CMV)] gaf poweranalyse met behulp van het Gpower-computerprogramma11 aan dat een totale steekproef van 58 mensen nodig zou zijn om grote effecten (d: 0,888) met 90% power te detecteren met behulp van een t-test tussen gemiddelden met tweezijdige alfa op 0,05.

Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van IBM SPSS V23 (Chicago, VS). De Shapiro Wilk-test werd gebruikt om te bepalen of de gegevens normaal verdeeld waren. Vergelijkingen van gegevens die niet normaal verdeeld waren, werden gemaakt met de Kruskal Wallis-test en de Mann Whitney U-test. Categorische gegevens werden geanalyseerd met de Pearson chikwadraattoets. De groepen werden vergeleken met betrekking tot laboratoriumparameters gemeten op dag 1, 2, 3 en 7. Niet-normaal verdeelde gegevens werden gepresenteerd als mediaan (min-max), terwijl normaal verdeelde gegevens werden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie. Categorische gegevens werden uitgedrukt als frequentie en percentage. Waarden van p < .05 werden als significant beschouwd.

Eindpunt van de studie Het primaire eindpunt van de studie was om te bepalen of de APRV-modus beschermend was tegen ARDS in vergelijking met de conventionele modus bij patiënten met een hoog risico op ARDS, zoals bepaald door de LIPS-score. Het secundaire eindpunt was om te bepalen of deze modus enige verbetering opleverde in oxygenatie, luchtwegdruk, sedatie- en inotroopvereisten, mechanische beademingstijd en verblijfsduur op de IC/ziekenhuis.