저등급 신경교종의 절제 범위를 증가시키기 위한 뇌자극과 행동치료를 이용한 연구

특정 목표 1: 초기 최대 안전하지만 소계 절제술(즉, 표준 치료) 후 표적 물리 치료와 적자 유발 피질 자극을 결합하여 일차 운동 기능의 재매핑을 유도합니다.

소개. 이 목표의 목적은 RNS 시스템(반응성 신경자극 장치)을 사용하여 ICS-TBT 프로토콜로 신경교종 관련 손 M1 리매핑을 유도하여 종양 전에 두 번째 수술 시 확장된 EoR(절제 범위)을 가능하게 하는 능력을 입증하는 것입니다. 크게 성장했습니다. 작업 가설은 제안된 프로토콜이 기능의 영구적인 손실 없이 두 번째 수술 중에 연장된 절제를 허용하기에 충분한 운동 기능을 동원할 것이라는 것입니다. 내 접근 방식은 M1 관련 신경아교종 환자 3명에게 RNS 시스템을 이식하는 것입니다. 현재 SoC(치료 기준)). 외래 환자 ICS-TBT(억제 피질 자극 표적 행동 치료) 프로토콜은 우리가 새로 제안한 기술로 이전에 입증된 원칙을 기반으로 시작됩니다. 이 목표의 이론적 근거는 이 해부학적 위치와 환자 집단에서 안전하게 가소성을 유도하는 이 기술의 능력에 대한 초기 증거를 제공하는 것입니다. 예상되는 결과는 손 M1 기능의 재매핑과 두 번째 수술 시 영구적인 신경학적 결손 없이 상응하는 확장 절제술의 시연이 될 것입니다.

예비 증거. 특정 중요한 피질 노드에 내재된 기능, 즉 움직임 및 언어 생성이 수년 동안 느린 종양 침범 후에 새로운 영역으로 다시 매핑될 수 있다는 것은 잘 확립되어 있습니다. 그러나 최근에는 이식된 경막하 그리드로 적자를 유발하는 피질 자극(130Hz)을 전달함으로써 이러한 가소성이 가속화되었습니다. 이 프로토콜은 5명의 환자에서 추가 절제를 가능하게 하는 리매핑을 생성했지만 평균 33일의 입원 환자 체류와 허용할 수 없는 감염 이환율이 필요하여 널리 적용 가능한 프로토콜이 아닙니다. FDA 승인을 받은 NeuroPace RNS 장치는 완전히 이식 가능하며 외래 환자에게 유사한 자극을 전달할 수 있습니다. 교제 중에 조사자는 이 장치의 이식에 대해 잘 훈련을 받았고, 단 한 건의 보고된 감염, 납 이동 또는 출혈 없이 기관에서 57건의 연속 사례에 대한 리뷰를 작성했습니다. 유사한 기술이 제안된 연구에 적용될 것이다.

연구 계획. 이것은 약 3년에 걸쳐 3명의 환자를 대상으로 수행되는 개념 증명 연구입니다.

참가자: WHO 등급 II 신경아교종(즉, 비증강 병변) 손 M1을 포함하는 것이 이 연구에 적합할 것입니다. WHO 등급 IV 신경아교종(교모세포종)은 수명이 짧기 때문에 고려되지 않으며4 WHO 등급 I 신경교종도 GTR(총 절제술)을 받을 가능성이 높기 때문에 포함되지 않습니다. 구조적 및 기능적 MRI에서 일차 운동 피질을 침범하거나 인접하는 종양이 있는 환자는 SoC가 표적이 되기 때문에 초기 절제 중에 GTR이 가능성이 없을 것으로 예상됩니다. 활성 임신 이외의 경우 결과에 영향을 미칠 것으로 예상되지 않고 작은 연구 N으로 인해 성별이나 성별이 포함되거나 배제되지 않습니다.

초기 수술: 피험자는 DES(직접 전기 시뮬레이션) 모터 매핑 및 SoC 및 병변의 해부학과 일치하는 지속적인 모터 모니터링을 통해 최대한 안전한 종양 절제를 위해 각성 개두술을 받게 됩니다. 절제가 완료되면 최종 DES 맵을 획득하고 수술 중 MRI를 촬영합니다. GTR이 달성되었거나, 수술 중 기능 지도를 넘어 광범위한 종양의 증거가 있거나, 최종 DES가 운동 경로에 대한 새로운 손상을 제안한 경우, 사례는 SoC와 일치하는 결론을 내리고 환자는 연구를 종료합니다. 그렇지 않고 hand-M1의 침범으로 인해 절제할 수 없지만 2개의 4전극 스트립으로 덮을 수 있을 만큼 작은 잔여 종양의 증거가 있는 경우, 이 스트립을 관심 기능 피질에 놓고 고정합니다. 듀라. 리드의 위치는 내비게이션 소프트웨어(Medtronic Stealth 또는 Brainlab)에 등록됩니다. 그런 다음 경막은 가능한 한 방수 상태로 닫히고 RNS 시스템은 닫힐 때 개두술에 통합됩니다. 폐쇄 전에 4개의 뼈 나사를 배치하고 향후 절차를 위해 검색할 내부 기점으로 수술 중 내비게이션 시스템에 등록합니다. 새로 제안된 적응증에도 불구하고 장치를 이식하는 데 사용되는 수술 기법은 결합 부분절제 간질 사례와 유사합니다. 따라서 기기 관련 위험 프로필은 유사할 것으로 예상됩니다.

ICS-TBT 프로토콜: 환자가 임상적으로 퇴원할 준비가 되면 병원을 떠나 정맥 주사선을 제거하기 전에 환자는 또 다른 완전한 신경학적 검사를 받고 동력계에서 악력 및 핀치 강도를 측정합니다. 수술 중 매핑과 유사한 매개 변수를 사용하여 이식된 전극을 통해 수술 외 피질 자극 지도(ECSM)를 수행합니다.

ECSM을 획득한 후 ICS가 시작됩니다. 초기 자극 매개변수는 이전에 게시된 130Hz 및 1ms 펄스 폭의 매개변수에 근접하도록 선택되며 임상 효과(즉, 수동 운동 척도 및/또는 동력계에서 강도의 측정 가능한 감소)에 맞게 조정됩니다. 각 전극 접촉(또는 쌍)에서의 자극 강도는 약화 유도에 대한 임계값이 발견될 때까지 3분마다 약 0.5V씩 증가합니다. 그립 및 집기 강도를 다시 측정하고 자극을 이 임계값으로 설정하여 환자가 매일 집중적인 TBT 연습을 통해 해당 중단된 기능을 회복할 수 있도록 합니다. 이 임계값을 사고 없이 설정하면 ICS가 계속 켜져 있고 환자는 1시간 관찰 후 퇴원할 수 있습니다. 외래 환자를 대상으로 추가 세션을 진행할 수 있습니다. 자극이 발작을 유발하면 자극이 일시 중지되고 환자는 임상적으로 필요한 치료를 받게 됩니다. 의학적 개입이 필요한 발작이 발생하면 자극이 일시 중지되고 다음 날 더 낮은 설정으로 최대 3회까지 다시 켤 수 있습니다. 발작 유도 없이는 자극을 견딜 수 없다고 판단되면 해당 환자에 대해 더 이상의 ICS 시도가 이루어지지 않습니다.

경미한 결핍이 유발되면 영향을 받은 부위의 재활에 초점을 맞춘 운동의 TBT 요법이 수립됩니다. 감독 세션은 세션당 1시간씩 주 5일 실시되며, 환자는 집에서 비지도 연습(자기 적용 훈련)을 계속하도록 권장됩니다. 이러한 세션은 이전 세션에서 1.0 V의 증가가 더 이상 측정 가능한 적자를 유발하지 않을 때까지 계속되며, 이 시점에서 환자는 다른 ECSM을 받고 두 번째 수술 후보로 간주될 수 있습니다. 이전 환자들은 입원 환자로서 평균 16일 동안 자극을 받았습니다. 적자가 계속될 경우 최대 2개월까지 연장될 가능성과 함께 유사한 일정이 여기에서 예상됩니다. 2개월 후에도 개선된 변화가 보이지 않으면 환자는 DES 맵을 다시 테스트하고 장치를 이식하기 위해 두 번째 수술을 받게 됩니다.

RNS 시스템은 감지 알고리즘에 대한 응답으로 자극을 전달하도록 설계되었으므로(지속적인 자극과 반대) 장치는 가장 긴 자극 지속 시간인 10초와 가능한 가장 낮은 트리거 임계값으로 설정됩니다. 이것은 기본적으로 자극 사이에 약 100-300ms의 중단 시간(즉, 97-99% 연속 자극). 이는 본질적으로 100% 연속 자극과 동일할 것으로 예상됩니다. 배터리 수명은 제안된 시험 기간 동안 충분할 것으로 예상되며 진행 증거가 있는 예상보다 자극 요구 사항이 더 긴 경우 배터리를 교체할 수 있는 옵션이 있습니다.

2차 수술: 이전 상처를 개방한 후 뼈 나사 기점을 신경 탐색 시스템에 다시 등록하고 리드 위치를 재확인합니다. 그러면 RNS 시스템이 제거됩니다. 종양 상태를 재평가하기 위해 이 시점에서 조영제 유무에 관계없이 수술 중 MRI를 촬영하고(RNS 시스템은 1.5T 이상의 자석과 머리 코일이 있는 자석에 대한 MRI를 배제한다는 점에 유의하십시오), 또 다른 수술 중 DES 지도를 얻을 것입니다. 담당 신경외과 의사 2명이 결과를 논의하고, 진행하는 것이 안전하다고 동의하면 지속적인 모터 모니터링과 함께 확장 절제술을 시행합니다. 기능적 제약과 종양 위치에 따라 확장 절제가 완료되면 안정적인 모니터링이 확인되고 최종 수술 중 MRI가 확보됩니다. 그런 다음 상처는 티타늄 메쉬 플레이트로 장치의 두개골 결함을 수리하면서 표준 방식으로 닫힙니다. 표준 개두술 후 임상 치료가 뒤따를 것입니다.

결과 측정, 분석 및 예상 결과: 수동 운동 척도와 동력계 그립 및 핀치 강도로 손의 강도를 평가합니다. 상지 기능은 NHPT(Nine-Hole Peg Test) 및 Duruoz Hand Index 조사로 평가됩니다. 공식적인 평가는 수술 전, 첫 번째 수술 후, 두 번째 수술 전, 두 번째 수술 후, 결과가 기준선 내로 돌아올 때까지(즉, 이전에 검증된 최소 임상적으로 중요한 차이[MCID]) 또는 3개월 이내. 절제 범위는 (수술 전 종양 부피 - 수술 후 종양 부피)/수술 전 종양 부피로 계산됩니다. 용량 결정은 임상 결과에 대한 지식 없이 주치의 방사선 전문의가 결정합니다. FLAIR(fluid-attenuated inversion recovery) 축 슬라이스를 기반으로 종양 부피를 측정하기 위해 수동 세분화가 수행됩니다. 예상되는 결과는 3명의 환자 모두에서 손의 힘과 기능에 대한 모든 평가가 첫 번째 수술에서 두 번째 수술로 방사선학적으로 측정 가능한 EoR의 증가와 함께 수술 후 3개월까지 각각의 척도에 대한 MCID 내로 돌아와 첫 번째 안전을 입증한다는 것입니다. 완전히 이식된 장치를 통해 전달된 ICS에 의해 가능해진 이전에는 절제할 수 없었던 M1 손으로 절제합니다.