Ennaltaehkäisevän APRV:n vaikutus potilaisiin, joilla on korkea ARDS-riski

Tämä tutkimus suunniteltiin yksikeskeiseksi, prospektiiviseksi ja satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi yleisessä tehohoitoyksikössä, jossa on 18 vuodepaikkaa. Suurin osa yleisestä potilasjoukosta koostuu trauma- ja postoperatiivisista potilaista. Paikallinen eettinen toimikunta käsitteli ja hyväksyi tutkimuspöytäkirjan (pöytäkirjan numero: 2016/175) ennen tutkimuksen aloittamista. Ilmoittautuminen tutkimukseen tehtiin toukokuun 2016 ja lokakuun 2018 välisenä aikana. Jokaisen potilaan omaisilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Tutkimuksen suunnittelu ja näyte:

Tutkimukseen osallistui potilaita, jotka tarvitsivat invasiivista mekaanista ventilaatiota, mutta joilla ei alun perin diagnosoitu ARDS 9:ää, joiden LIPS (Lung Injury Prediction Score) oli > 7 10 ja jotka ovat olleet teho-osastolla yli 24 tuntia. Potilaan demografiset ominaisuudet, sedaatiovaatimukset, inotroopin/vasopressorin tasot, ARDS-kehityksen tila seurannan aikana, mekaaniset ventilaatioajat, teho-osaston kesto, valtimoverikaasutulokset, keskimääräinen hengitysteiden paine (Pmean), huippuhengityspaine (Ppeak) ja hengityksen tilavuus (Vt) tilakohtaisten mekaanisen ilmanvaihdon parametrien lisäksi kirjattiin. Poissulkemiskriteereinä olivat raskaus, kallonsisäinen verenpainetauti (epäilty tai vahvistettu mittauksella ulkoisella kammiovedenpoistokatetrilla), vaikea krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus tai tyypin II hengitysvajaus, vahvistettu bronkopleuraalinen fisteli, dokumentoitu barotrauma, aiemmat pneumonectomiat ja alle 18-vuotias tai yli 85-vuotias . Peräkkäiset kelvolliset potilaat otettiin mukaan lohkosatunnaistukseen 1:1-allokaatiolla, ja ne jaettiin satunnaisesti APRV- tai P-SIMV+PS-ryhmiin käyttämällä läpinäkymättömiä, suljettuja kirjekuoria.

Tuulettimen asetukset:

Kaikki koneellisen ilmanvaihdon asetukset ovat tehneet intensiivimiehet tai koulutetut asukkaat yövuoroissa. Ennen satunnaistamista kaikkia potilaita hoidettiin VC-SIMV-moodilla. Päivän aikana otettuja potilaita ventiloitiin VC-SIMV-tilassa, kunnes päätutkijat arvioivat potilaan (1-2 tuntia), ja ilta-yövuoroon otettua potilasta ventiloitiin VC-SIMV-tilassa, kunnes päätutkijat ottivat vuoron. aamulla (enintään 16 tuntia). Ryhmiin jako suoritettiin LIPS-pisteiden laskemisen jälkeen. Mikroprosessoriohjattuja mekaanisia ventilaattoreita (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Sveitsi) ja lämmitettyjä ilmankostuttimia käytettiin vakiona kaikilla potilailla. Molemmissa ryhmissä mekaanisen ventilaation tavoitteiksi määritettiin tasanteen hengitysteiden paine (Pplateu) < 30 cmH2O ja PaO2 välillä 60-100 mmHg tai SO2>88 %. Molemmissa ryhmissä valtimoveren kaasumittaus suoritettiin vähintään kahdesti päivässä. Hapetus- ja hengitysmekaniikka arvioitiin vertaamalla P-SIMV+PS- ja APRV-ryhmiä lähtötilanteessa ja päivinä 1, 2, 3 ja 7. Potilaita seurattiin CPAP/T-putkeen siirtoon ja ekstubaatioon asti tai enintään 28 päivää . Tänä aikana seuranta lopetettiin kerran, kun tapahtui ekstubaatio, ulostulo, kotiutus teho-osastolta tai ARDS.

P-SIMV+PS ryhmä:

Syy P-SIMV+PS:n käyttöön perinteisenä toimintamuotona oli se, että se on paineohjattu tila, kuten APRV. Painetasoa säädettiin Vt:ksi 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (ennustettu ruumiinpaino). Optimaalinen PEEP välillä 5-10 cmH2O sovellettiin kaikille potilaille titraamalla O2-vaatimuksen mukaan. Hengitystiheys säädettiin 12-15 hengenvetoon.min-1, ja sisäänhengitysaika säädettiin alun perin noin 1,5 sekuntiin. I:E-suhdetta säädettiin joko muuttamalla sisäänhengitysaikaa, hengitystaajuutta tai molempia. Sisäänhengityksen laukaisuherkkyys säädettiin arvoon 2 l.min-1, ja sitä titrattiin saavuttamalla minimitaso ilman automaattista liipaisua.

APRV-ryhmä:

Vakioalkuasetukset olivat Thigh / Tlow: 4/0,8 sekuntia, Phigh: Pplateau-arvon ottaminen (jos potilas on halvaantunut) tai Pmean edellisessä tavanomaisessa menetelmässä referenssinä, Pplateau < 30 cmH20 ja tavoite Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Aura oli aina asetettu arvoon 0 cmH2O. T-low säädettiin PCO2-arvon mukaan verikaasumittauksessa arvioimalla uloshengitysvirtauskäyrää (kaasun virtausaallon muoto) ja saadakseen vapautumiskesto 10-14.cycle-1. Tlow-alue säädettiin 0,4-1,2:ksi sekuntia. Tarvittaessa Reittä nostettiin asteittain 12-15 sekuntiin 1-2 sekunnin välein. Hypoksemian tapauksessa ongelma ratkaistiin yleensä lisäämällä Phighiä ja FiO2:ta ja lisästrategiana Reittä lisättiin. Hyperkapnian tapauksessa sedaatiota alennettiin spontaanin hengityksen mahdollistamiseksi. Päästöjen määrän lisäämiseksi ja siten minuuttituuletuksen lisäämiseksi Reittä lyhennettiin ja Phighiä nostettiin 12,13.

Vierotusprosessi:

Vieroittaminen suoritettiin European Respiratory Societyn vieroitustyöryhmän suositusten mukaisesti molemmissa ryhmissä 14. APRV-ryhmässä Phigh väheni 2-3 cmH2O ja reisi lisääntyi 0,5-2,0 s vieroituksen aikana, kun potilas sieti sen. Tlow pidettiin samalla vakiona. Ennen siirtoa CPAP:iin Phighiä pidettiin noin 14-16 cm H2O:ssa tai alemmassa lämpötilassa ja Reittä nostettiin 10-12 sekuntiin. P-SIMV+PS-ryhmässä hengitystiheys väheni 2 hengitystä.min-1, ja PS-taso laski 2-4 cmH2O:n vähennyksillä. Molemmissa ryhmissä yritettiin spontaania hengityskoetta 30-60 minuutin ajan T-putkella, kun CPAP oli 5-10 cmH2O, ja potilaat ekstuboitiin sen jälkeen. Toleranssipotilaille sama koe toistettiin seuraavana päivänä. KokonaisMV-aika määriteltiin ajaksi, joka kului intubaatiosta viimeiseen onnistuneeseen ekstubaatioon. Potilaat, jotka tarvitsivat trakeotomiaa seurannan aikana, kirjattiin.

Lääketieteelliset ja tukihoidot:

Suositeltava lääkitys niille potilaille, jotka vaativat sedaatiota, oli midatsolaami infusoituna kyllästysannoksella: 0,5-5 mg 1-5 minuutin välein (tarvittaessa), jota seurasi 1-8 mg.tunti-1 tai 0,01-0,1 mg.kg-1.tunti. 1 jatkuva infuusio; titraa infuusionopeus kliiniseen vaikutukseen; analgesiaa varten fentanyyliä infusoituna 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. Rauhoitustavoite oli Richmond Agitation Sedation Scale -pistemäärä -2-0 15. Hoitohenkilökunta arvioi klinikkamme rauhoittavan politiikan mukaisesti Richmond Agitation Sedation Scale -mittarin tunneittain, ja hengitysterapeutit titrasivat lääkeannokset spontaanin hengitystavoitteen mukaan. Arviointi siitä, saivatko potilaat sedaatiota ja päivien lukumäärä, jolloin he saivat sedaatiota, kirjattiin. Sedaatioannoksia ei arvioitu. Yksikään potilaista ei saanut neuromuskulaarista salpaajaa. Nestehallinta, antibioottistrategia, glukoosin hallinta ja enteraalinen ravitsemus standardisoitiin myös kahden ryhmän välillä teho-osaston protokollien mukaisesti.

Tilastollinen analyysi ARDS:n kehittymisen ensisijaisesta tuloksesta P/F-suhteen 8 valossa [CMV-ryhmässä kehittynyt kliinisesti määritelty ALI/ARDS (keskimääräinen [SE] PaO2/FIO2 [P/F] -suhde, 242,96 [S.E. 24,82]), ja tämä estettiin APRV:llä (P/F-suhde, 478,00 [S.E.41,38]); P < 0,05 vs. CMV)], tehoanalyysi Gpower-tietokoneohjelmalla11 osoitti, että tarvittaisiin 58 ihmisen kokonaisotos suurten vaikutusten havaitsemiseksi (d: 0,888) 90 %:n teholla käyttämällä t-testiä keskiarvojen välillä 2-pyrstöisen alfan ollessa 0,05.

Kaikki tiedot analysoitiin käyttämällä IBM SPSS V23:a (Chicago, USA). Shapiro Wilk -testiä käytettiin määrittämään, jakautuivatko tiedot normaalisti. Tietojen vertailut, joita ei normaalisti jaettu, tehtiin Kruskal Wallis -testillä ja Mann Whitney U -testillä. Kategoriset tiedot analysoitiin Pearsonin khin neliötestillä. Ryhmiä verrattiin päivinä 1, 2, 3 ja 7 mitattujen laboratorioparametrien suhteen. Ei-normaalijakaantuneet tiedot esitettiin mediaanina (min-max), kun taas normaalijakauman tiedot esitettiin keskiarvona ± keskihajonta. Kategoriset tiedot ilmaistiin frekvenssinä ja prosentteina. Arvot p < ,05 pidettiin merkittävinä.

Tutkimuksen päätepiste Tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli määrittää, suojaako APRV-muoto ARDS:ltä tavanomaiseen tapaan verrattuna potilailla, joilla on suuri ARDS-riski LIPS-pisteiden perusteella määritettynä. Toissijaisena päätetapahtumana oli määrittää, paransiko tämä tila hapettumista, hengitysteiden painetta, sedaatiota ja inotrooppisia vaatimuksia, mekaanisen ventilaation kestoa ja teho-osaston/sairaalahoidon kestoa.