베네수엘라에서 당뇨병을 예방하기 위한 혼성화된 3단계 개입 (HITS)

베네수엘라에서는 심혈관 질환(CVD)으로 인한 사망률이 모든 사망의 30.5%를 차지했으며, 2007년부터 2017년까지 8.3% 증가했습니다. 국내 심장대사 위험인자의 유병률도 증가하고 있다. 조사관은 베네수엘라에서 2006년부터 2010년까지 성인 1,320명을 평가하는 VEMSOLS와 2014년부터 20178년까지 3,420명의 성인을 대상으로 한 국가 대표 표본인 EVESCAM이라는 두 개의 횡단면 조사를 이끌었고, 심장 대사 위험 인자 유병률의 변화는 고혈압에서 30.0%~34.1%, 대사증후군 35.7%~42.2%, 당뇨병 8.0%~12.3%, 전당뇨병 14.4%~34.9%. 당뇨병 전증은 10년 동안 성인 240만 명에서 700만 명으로 242% 증가했으며, 향후 3년에서 5년 이내에 170만 명의 성인이 제2형 당뇨병(T2D)으로 발전할 수 있는 것으로 추정됩니다. 미국 당뇨병 협회는 당뇨병 예방 프로그램(DPP) 시행을 권장합니다. ) 당뇨병 전증이 있는 피험자. 이 프로그램은 신체 활동을 늘리고 건강한 식습관을 늘리는 체중 감소를 목표로 합니다. 통제된 환경에서 DPP는 장기적인 이점과 함께 T2D 발병률을 58%까지 감소시키는 것으로 지속적으로 입증되었습니다. 그러나 이러한 효과를 일차 의료 환경으로 전환하는 것은 주요 과제입니다. 라틴 아메리카에서는 IDF(International Diabetes Federation) 이니셔티브의 자금 지원을 받아 T2D 예방에 대한 두 가지 연구가 동시에 수행되었으며 모순된 결과가 나왔습니다. 베네수엘라에서 Florez et al. 2년 동안 표준 관리 대 라이프스타일 개입(LSI)을 받기 위해 당뇨병 전단계 및 과체중이 있는 성인 140명을 대상으로 다학제적 팀과 함께 US-DPP 버전을 사용하여 무작위 대조 시험(RCT)을 구현했습니다. LSI 그룹은 표준 치료 그룹의 2.3%에 비해 기본 체중의 10% 이상 감소했습니다(p< 0.001). 표준 치료 그룹에서 T2D의 조 누적 발생률의 6%에 비해 T2D가 발생하지 않았습니다(p<0.05)15 , 지질 프로파일 및 심혈관 건강 점수도 향상되었습니다. 반대로, 콜롬비아에서 Barengo 등은 2년 동안 LSI와 표준 치료에 무작위로 할당된 당뇨병 전단계 성인 772명을 대상으로 신체 활동 전문가와 영양사가 제공한 1차 의료 센터에서 핀란드 당뇨병 예방 연구(DPS)를 구현했습니다. 대사 성분, 정상 혈당으로의 복귀 및 T2D 발병률은 그룹 간에 유사했습니다. 1차 진료 환경에서 당뇨병 예방 프로그램에 대한 36개의 실용적인 임상 시험에 대한 메타 분석에서 T2D 발생률이 원래 연구(58%)의 절반 미만인 26% 감소한 것으로 나타났습니다. 이 연구에서 LSI는 표준 관리보다 1.57kg 더 높은 합동 평균 체중 감소만을 보여 커뮤니티 수준에서 참가자의 체중을 줄이는 데 큰 어려움이 있음을 보여줍니다.

이 팀은 베네수엘라에서 T2D에 대한 예방 의학 이니셔티브의 효과를 크게 개선하고 더 나아가 T2D 발병률, 유병률, 삶의 질 및 의료 비용에 긍정적인 영향을 미치기 위해 검증된 여러 구성 요소를 통합하는 다문화화 프로세스를 이끌고 있습니다.

T2D를 효과적으로 예방하기 위해 LSI 프로그램은 체중 감량을 유도해야 합니다. DPP에서 체중 감소는 T2D 발병률 감소의 주요 예측인자였으며 체중 감량은 발병률 16% 감소와 관련이 있었습니다. 저에너지 유동식 또는 고형식(825-853kcal/일)으로 전체 식단 대체(TDR)는 효과적인 체중 감량 전략입니다. PREVIEW 연구에서 당뇨병 전단계 및 비만이 있는 2224명의 참가자는 8주 동안 저에너지 다이어트를 받았고 평균 10.7 ± 0.4kg의 체중 감소를 나타냈고 83.5%는 8% 이상의 체중 감소 목표를 달성했으며 T2D의 예상 발생률을 나타냈습니다. 3년차에는 체중 감량 후 사용된 중재와 무관하게 4%에 불과했습니다. 그러나 베네수엘라의 1차 진료 수준에서 초기 급속한 체중 감소를 포함한 개입의 효과는 무시됩니다. T2D 예방 프로그램의 효율성을 개선하기 위해 다음 목표를 제안합니다.

1. 베네수엘라의 한 지역 보건 센터에서 두 개의 LSI 프로그램으로 달성한 체중 감소를 비교하려면: a) 전체 식이 요법(TDR)에 이어 의료 영양 요법(MNT) 및 DPP 프로토콜을 통한 빠른 체중 감소를 포함하는 하이브리드 LSI 대 b) DPP만.
2. 그룹 간 심혈관 대사 위험 인자의 변화를 비교합니다.
3. 구현 프로세스를 평가합니다.

가설은 다음과 같습니다. 개입 6개월 후 하이브리드 LSI(TDR+MNT+DPP)를 받은 피험자는 DPP만 받은 피험자보다 체중 감소가 두 배로 증가할 것입니다(이는 파일럿 연구를 기반으로 합니다 - 아래 참조). 이 결과가 달성되면 개발도상국의 1차 의료 시스템에 DPP가 제공되어야 하는 방식에 막대한 영향을 미쳐 체중 감량 효과가 증가하고 결과적으로 심혈관 건강이 개선될 것입니다.

접근법 설계: a) 혼성화된 LSI(TDR-MNT-DPP)를 받는 피험자와 b) DPP만 받는 두 그룹으로 실용적인 혼합 시험을 설계했습니다.

샘플링: 지역사회 구성원은 지역사회 건강 관리 센터에서 건강 검진에 초대됩니다. 고위험군은 라틴 아메리카 완료 당뇨병 위험 점수(LA-FINRISC)를 사용하여 식별됩니다. LA-FINDRISC는 연령, 체질량지수(BMI), 허리둘레, 신체활동, 과일 및 채소의 일일 섭취량, 고혈당 병력, 항고혈압제 치료력, 당뇨병 가족력 등을 측정하는 비침습적 도구다. 0~26점 범위의 점수를 할당합니다. 베네수엘라 성인에서 내당능 장애가 있는 피험자를 검출하기 위한 최고 점수는 9점(민감도 71.4% + 특이도 65.4%)이다. LA-FINDRISC ≥ 10점이고 포함 기준이 있는 사람은 실험실 테스트 및 의료 평가에 초대되고 실험실 기준이 있는 사람은 참여하도록 초대됩니다.

샘플 크기: 두 평균을 비교하는 공식이 사용되었습니다. 파일럿 연구의 예비 결과를 기반으로 목표는 DPP(평균 = 2.4kg, 표준 편차 = 1.9). 0.2의 베타 오류와 0.01의 알파 오류를 사용하여 각 그룹에 필요한 샘플 크기는 50이며, 후속 손실의 20%(파일럿 연구 기준)와 대표성을 보장하기 위해 추가로 30%를 가정합니다. 샘플 및 검정력의 경우 샘플 크기는 각 그룹의 참가자 78명, 총 샘플 크기는 참가자 156명으로 증가합니다.

무작위화: 자격을 갖춘 참가자는 하이브리드 LSI 또는 1:1 할당의 DPP에만 무작위로 할당됩니다.

구현:

당뇨병 예방 프로그램: 원본 DPP에서 수정된 DPP Group Lifestyle Balance(GLB) 핵심 커리큘럼 콘텐츠는 온라인에서 영어와 스페인어로 제공됩니다. 미국 히스패닉 인구를 위한 T2D 치료를 촉진하려는 의도, 스페인어 버전의 이점, DPP GLB 프로그램의 기반이 되는 강력하고 일반적인 권장 사항에도 불구하고 이러한 노력은 진정한 다문화화 과정이 아니었습니다. 다양한 민족문화 집단과 환경 간의 중요한 차이점은 다루지 않았습니다. 예를 들어, 베네수엘라에는 독특한 요리 관습이 있습니다. 음식을 준비하는 동안 측정 단위, 자연 형태의 전체 음식 유형, 쉽게 구할 수 없는 음식을 사용한 요리법입니다. 또한, 신체 활동에 대한 권장 사항은 종교적 관습, 사회적 규범, 건축 환경, 기후 및 지형, 사회 경제적 제약에 따라 특정 인구에 대해 실행 가능해야 합니다. 심지어 같은 나라에서도 지역적으로 다른 음식 패턴과 행동이 있습니다.

tDNA 프로세스는 DPP 콘텐츠의 다문화 적응을 수행하기 위해 다음 단계에서 구현되었습니다. 1) 식별 대상 인구: 베네수엘라의 성인 인구. 2) 주제 또는 연구/임상 질문의 확인: 베네수엘라의 성인 3명 중 1명은 당뇨병 전증을 앓고 있습니다. 베네수엘라에서 당뇨병 부담을 줄이기 위해서는 증거 기반 솔루션이 필요합니다. 3) 소스(DPP) 및 대상 인구(베네수엘라 문화)의 전문가 팀: 4명의 당뇨병 전문의, 1명의 주치의 및 2명의 지역 사회 구성원으로 구성된 베네수엘라 전문가 그룹은 T2D 예방 프로그램을 구현하기 위해 이 팀에서 교육 및 인증을 받았습니다. DPP GLB 프로그램의 적응형 콘텐츠. 4) 프레임워크를 이용한 문화적 노드의 식별 및 해결: DPP 콘텐츠는 생태적 유효성 모델(EVM)로 구성되었습니다. 대화식 프로세스를 사용하여 콘텐츠와 문화 또는 지역 의상 간의 각 불일치를 식별하고 EVM 프레임워크(예: 조리법은 국가의 현재 사회 경제적 순간에 맞게 조정되었습니다). 마지막으로, T2D 예방 커리큘럼 콘텐츠는 원래 버전과의 불일치를 피하면서 베네수엘라 성인에게 문화적으로 적용되었습니다. 건강한 옵션, 목표 설정 및 문제 해결은 문화적으로 적응된 프로그램의 일관된 속성이었습니다. 이 문화 간 적응에 대한 자세한 내용은 곧 발표될 예정입니다. 이 콘텐츠는 파일럿 연구에 사용되었습니다.

저에너지 유동식(LELD): LELD, 구조화된 식품 재도입, 체중 감량 유지 프로그램은 12개월 동안 체중을 감량하고 유지하기 위한 실행 가능하고 수용 가능한 전략임이 입증되었습니다. "집에서 만든" 우유 및 과일 주스 기반 식단(811kcal/일, 64g 단백질, 132g 탄수화물, 6g 지방)이 권장됩니다. 조리법과 준비 기술은 베네수엘라에서 현지에서 구할 수 있는 저렴한 식품을 사용하여 문화를 초월하여 인구에 맞게 조정되었습니다. 비만이 있는 베네수엘라 성인에서 이 LELD 전략의 수용 가능성, 적합성 및 실행 가능성을 평가하는 파일럿 연구가 진행 중입니다.