Effekten av forebyggende APRV på pasienter med høy risiko for ARDS

Denne studien var planlagt som en enkeltsentrert, prospektiv og randomisert-kontrollert studie på en generell intensivavdeling med kapasitet på 18 sengeplasser. Størstedelen av den generelle pasientpopulasjonen består av traumepasienter og postoperative pasienter. Den lokale etiske komiteen gjennomgikk og godkjente studieprotokollen (protokollnummer: 2016/175) før undersøkelsen startet. Påmelding til studien ble utført mellom mai 2016-oktober 2018. Skriftlig informert samtykke ble innhentet fra hver pasients pårørende.

Studiedesign og prøve:

Studien inkluderte pasienter som trengte invasiv mekanisk ventilasjon, men som i utgangspunktet ikke ble diagnostisert med ARDS 9, hadde en LIPS (Lung Injury Prediction Score) på > 7 10, og som har ligget på intensivavdelingen i mer enn 24 timer. Pasientdemografiske egenskaper, sedasjonskrav, inotrope/vasopressornivåer, ARDS-utviklingsstatus under oppfølging, mekaniske ventilasjonstider, lengde på ICU-opphold, arterielle blodgassresultater, gjennomsnittlig luftveistrykk (Pmean), toppluftveistrykk (Ppeak) og tidalvolum (Vt) i tillegg til de modusspesifikke mekaniske ventilasjonsparametrene ble registrert. Eksklusjonskriterier var graviditet, intrakraniell hypertensjon (mistenkt eller bekreftet ved måling med eksternt ventrikulært dreneringskateter), alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom eller type II respirasjonssvikt, bekreftet bronkopleural fistel, dokumentert barotraume, historie med pneumonektomi og alder under 18 år eller over 85 år. . Påfølgende kvalifiserte pasienter ble innrullert blokkrandomisering med en 1:1-allokering, tilfeldig tildelt APRV- eller P-SIMV+PS-grupper ved bruk av ugjennomsiktige, forseglede konvolutter.

Ventilatorinnstillinger:

Alle mekaniske ventilasjonsinnstillinger ble gjort av intensivister, eller trente beboere på nattevaktene. Før randomisering ble alle pasienter behandlet med VC-SIMV-modus. Pasienter innlagt på dagtid ble ventilert i VC-SIMV-modus inntil hovedetterforskerne evaluerte pasienten (1-2 timer), og pasienter innlagt i kveld-nattvakt ble ventilert i VC-SIMV-modus inntil hovedetterforskerne tok over skiftet. om morgenen (maks 16 timer). Tildeling til grupper ble utført etter beregning av LIPS-score. Mikroprosessorstyrte mekaniske ventilatorer (Galileo GOLD; Hamilton Medical AG, Bonaduz, Sveits) og oppvarmede luftfuktere ble brukt som standard hos alle pasienter. I begge gruppene ble mål for mekanisk ventilasjon bestemt til å opprettholde platåluftveistrykk (Pplateu) < 30 cmH2O og PaO2 mellom 60-100 mmHg eller SO2>88%. I begge gruppene ble det utført arteriell blodgassmåling minst to ganger daglig. Oksygenering og respirasjonsmekanikk ble evaluert ved å sammenligne P-SIMV+PS- og APRV-grupper ved baseline og på dag 1, 2, 3 og 7. Pasientene ble fulgt frem til overføring til CPAP/T-rør og ekstubering, eller maksimalt 28 dager . I løpet av denne perioden ble oppfølgingen avsluttet én gang ved ekstubering, exitus, utskrivning fra intensivavdeling eller ARDS.

P-SIMV+PS-gruppe:

Årsaken bak bruk av P-SIMV+PS som en konvensjonell modus var at det er en trykkkontrollert modus som APRV. Trykknivået ble justert for å få en Vt på 6-8 ml.kg-1.PBW-1 (forutsagt kroppsvekt). Optimal PEEP mellom 5-10 cmH2O ble påført alle pasienter ved titrering i henhold til O2-krav. Respirasjonsfrekvensen ble justert til 12-15 åndedrag.min-1, og inspirasjonstiden ble opprinnelig justert til ca. 1,5 sekunder. I:E-forholdet ble justert ved enten å endre inspirasjonstiden, respirasjonsfrekvensen eller begge deler. Inspiratorisk utløsende følsomhet ble justert til 2 L.min-1, og ble skvettet ved å nå minimumsnivået i fravær av automatisk utløsning.

APRV-gruppe:

Standard initialinnstillinger var Thigh/Tlow: 4/0,8 sekunder, Phigh: tar Pplateau-verdi (hvis pasienten er lammet) eller Pmean i forrige konvensjonelle metode som referanse, Pplateau < 30 cmH20 og mål Vt 6-8 ml.kg-1. PBW-1. Plogen ble alltid satt til 0 cmH2O. T-lav ble justert i henhold til PCO2-verdi i blodgassmåling, ved å evaluere ekspiratorisk strømningskurve (gassstrømningsbølgeform), og for å få en frigjøringsvarighet på 10-14.syklus-1. Tlow-området ble justert til 0,4-1,2 sekunder. Ved behov ble lår gradvis økt til 12-15 sekunder i trinn på 1-2 sekunder. Ved hypoksemi ble problemet generelt løst ved å øke Phigh og FiO2, og som en tilleggsstrategi ble Thigh økt. Ved hyperkapni ble sedasjonen senket for å tillate spontane pust. For å øke antall utgivelser og dermed øke minuttventilasjonen, ble Thigh forkortet og Phigh økt 12,13.

Avvenningsprosess:

Avvenning ble utført i henhold til anbefalinger fra European Respiratory Society Weaning Task Force i begge grupper 14. I APRV-gruppen ble Phigh redusert med 2-3 cmH2O og lår økt med 0,5-2,0 sek under avvenning ettersom pasienten tålte det. Tlow ble holdt konstant samtidig. Før overføring til CPAP ble Phigh holdt på omtrent 14-16 cm H2O eller lavere, og lår ble økt opp til nivå på 10-12 sek. I P-SIMV+PS-gruppen ble respirasjonsfrekvensen redusert med 2 pust.min-1, og PS-nivået ble redusert med reduksjoner på 2-4 cmH2O. I begge gruppene ble det forsøkt spontant pusteforsøk i 30-60 minutter med T-rør når CPAP var 5-10 cmH2O, og pasientene ble ekstubert etterpå. For pasienter med toleranse ble det samme forsøket gjentatt neste dag. Total MV-tid ble definert som tiden som gikk fra intubasjon til siste vellykkede ekstubering. Pasienter som trengte trakeotomi under oppfølging ble registrert.

Medisinske og støttende behandlinger:

Foretrukne medisiner for de pasientene som trengte sedasjon var midazolam infundert ved startdose: 0,5 til 5 mg hvert 1. til 5. minutt (om nødvendig), etterfulgt av 1 til 8 mg.time-1 eller 0,01 til 0,1 mg.kg-1.time- 1 kontinuerlig infusjon; titrere infusjonshastighet til klinisk effekt; for analgesi, fentanyl infundert ved 1-2 mcg.kg-1.hr-1 i.v. Sedasjonsmålet var en Richmond Agitation Sedation Scale-score på -2 til 0 15. I henhold til klinikkens sedasjonspolicy ble Richmond Agitation Sedation Scale vurdert hver time av pleiepersonalet, og medisindosene ble titrert av respiratorterapeutene i henhold til målet for spontan respirasjon. Evaluering av om pasientene fikk sedasjon og antall dager de fikk sedasjon ble registrert. Sedasjonsdoser ble ikke evaluert. Ingen av pasientene fikk nevromuskulær blokker. Væskebehandling, antibiotikastrategi, glukosekontroll og enteral ernæring ble også standardisert mellom de to gruppene i henhold til ICU-protokollene.

Statistisk analyse av det primære resultatet av å utvikle ARDS i lys av P/F-forhold 8[Klinisk definert ALI/ARDS utviklet i CMV-gruppen (gjennomsnittlig [SE] PaO2/FIO2 [P/F]-forhold, 242,96 [S.E. 24,82]), og dette ble forhindret med APRV (P/F-forhold, 478,00 [S.E.41.38]; P < 0,05 vs CMV)], effektanalyse ved bruk av Gpower-dataprogrammet11 indikerte at en total prøve på 58 personer ville være nødvendig for å oppdage store effekter (d: 0,888) med 90 % effekt ved å bruke en t-test mellom middel med 2-tailed alfa ved 0,05.

Alle data ble analysert ved bruk av IBM SPSS V23 (Chicago, USA). Shapiro Wilk-testen ble brukt for å bestemme om dataene var normalfordelt. Sammenligninger av data som ikke var normalfordelt ble gjort med Kruskal Wallis-testen og Mann Whitney U-testen. Kategoriske data ble analysert med Pearson kjikvadrattest. Gruppene ble sammenlignet med hensyn til laboratorieparametre målt på dag 1, 2, 3 og 7. Ikke-normalfordelte data ble presentert som median (min-max), mens normalfordelte data ble presentert som gjennomsnitt ± standardavvik. Kategoriske data ble uttrykt som frekvens og prosentandel. Verdier av p < 0,05 ble ansett som betydelige.

Studiens endepunkt Det primære endepunktet for studien var å bestemme om APRV-modus var beskyttende mot ARDS sammenlignet med den konvensjonelle modusen hos pasienter med høy risiko for ARDS, bestemt ved LIPS-score. Det sekundære endepunktet var å bestemme om denne modusen ga noen forbedring i oksygenering, luftveistrykk, sedasjon og inotrope krav, mekanisk ventilasjonstid og lengden på intensivavdelingen/sykehusoppholdet.