Влияние упреждающей APRV на пациентов с высоким риском ОРДС

Это исследование было запланировано как одноцентровое, проспективное и рандомизированное контролируемое исследование в отделении интенсивной терапии общего профиля на 18 коек. Большую часть общей популяции пациентов составляют травматические и послеоперационные пациенты. Локальный комитет по этике рассмотрел и утвердил протокол исследования (номер протокола: 2016/175) до начала исследования. Зачисление в исследование проводилось в период с мая 2016 года по октябрь 2018 года. От родственников каждого пациента было получено письменное информированное согласие.

Дизайн исследования и выборка:

В исследование были включены пациенты, которым требовалась инвазивная искусственная вентиляция легких, но у которых изначально не был диагностирован ОРДС 9 степени, у которых LIPS (прогнозная оценка повреждения легких) > 7·10, и которые находились в отделении интенсивной терапии более 24 часов. Демографические характеристики пациентов, требования к седации, уровни инотропных/вазопрессорных препаратов, статус развития ОРДС во время наблюдения, время искусственной вентиляции легких, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, результаты анализа газов артериальной крови, среднее давление в дыхательных путях (Pmean), пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak) и дыхательный объем (Vt) в дополнение к режимным параметрам искусственной вентиляции легких регистрировались. Критерии исключения: беременность, внутричерепная гипертензия (предполагаемая или подтвержденная путем измерения с помощью наружного вентрикулярного дренажного катетера), тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких или дыхательная недостаточность II типа, подтвержденный бронхоплевральный свищ, подтвержденная баротравма, пневмонэктомия в анамнезе и возраст младше 18 или старше 85 лет. . Последовательно подходящие пациенты были зарегистрированы блочной рандомизацией с распределением 1:1, случайным образом распределены в группы APRV или P-SIMV+PS с использованием непрозрачных запечатанных конвертов.

Настройки вентилятора:

Все настройки искусственной вентиляции легких производились реаниматологами или обученными ординаторами в ночные смены. До рандомизации все пациенты получали лечение в режиме VC-SIMV. Пациенты, поступившие в течение дня, находились на ИВЛ в режиме VC-SIMV до осмотра больного основными исследователями (1-2 часа), а пациенты, поступившие в вечерне-ночную смену, находились на ИВЛ в режиме VC-SIMV до прихода на смену основных исследователей утром (максимум 16 часов). Распределение по группам проводилось после подсчета баллов LIPS. В качестве стандарта у всех пациентов использовались механические вентиляторы с микропроцессорным управлением (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Бонадуз, Швейцария) и увлажнители с подогревом. В обеих группах целевые значения механической вентиляции определялись как поддержание давления плато в дыхательных путях (Pplateu) < 30 см H2O и PaO2 в пределах 60-100 мм рт.ст. или SO2>88%. В обеих группах измерение газов артериальной крови проводили не менее двух раз в сутки. Оксигенацию и респираторную механику оценивали путем сравнения групп P-SIMV+PS и APRV исходно и в дни 1, 2, 3 и 7. Пациенты наблюдались до перевода на CPAP/T-трубку и экстубации, или максимум 28 дней. . В течение этого периода наблюдение прекращалось после экстубации, выхода из реанимации, выписки из отделения интенсивной терапии или ОРДС.

Группа P-SIMV+PS:

Причина использования P-SIMV+PS в качестве обычного режима заключалась в том, что это режим с контролем давления, как и APRV. Уровень давления регулировали, чтобы получить Vt 6-8 мл.кг-1.PBW-1 (прогнозируемая масса тела). Оптимальное ПДКВ между 5-10 см H2O применялось ко всем пациентам путем титрования в соответствии с потребностью в O2. Частоту дыхания доводили до 12-15 вдохов/мин, и время вдоха первоначально было доведено до приблизительно 1,5 секунд. Соотношение вдох/выдох регулировали изменением времени вдоха, частоты дыхания или того и другого. Чувствительность триггера вдоха регулировалась как 2 л.мин-1 и титровалась при достижении минимального уровня при отсутствии автоматического триггера.

Группа АПВ:

Стандартными начальными настройками были Бедро/Тниз: 4/0,8 с, Pвысокое: принимая значение Pплато (если пациент парализован) или Pсреднее в предыдущем традиционном методе в качестве эталона, Pплато < 30 см вод. ст. и целевой Vt 6-8 мл/кг. ПБВ-1. Plough всегда был установлен на 0 cmH2O. T-low корректировали в соответствии со значением PCO2 при измерении газов крови, оценивая кривую потока выдоха (форма волны потока газа) и получая продолжительность выброса 10-14 циклов-1. Диапазон Tlow был скорректирован как 0,4-1,2. секунды. При необходимости время Бедра постепенно увеличивали до 12-15 секунд с шагом 1-2 секунды. При гипоксемии проблема в основном решалась увеличением Phigh и FiO2, а в качестве дополнительной стратегии повышали Thigh. В случае гиперкапнии седацию снижали, чтобы обеспечить спонтанное дыхание. Чтобы увеличить количество выпусков и, таким образом, увеличить минутную вентиляцию, бедро было укорочено, а Phigh увеличено 12,13.

Процесс отъема:

Отлучение от груди проводилось в соответствии с рекомендациями Целевой группы Европейского респираторного общества по отлучению от груди в обеих группах 14. В группе APRV Phigh уменьшилось на 2-3 см H2O, а Thigh увеличилось на 0,5-2,0. сек во время отлучения от груди, насколько это переносил пациент. При этом Tlow поддерживали постоянным. Перед переводом на СИПАП Phigh поддерживали на уровне примерно 14-16 см вод. ст. или ниже, а Thigh повышали до уровня 10-12 сек. В группе P-SIMV+PS частота дыхания была снижена на 2 вдоха/мин, уровень ПС снижался с шагом 2-4 см H2O. В обеих группах была предпринята попытка спонтанного дыхания в течение 30-60 минут с Т-образной трубкой при СРАР 5-10 см H2O, после чего пациенты были экстубированы. Для пациентов с толерантностью то же исследование повторяли на следующий день. Общее время МВ определяли как время, прошедшее от интубации до последней успешной экстубации. Были зарегистрированы пациенты, которым потребовалась трахеотомия во время наблюдения.

Медикаментозное и поддерживающее лечение:

Предпочтительным препаратом для пациентов, нуждающихся в седации, был мидазолам, вводимый в нагрузочной дозе: от 0,5 до 5 мг каждые 1-5 минут (при необходимости), затем от 1 до 8 мг/час или от 0,01 до 0,1 мг/кг/час. 1 непрерывная инфузия; титруйте скорость инфузии до достижения клинического эффекта; для обезболивания фентанил вводят в дозе 1-2 мкг/кг-1.ч-1 и.в. Целью седации была оценка седации по Ричмондской шкале возбуждения от -2 до 0,15. В соответствии с политикой седации нашей клиники медперсонал ежечасно оценивал Ричмондскую шкалу седации возбуждения, а респираторные терапевты титровали дозы лекарств в соответствии с целевым уровнем спонтанного дыхания. Регистрировали оценку того, получали ли пациенты седацию, и количество дней, в течение которых они получали седацию. Дозы седативного средства не оценивались. Ни один из пациентов не получал миорелаксантов. Введение жидкости, стратегия антибиотикотерапии, контроль уровня глюкозы и энтеральное питание также были стандартизированы между двумя группами в соответствии с протоколами отделения интенсивной терапии.

Статистический анализ О первичном исходе развития ОРДС в свете отношения P/F 8 [Клинически определяемый ОПЛ/ОРДС развился в группе ЦМВ (среднее значение [SE] PaO2/FIO2 [P/F], 242,96 [S.E. 24,82]), и это было предотвращено с помощью APRV (соотношение P/F, 478,00 [SE 41,38]); Р < 0,05 против CMV)], анализ мощности с использованием компьютерной программы Gpower11 показал, что для выявления больших эффектов (d: 0,888) с мощностью 90% с использованием t-критерия между средними значениями с двусторонней альфа-альфа 0,05 потребуется общая выборка из 58 человек.

Все данные были проанализированы с помощью IBM SPSS V23 (Чикаго, США). Тест Шапиро-Уилка использовался для определения нормального распределения данных. Сравнения данных, которые не были нормально распределены, были сделаны с критерием Крускала-Уоллиса и U-критерием Манна-Уитни. Категориальные данные были проанализированы с помощью критерия хи-квадрат Пирсона. Группы сравнивали по лабораторным показателям, измеренным в 1, 2, 3 и 7 дни. Данные с ненормальным распределением представляли в виде медианы (мин-макс), а данные с нормальным распределением представляли как среднее ± стандартное отклонение. Категориальные данные были выражены как частота и процент. Значения p < 0,05 считались значительными.

Конечная точка исследования. Первичной конечной точкой исследования было определение того, защищает ли режим APRV от ОРДС по сравнению с обычным режимом у пациентов с высоким риском ОРДС, определяемым по шкале LIPS. Вторичной конечной точкой было определить, обеспечивал ли этот режим какое-либо улучшение оксигенации, давления в дыхательных путях, потребности в седации и инотропных препаратах, времени механической вентиляции и продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии/больнице.