ARDSのリスクが高い患者に対する先制APRVの効果

この研究は、ベッド数が 18 の一般的な集中治療室で、単一施設の前向きランダム化比較研究として計画されました。 一般患者集団の大半は、外傷患者と術後患者で構成されています。 現地の倫理委員会は、調査開始前に調査プロトコル (プロトコル番号: 2016/175) を検討し、承認しました。 この研究への登録は、2016 年 5 月から 2018 年 10 月の間に行われました。 書面によるインフォームド コンセントは、各患者の親戚から得られました。

研究デザインとサンプル:

この研究には、侵襲的人工呼吸器が必要であるが、当初 ARDS 9 と診断されておらず、LIPS (肺損傷予測スコア) が 7 10 を超え、ICU に 24 時間以上滞在している患者が含まれていました。 患者の人口統計学的特性、鎮静の必要性、強心薬/昇圧剤のレベル、フォローアップ中の ARDS 発症状況、人工呼吸器の時間、ICU 滞在期間、動脈血ガスの結果、平均気道内圧 (Pmean)、最大気道内圧 (Ppeak)、および 1 回換気量(Vt) モード固有の人工呼吸パラメータに加えて、記録されました。 除外基準は、妊娠、頭蓋内圧亢進症（外部心室ドレナージカテーテルによる測定により疑われるか確認された）、重度の慢性閉塞性肺疾患またはII型呼吸不全、気管支胸膜瘻の確認、圧外傷の記録、肺全摘の既往、および18歳未満または85歳以上の年齢でした。 . 連続した適格な患者は、不透明な封印された封筒を使用して APRV または P-SIMV+PS グループにランダムに割り当てられた 1:1 割り当てのブロック無作為化に登録されました。

人工呼吸器の設定:

すべての機械的換気の設定は、集中治療医、または夜勤の訓練を受けた居住者によって行われました。 無作為化の前に、すべての患者は VC-SIMV モードで治療されました。 日中に入院した患者は、主治医が患者を評価するまで（1～2時間）VC-SIMVモードで人工呼吸を行い、夕方から夜のシフトで入院した患者は、主治医が交代するまでVC-SIMVモードで人工呼吸を行った午前中（最大16時間）。 グループへの割り当ては、LIPS スコアの計算後に実行されました。 マイクロプロセッサ制御の人工呼吸器 (Galileo GOLD; ハミルトン メディカル AG、スイス、ボナドゥズ) と加温加湿器が、すべての患者で標準として使用されました。 両方のグループで、人工呼吸器の目標は、プラトー気道内圧 (Pplateu) < 30 cmH2O および PaO2 を 60 ～ 100 mmHg または SO2 > 88% に維持することとして決定されました。 両方のグループで、動脈血ガス測定が少なくとも 1 日 2 回行われました。 ベースライン時と 1、2、3、および 7 日目に P-SIMV+PS および APRV グループを比較することにより、酸素化および呼吸力学を評価しました。 . この間、抜管、退出、ICU からの退院または ARDS が発生した時点で、追跡調査を 1 回終了しました。

P-SIMV+PS グループ:

P-SIMV+PS を従来のモードとして使用した理由は、APRV のような圧力制御モードであるためです。 Ｖｔが６～８ｍｌ．ｋｇ－１．ＰＢＷ－１（予測体重）となるように圧力レベルを調整した。 5 ～ 10 cmH2O の最適な PEEP を、O2 要件に従って滴定することにより、すべての患者に適用しました。 呼吸数は 12 ～ 15 呼吸.分-1 に調整され、 吸気時間は、最初は約 1.5 秒に調整されました。 I:E 比は、吸気時間、呼吸数、またはその両方を変更することによって調整されました。 吸気トリガー感度は 2 L.min-1 として調整され、自動トリガーがない場合に最小レベルに到達することによって滴定されました。

APRV グループ:

標準的な初期設定は、Thigh / Tlow: 4/0.8 秒、Phigh: P プラトー値 (患者が麻痺している場合) または以前の従来法での P 平均を参照として取り、P プラトー < 30 cmH20 およびターゲット Vt 6-8 ml.kg-1 でした。 PBW-1。 プラウは常に 0 cmH2O に設定されていました。 T-low は、血液ガス測定における PCO2 値に応じて、呼気流曲線 (ガス流波形) を評価し、10-14.cycle-1 の放出期間が得られるように調整されました。 ローレンジを0.4～1.2に調整 秒。 必要に応じて、太ももを 1 ～ 2 秒ずつ 12 ～ 15 秒まで徐々に増やしました。 低酸素血症の場合、問題は一般に Phigh と FiO2 を増やすことで解決され、追加の戦略として、Thigh を増やしました。 高炭酸ガス血症の場合、自発呼吸を可能にするために鎮静を下げました。 リリース回数を増やして分時換気量を増やすために、太ももを短くし、太ももを大きくしました 12,13。

離乳プロセス:

離乳は、両方のグループで欧州呼吸器学会離乳タスクフォースの推奨事項に従って行われました 14. APRV グループでは、Phigh が 2 ～ 3 cmH2O 減少し、Thigh が 0.5 ～ 2.0 増加しました。 患者がそれを容認したので、離乳中の秒。 同時に、Tlow は一定に保たれました。 CPAP に移行する前に、Phigh を約 14 ～ 16 cm H2O 以下に保ち、Thigh を 10 ～ 12 秒のレベルまで上げました。 P-SIMV+PS 群では、呼吸数が 2 呼吸分減少しました。 PS レベルは 2 ～ 4 cmH2O 減少しました。 両方のグループで、CPAP が 5 ～ 10 cmH2O のときに T チューブを使用して 30 ～ 60 分間自発呼吸を試み、その後患者から抜管しました。 耐性のある患者については、翌日、同じ試験が繰り返されました。 合計 MV 時間は、挿管から最後に成功した抜管までに経過した時間として定義されました。 フォローアップ中に気管切開を必要とした患者が記録されました。

医療および支持療法：

鎮静を必要とする患者に好ましい投薬は、負荷量でミダゾラムを注入することでした：0.5～5 mgを1～5分ごとに（必要な場合）、その後1～8 mg.hour-1または0.01～0.1 mg.kg-1.hour- 1 持続注入;注入速度を臨床効果に合わせて滴定します。鎮痛のために、フェンタニルを 1 ～ 2 mcg.kg-1.hr-1 で注入 静脈内 鎮静の目標は、Richmond Agitation Sedation Scale スコア - 2 ～ 0.15 でした。 当クリニックの鎮静ポリシーに従って、Richmond Agitation Sedation Scale は看護スタッフによって 1 時間ごとに評価され、投薬量は目標自発呼吸レベルに従って呼吸療法士によって滴定されました。 患者が鎮静を受けたかどうかの評価と、鎮静を受けた日数を記録しました。 鎮静用量は評価されなかった。 神経筋遮断薬を投与された患者はいなかった。 水分管理、抗生物質戦略、ブドウ糖管理、および経腸栄養も、ICU プロトコルに従って 2 つのグループ間で標準化されました。

統計分析 P/F 比 8 [臨床的に定義された ALI/ARDS が CMV グループで発症した場合の ARDS 発症の主要アウトカムについて (平均 [SE] PaO2/FIO2 [P/F] 比、242.96 [S.E. 24.82])、これは APRV (P/F 比、478.00 [S.E.41.38]; P < .05 対 CMV)]、Gpower コンピューター プログラムを使用した検出力分析 11 は、両側アルファが .05 の平均間の t 検定を使用して、90% の検出力で大きな効果 (d: 0.888) を検出するには、合計 58 人のサンプルが必要であることを示しました。

すべてのデータは、IBM SPSS V23 (シカゴ、米国) を使用して分析されました。 Shapiro Wilk 検定を使用して、データが正規分布しているかどうかを判断しました。 正規分布していないデータの比較は、Kruskal Wallis 検定と Mann Whitney U 検定で行われました。 カテゴリ データは、ピアソンのカイ 2 乗検定で分析されました。 グループは、1、2、3、および 7 日目に測定された実験室パラメーターに関して比較されました。非正規分布データは中央値 (最小-最大) として提示され、正規分布データは平均 ± 標準偏差として提示されました。 カテゴリデータは、頻度とパーセンテージで表されました。 p < .05 の値 重要であると見なされました。

研究のエンドポイント 研究の主要なエンドポイントは、LIPS スコアによって決定される ARDS のリスクが高い患者において、従来のモードと比較して APRV モードが ARDS に対して保護的であったかどうかを判断することでした。 二次エンドポイントは、このモードが酸素化、気道内圧、鎮静および強心薬の必要性、人工呼吸時間、ICU/入院期間の改善をもたらすかどうかを判断することでした。