Une étude utilisant la stimulation cérébrale et la thérapie comportementale pour augmenter l'étendue de la résection dans les gliomes de bas grade

Objectif spécifique 1 : induire une reprogrammation de la fonction motrice primaire en associant une stimulation corticale induisant un déficit à une physiothérapie ciblée après une résection initiale maximale sûre, mais sous-totale (c'est-à-dire la norme de soins).

Introduction. L'objectif de cet objectif est de démontrer la capacité d'induire un remappage M1 de la main impliquée dans le gliome avec un protocole ICS-TBT utilisant le système RNS (dispositif de neurostimulation réactif) pour permettre un EoR étendu (étendue de la résection) lors d'une deuxième intervention chirurgicale avant la tumeur a considérablement augmenté. L'hypothèse de travail est que le protocole proposé mobilisera suffisamment la fonction motrice pour permettre une résection étendue lors d'une deuxième intervention chirurgicale sans perte de fonction permanente associée. Mon approche consiste à implanter le système RNS chez 3 patients atteints de gliomes M1 impliqués après avoir subi une résection maximale sûre, mais sous-totale (c.-à-d. SoC actuel (norme de soins)). Un protocole ambulatoire ICS-TBT (thérapie comportementale ciblée par stimulation corticale inhibitrice) sera ensuite initié sur la base des principes précédemment démontrés avec nos techniques nouvellement proposées. La justification de cet objectif est de fournir des preuves initiales de la capacité de cette technique à induire en toute sécurité la plasticité dans cet emplacement anatomique et cette population de patients. Le résultat attendu sera une démonstration du remappage de la fonction de la main M1 et une résection étendue correspondante sans déficit neurologique permanent lors d'une deuxième intervention chirurgicale.

Preuve préliminaire. Il est bien établi que la fonction inhérente à certains nœuds corticaux critiques, c'est-à-dire le mouvement et la génération de la parole, peut se remapper vers de nouvelles zones après des années d'invasion tumorale lente. Récemment, cependant, une telle plasticité a été accélérée en délivrant une stimulation corticale déficitaire (130 Hz) avec des grilles sous-durales implantées. Bien que ce protocole ait généré un remappage qui a permis une résection supplémentaire chez 5 patients, il a également nécessité une hospitalisation moyenne de 33 jours et une morbidité infectieuse inacceptable, ce qui en fait un protocole peu applicable. Le dispositif NeuroPace RNS approuvé par la FDA est entièrement implantable et peut fournir une stimulation similaire en ambulatoire. En bourse, l'investigateur a été bien formé à l'implantation de ce dispositif et a rédigé une revue de 57 cas consécutifs dans son établissement sans une seule infection signalée, migration de plomb ou hémorragie. Une technique similaire sera appliquée à l'étude proposée.

Conception de la recherche. Il s'agit d'une étude de preuve de concept à réaliser sur 3 patients pendant environ 3 ans.

Participants : Patients présentant des signes radiographiques de lésions compatibles avec des gliomes de grade II de l'OMS (c.-à-d. lésions non rehaussées) impliquant la main M1 seront éligibles pour cette étude. Les gliomes de grade IV de l'OMS (glioblastomes) ne seront pas pris en compte en raison de leur espérance de vie plus courte4, et les gliomes de grade I de l'OMS ne seront pas non plus inclus car ils sont plus susceptibles de recevoir une GTR (résection totale brute). Patients présentant des tumeurs envahissant ou contiguës aux cortex moteurs primaires sur les IRM structurelles et fonctionnelles, de sorte que la GTR devrait être peu probable lors de la résection initiale, car le SoC sera ciblé. En dehors d'une grossesse active, ni le sexe ni le genre ne seront considérés comme inclusifs ou excluants car ils ne devraient pas affecter les résultats et en raison de la petite étude N.

Chirurgie initiale : les sujets subiront une craniotomie éveillée pour une résection maximale de la tumeur en toute sécurité avec une cartographie motrice DES (simulation électrique directe) et une surveillance motrice continue compatible avec le SoC et l'anatomie de leur lésion. Une fois la résection terminée, une carte DES finale sera obtenue et une IRM peropératoire sera prise. Si un GTR a été obtenu, s'il existe des preuves d'une tumeur étendue au-delà de la carte fonctionnelle peropératoire, ou si le DES final a suggéré une nouvelle lésion des voies motrices, le cas sera conclu, conformément au SoC, et le patient quittera l'étude. Sinon, s'il existe des signes de tumeur résiduelle qui ne peut pas être réséquée en raison de l'envahissement de la main-M1 mais qui est suffisamment petite pour être recouverte par deux bandelettes à quatre électrodes, ces bandelettes seront placées sur le cortex fonctionnel d'intérêt et fixées au dure. L'emplacement des sondes sera enregistré dans le logiciel de navigation (soit Medtronic Stealth ou Brainlab). La dure-mère sera ensuite fermée de la manière la plus étanche possible et le système RNS sera intégré à la craniotomie lors de la fermeture. Avant la fermeture, quatre vis à os seront placées et enregistrées dans le système de navigation peropératoire en tant que repères internes à récupérer pour les procédures futures. Malgré l'indication nouvellement proposée, la technique chirurgicale utilisée pour implanter le dispositif est similaire à celles utilisées dans les cas d'épilepsie à résection subtotale combinée. Par conséquent, le profil de risque lié au dispositif devrait être similaire.

Protocole ICS-TBT : Lorsque le patient est cliniquement prêt à sortir de l'hôpital, avant de quitter l'hôpital et de retirer toute ligne intraveineuse, le patient subira un autre examen neurologique complet et une mesure de la force de préhension et de pincement sur un dynamomètre. Une carte de stimulation corticale extra-opératoire (ECSM) sera réalisée à travers les électrodes implantées en utilisant des paramètres similaires à la cartographie peropératoire.

Après l'obtention de l'ECSM, l'ICS commencera. Les paramètres de stimulation initiaux seront choisis pour se rapprocher étroitement des paramètres précédemment publiés de 130 Hz et de largeur d'impulsion de 1 ms, et ils seront ajustés à l'effet clinique (c'est-à-dire une diminution mesurable de la force sur l'échelle motrice manuelle et/ou le dynamomètre). L'intensité de stimulation à chaque contact d'électrode (ou paire) sera augmentée par incréments d'environ 0,5 V toutes les 3 minutes jusqu'à ce que le seuil d'induction de faiblesse soit découvert. La force de préhension et de pincement sera remesurée et la stimulation sera réglée à ce seuil afin que le patient puisse récupérer la fonction perturbée correspondante grâce à une pratique quotidienne intensive du TBT. Si ce seuil est réglé sans incident, l'ICS reste activé et le patient peut sortir après 1 heure d'observation. D'autres séances peuvent être réalisées en ambulatoire. Si la stimulation provoque une crise, la stimulation sera interrompue et le patient sera traité selon les besoins cliniques. Si une crise survient nécessitant une intervention médicale, la stimulation sera interrompue et pourra être rétablie le jour suivant avec des réglages inférieurs jusqu'à trois fois de plus. S'il est déterminé que la stimulation ne peut être tolérée sans induction de crise, aucune autre tentative de CSI ne sera effectuée pour ce patient.

Une fois qu'un léger déficit est induit, un régime TBT de mouvements axé sur la réhabilitation de la zone touchée sera établi. Des séances supervisées seront menées 5 jours par semaine pendant 1 heure par séance, et les patients seront encouragés à poursuivre la pratique non supervisée (formation auto-appliquée) à domicile. Ces séances se poursuivront jusqu'à ce qu'une augmentation de 1,0 V par rapport à la séance précédente n'induise plus de déficit mesurable, moment auquel le patient subira un autre ECSM et pourra être considéré comme un candidat pour une seconde intervention chirurgicale. Les patients précédents ont reçu une stimulation pendant une moyenne de 16 jours en tant que patients hospitalisés ; un délai similaire est prévu ici, avec la possibilité de prolonger jusqu'à 2 mois si des déficits persistants sont constatés. Si aucun changement d'amélioration n'est observé à 2 mois, le patient se verra proposer une deuxième intervention chirurgicale à ce moment-là pour retester la carte DES et explanter l'appareil.

Comme le système RNS est conçu pour fournir une stimulation en réponse à un algorithme de détection (par opposition à une stimulation continue), l'appareil sera réglé sur sa durée de stimulation la plus longue de 10 secondes et le seuil de déclenchement le plus bas possible. Cela déclenchera essentiellement une thérapie de stimulation réactive en permanence avec un temps d'arrêt d'environ 100 à 300 ms entre les stimulations (c'est-à-dire 97-99 % de stimulation continue). Il est prévu que cela soit essentiellement équivalent à une stimulation continue à 100 %. La durée de vie de la batterie devrait être suffisante pour la période d'essai proposée, avec la possibilité de remplacer la batterie en cas d'exigences de stimulation plus longues que prévu avec des preuves de progrès.

Deuxième chirurgie : après l'ouverture de la plaie précédente, les repères de la vis à os seront réenregistrés dans le système de neuronavigation et les emplacements des dérivations seront reconfirmés. Le système RNS sera ensuite explanté. Une IRM peropératoire avec et sans contraste sera obtenue à ce stade pour réévaluer l'état de la tumeur (notez que le système RNS exclut les IRM sur des aimants de plus de 1,5 T et avec une bobine de tête), et une autre carte DES peropératoire sera obtenue. Deux neurochirurgiens présents discuteront des résultats et, s'il est convenu de procéder en toute sécurité, une résection étendue sera effectuée avec une surveillance motrice continue. Une fois la résection étendue terminée en fonction des contraintes fonctionnelles et de la localisation de la tumeur, une surveillance stable sera confirmée et une IRM peropératoire finale sera obtenue. La plaie sera ensuite fermée de la manière standard, en réparant le défaut crânien de l'appareil avec une plaque en maille de titane. Les soins cliniques post-craniotomie standard seront suivis.

Mesures des résultats, analyses et résultats attendus : la force de la main sera évaluée par l'échelle motrice manuelle et la force de préhension et de pincement du dynamomètre. La fonction des membres supérieurs sera évaluée avec le Nine-Hole Peg Test (NHPT) et l'enquête Duruoz Hand Index. Des évaluations formelles auront lieu avant l'opération, après la première intervention chirurgicale, avant la deuxième intervention chirurgicale, après la deuxième intervention chirurgicale, puis chaque semaine jusqu'à ce que les résultats reviennent à la ligne de base (c'est-à-dire dans la limite de la différence cliniquement importante minimale préalablement validée [MCID]) ou à 3 mois. L'étendue de la résection sera calculée comme suit : (volume tumoral préopératoire - volume tumoral postopératoire)/volume tumoral préopératoire. La détermination des volumes sera effectuée par un radiologue traitant sans connaissance des résultats cliniques. Une segmentation manuelle sera effectuée pour mesurer les volumes tumoraux sur la base de coupes axiales FLAIR (liquid-attenuated inversion recovery). Le résultat attendu est que toutes les évaluations de la force et de la fonction de la main chez les trois patients reviendront à l'intérieur du MCID pour leurs échelles respectives dans les 3 mois suivant l'opération avec une augmentation radiographiquement mesurable de l'EoR de la première à la deuxième intervention chirurgicale, démontrant ainsi la première opération sûre. résections dans la main M1 précédemment non résécable activées par ICS délivrées via un dispositif entièrement implanté.